抗感染藥物與臨床合理使用課件

1、1抗感染藥物與臨床合理使用卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室2抗微生物藥物抗微生物藥物(antimicrobial agents)(antimicrobial agents) 抗生素（antibiotics）由微生物生物合成 ，能產(chǎn)生抑制或殺滅其他微生物的化學(xué)物質(zhì)。如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。 半合成抗生素（Semisynthetic antibiotics）以抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，如氨芐西林、頭孢唑啉、二甲胺四環(huán)素、利福平、阿米卡星等。 抗菌藥（antibacterial drug）完全由人工合成 磺胺類，喹諾酮類3抗生素與抗菌藥概念區(qū)別抗生素與抗菌藥概念區(qū)別 抗生素（antibioti

2、cs）完全由微生物生物合成半合成抗生素源于自然的產(chǎn)物 抗菌藥（antibacterial drug） 完全由人工合成的抗細(xì)菌藥物源于人工的產(chǎn)物4抗感染藥物分類抗感染藥物分類 按生物活性分類 抗革蘭陽性細(xì)菌 抗革蘭陰性細(xì)菌 廣譜抗菌藥物 抗真菌藥物 抗結(jié)核分支桿菌 抗厭氧菌 抗病毒藥 抗寄生蟲藥等5抗菌藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 糖肽類 四環(huán)素類 林可霉素類 利福霉素類 磺胺、硝基咪唑類、呋喃類 其它6抗菌藥物抗菌機(jī)制抗菌藥物抗菌機(jī)制 作用于細(xì)菌胞壁：-內(nèi)酰胺類，萬古霉素 作用于細(xì)菌胞膜：多肽類 作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)：氨基糖苷類、四環(huán)素類

3、、大環(huán)內(nèi)酯類 作用于細(xì)菌核酸：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類 作用于細(xì)菌葉酸代謝：磺胺類7抗菌作用機(jī)制抗菌作用機(jī)制8-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類(Penicillins) 頭孢菌素類（Cephalosporins)一代四代 單環(huán)菌素類 碳青霉烯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑9青霉素類抗生素共同特點(diǎn)青霉素類抗生素共同特點(diǎn) 繁殖期殺菌劑 對人類毒副作用小 易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試 易被-內(nèi)酰胺酶水解、滅活NSCCH3CH3ON OCOOH 10青霉素類抗生素青霉素類抗生素 主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物：如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 。 特點(diǎn)窄譜：革蘭陽性菌：

4、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對厭氧破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥 臨床應(yīng)用：上述細(xì)菌引起的感染11青霉素類抗生素青霉素類抗生素 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林(methicillin)、苯唑西林(oxacillin)，氯唑西林(cloxacillin)、雙氯西林(dicloxacillin)、氟氯西林等。 特點(diǎn)耐酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。組織滲透性好，能透過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，難透過血腦屏障。12青霉素類抗生素青霉素類抗生素

5、氨基青霉素（氨芐西林ampicillin、阿莫西林amoxicillin） 特點(diǎn)廣譜青霉素不耐酶 抗菌譜廣，對陽性菌的活性與青霉素類似，對腸桿菌屬、李斯特菌作用優(yōu)于青霉素 臨床應(yīng)用：輕中度感染：慢支急性發(fā)作、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等13青霉素類抗生素青霉素類抗生素 抗假單胞菌青霉素類羧基青霉素（羧芐西林carbenicillin、替卡西林ticarcillin）酰脲類青霉素（哌拉西林piperacillin，阿洛西林azlocillin，美洛西林mezlocillin） 特點(diǎn)抗菌譜廣，不耐酶、對銅綠假單胞菌有效?？咕钚员容^：哌拉西林替卡西林、美洛西林羧芐西林哌拉西林與

6、氨基糖苷類合用可起協(xié)同作用 臨床應(yīng)用：治療包括銅綠假單胞菌等各種非產(chǎn)酶菌引起的感染。14頭孢菌素類頭孢菌素類NSCONHR2R1OCOOH7-氨基頭孢烯酸氨基頭孢烯酸（7-ACA）15一代頭孢菌素一代頭孢菌素代表品種: 頭孢噻吩cephalothin，頭孢噻啶cephaloridine，頭孢唑啉cephazolin，頭孢拉定cephradine，頭孢替唑cephazole口服：頭孢氨芐cephalexin, 頭孢羥氨芐cefadroxil，頭孢拉定特點(diǎn)青霉素酶穩(wěn)定廣譜，對革蘭陽性菌的作用非常強(qiáng)。對社區(qū)獲得的革蘭陰性菌有活性：奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷白菌等。對G 桿菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定對腸

7、球菌、MRSA 、銅綠假單胞菌無效，厭氧菌不敏感。有腎損害不能透過血腦屏障臨床應(yīng)用：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度感染。16二代頭孢菌素二代頭孢菌素代表品種：頭孢呋辛cefuroxime, 頭孢孟多cefamandole,頭孢美唑cefmetazole，頭孢西丁cefoxitin, 頭孢替坦cefotetan口服：頭孢呋辛酯cefuroxime axetil, 頭孢克洛cefaclor, 氯碳頭孢loracarbef，頭孢丙烯cefprozil等特點(diǎn)對部分G 桿菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、腎毒性小。對G菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素?？龟幮詶U

8、菌，吲哚陽性變形桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等。對厭氧菌有效對銅綠假單胞菌、腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中臨床應(yīng)用：輕度、中度感染， 包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。17三代頭孢菌素三代頭孢菌素代表品種：頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢唑肟，頭孢磺啶，頭孢匹胺，頭孢地嗪，頭孢甲肟口服：頭孢克肟cefixime，頭孢布坦ceftibuten，頭孢泊肟酯cefpodoxime proxetil，頭孢妥侖酯cefditoren，頭孢他美酯cefetament pivoxil特點(diǎn)對多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定強(qiáng)大的抗陰性桿菌（銅綠假單胞菌、

9、沙雷菌屬、不動桿菌屬）對銅綠假單胞菌抗厭氧菌作用（消化鏈球菌、部分脆弱擬桿菌）對G菌作用腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中臨床應(yīng)用：治療重度感染，特別是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。18四代頭孢菌素四代頭孢菌素 主要品種：頭孢吡肟cefepime，頭孢匹羅cefpirome ，頭孢唑蘭cefozopran，頭孢瑟利cefoselis 特點(diǎn)抗菌譜更廣：對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌對銅綠假單胞菌與頭孢他啶似頭孢匹羅、頭孢唑蘭對糞鏈球菌較強(qiáng)，頭孢瑟利對MRSA較強(qiáng)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性，對由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、

10、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AmpC 酶穩(wěn)定。對超廣譜酶（ESBLs）不穩(wěn)定 臨床應(yīng)用：用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AmpC 酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。19頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較頭孢菌素分類抗菌活性對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性陽性菌陰性菌金葡菌陰性菌第一代+第二代+第三代+第四代+20- -內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn) 多數(shù)為濃度非依賴性抗生素。 對革蘭陽性菌有一定PAE，對革蘭陰性菌沒有PAE。 TMIC對治療效果有較好預(yù)見作用。 當(dāng)藥物濃度低于MIC時，細(xì)菌很快恢復(fù)生長。 半衰期普遍較短，需多次給藥。 持續(xù)靜脈滴注療效可能優(yōu)于間歇多次給藥。同時藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)更

11、優(yōu)。 不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。21合理使用頭孢菌素類藥物注意合理使用頭孢菌素類藥物注意 正確定位，合理使用 防止過敏反應(yīng)：與青霉素類有交叉過敏現(xiàn)象（10%） 可能引起二重感染：如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)考慮偽膜性腸炎可能 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起耐藥 抗菌活性與血藥濃度超過病原菌的MIC的時間有關(guān)22單環(huán)菌素類單環(huán)菌素類(Monobactams)(Monobactams) 代表品種氨曲南(Aztreonam)卡蘆莫南(Carumonm) 特點(diǎn)對革蘭陰性需氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，但可被ESBLs水解。對厭氧菌作用弱， 對革蘭陽性菌無作用對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)。

12、23單環(huán)菌素類單環(huán)菌素類(Monobactams)(Monobactams) 臨床應(yīng)用產(chǎn)酶耐藥革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌的各種感染懷疑合并厭氧菌或陽性菌感染者須與其他類藥物聯(lián)用24碳青霉烯類（碳青霉烯類（CarbapenemsCarbapenems） 代表品種：亞胺培南(Imipenem)、美羅培南(Meropenem)、帕尼培南(Panipenem)、比阿培南(Biapenem) 特點(diǎn)超廣譜（G、G、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌）?？咕饔煤軓?qiáng)。對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解滅活，故需與西司他汀(cil

13、astatin) 合用。美羅培南對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用。半衰期較短。較易引起二重感染25碳青霉烯類臨床應(yīng)用碳青霉烯類臨床應(yīng)用 腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染。 復(fù)數(shù)菌所致嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染。 需氧和厭氧菌混合感染。 病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染 中性粒細(xì)胞減少免疫缺陷者重癥感染。 包括腹腔感染、婦產(chǎn)科深部感染、敗血癥、膿毒癥、醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、術(shù)后感染等。泰能避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，美羅培南用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 不宜作為一線用藥，更不應(yīng)作為預(yù)防用藥26-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑 細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶是

14、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要機(jī)制 臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic acid，棒酸） 舒巴坦（Sulbactam） 他唑巴坦（Tazobactam） 作用使某些對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）重新敏感；擴(kuò)大了原來的抗菌譜（如脆弱擬桿菌等厭氧菌及金黃色葡萄球菌等）。27-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑阿莫西林/克拉維酸（安美汀，Augmentin）氨芐西林/舒巴坦（優(yōu)力新，Urysin）替卡西林/克拉維酸（特美汀，Timentin ） 主要用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌、嗜血流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱擬桿菌及腸球菌感染，假單

15、胞菌無效。口服用于一般感染。28-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑與其制劑 哌拉西林/他唑巴坦（特治星，Tazocin ）較前面增強(qiáng)了對革蘭陰性桿菌和厭氧菌的活性，銅綠假單胞菌有效 頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深，Sulperazone ）對葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿桿菌等有效。29氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素(aminoglycosides)(aminoglycosides)抗結(jié)核桿菌鏈霉素Streptomycin 卡那霉素kanamycin抗革蘭氏陰性桿菌慶大霉素gentamycin，妥布霉素tobromycin小諾霉素Mvicronomicin，西

16、索米星Sisomicin阿米卡星amikacin，異帕卡星Isepamicin奈替米星netimicin，依替米星itimicin抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星Fortimicin。具有特定用途：淋球菌大觀霉素 Spectinomycin局部用新霉素 Neomycin腸道用巴龍霉素 Paromomycin30氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)氨基糖苷類抗生素特點(diǎn) 高度極性化合物，水溶性好，不宜溶于脂肪，胃腸道很少吸收，組織濃度低于血藥濃度，體內(nèi)不代謝，90%以原型從尿中排出 對需氧革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大殺菌作用 對葡萄球菌具一定抗菌活性，包括部分MRSA， 但對鏈球菌、腸球菌作用差31氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)

17、氨基糖苷類抗生素特點(diǎn) 為劑量依賴性藥物為劑量依賴性藥物殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān) 作用機(jī)制作用機(jī)制阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。為靜止期殺菌劑。阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。為靜止期殺菌劑。 耳、腎毒性，腎功能不全時需調(diào)整劑量耳、腎毒性，腎功能不全時需調(diào)整劑量 具有具有1313小時的抗生素后效應(yīng)（小時的抗生素后效應(yīng)（PAEPAE） 可作為革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染的選用藥物可作為革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染的選用藥物，常需與青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)合使用，常需與青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)合使用， 可獲協(xié)同作用可獲協(xié)同作用32氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)氨基糖苷類抗生素特點(diǎn) 耳毒性包括前庭功能損害和聽神經(jīng)

18、損害卡那霉素鏈霉素西索米星慶大霉素妥布霉素奈替米星， 依替米星 腎毒性慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、奈替米星，310% 臨床應(yīng)用需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）感染、MSSA感染，包括敗血癥、腦膜炎、尿路感染、腹腔感染、創(chuàng)傷傷口感染、肺部感染、皮膚軟組織感染、婦產(chǎn)科感染等，與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療中重度感染。33氨基甙類藥效學(xué)氨基甙類藥效學(xué) 氨基甙類具明確PAE 屬濃度依賴性抗生素 腎小管上皮細(xì)胞與內(nèi)耳對氨基甙類的攝取在較低藥物濃度時便可達(dá)到飽和, 因此,較高血藥濃度不一定導(dǎo)致副反應(yīng)增加 體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),反復(fù)多次給藥可使革蘭陰性需氧菌對藥物攝取減少,即產(chǎn)生所謂適應(yīng)性耐藥 氨基甙類適于每日一次給藥

19、濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟(jì)與依從35氨基糖苷類初期應(yīng)用原則氨基糖苷類初期應(yīng)用原則 避免過高的血藥峰濃度（毒副反應(yīng)） 維持一定的血藥谷濃度（療效） 峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應(yīng)用難于掌握CmaxefficacyCminToxicity36大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素macrolidesmacrolides 十四元環(huán)紅霉素erythromycin，克拉霉素Clarithromycin ，地紅霉素Dirithromycin ，羅紅霉素roxithromycin氟紅霉素Flurithrom

20、ycin 十五元環(huán)阿奇霉素azithromycin 十六元環(huán)柱晶白霉素Leucomycin，螺旋霉素spiramycin，麥迪霉素medicamycin，羅他霉素Rokitamycin，交沙霉素Josamycin，乙酰螺旋霉素Acetyl-spiramycin ，美歐卡霉素miocamycin37新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 特點(diǎn)抗菌譜擴(kuò)大，覆蓋 G+ /G-球菌, 嗜血桿菌，厭氧菌，部分 G-桿菌，非細(xì)菌微生物對G+菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團(tuán)菌，幽門羅旋桿菌，鳥結(jié)核桿菌具有抗菌作用.對酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌

21、有良好活性。38新大環(huán)內(nèi)酯類特性新大環(huán)內(nèi)酯類特性 對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高: 羅紅霉素，克拉霉素 藥代動力學(xué)特征明顯改善：半衰期延長，阿奇霉素, 地紅霉素,羅紅霉素 組織濃度血濃度，阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度 10倍。 對細(xì)胞滲透性很強(qiáng)，各種吞噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高于血濃度對細(xì)胞內(nèi)病原菌療效顯著。 PAE長，約 4小時。 其他效應(yīng)：anti-biofilms 不良反應(yīng)少。39大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用 可作為青霉素過敏的替代產(chǎn)品，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染、白喉和白喉帶菌者 用于肺炎支原體、肺炎衣原體和其他非典型病原體所致鸚鵡熱、回歸熱、軍團(tuán)病、百日咳等 新大環(huán)內(nèi)酯

22、類尚可獲得性呼吸道感染（嗜血流感桿菌）、沙眼衣原體、脲原體所致泌尿生殖系感染、單純性淋病 克拉霉素與阿莫西林、奧美拉唑用于治療幽門螺桿菌感染40喹諾酮類分類喹諾酮類分類第一代第一代:nalidixic acid第二代第二代:pipemidic acid第三代第三代: ofloxacin(第一組第一組) norfloxacin ciprofloxacin第三代第三代: grepafloxacin (第二組第二組) levofloxacin sparfloxacin第四代第四代: moxifloxacin gatifloxacin Sitafloxacin gemifloxacin厭厭氧氧菌菌陽陽

23、性性菌菌非非典典型型菌菌銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌腸腸桿桿菌菌泌 尿 道 感 染全 身 感 染41喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥(Quinolongs)(Quinolongs) 一代：萘啶酸，一代：萘啶酸，nalidixic acidnalidixic acid窄譜，僅對大腸桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌窄譜，僅對大腸桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬的部分菌株具有抗菌作用。組織濃度低，中樞毒性大屬的部分菌株具有抗菌作用。組織濃度低，中樞毒性大，易代謝，半衰期短，易代謝，半衰期短 二代二代 ： 吡哌酸，吡哌酸，pipemidic acid pipemidic acid 7070年代，比較穩(wěn)定

24、，毒性年代，比較穩(wěn)定，毒性，尿中濃度高，對沙門菌屬，尿中濃度高，對沙門菌屬、志賀菌屬部分菌株較萘定酸增強(qiáng)。、志賀菌屬部分菌株較萘定酸增強(qiáng)。 三代：三代：7070年代后期，在年代后期，在6 6位上加了一個氟原子后位上加了一個氟原子后-氟喹諾酮類氟喹諾酮類 諾氟沙星諾氟沙星norfloxacin norfloxacin 、培氟沙星、培氟沙星peflofloxacinpeflofloxacin、環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星ciprofloxacin ciprofloxacin 、依諾沙星、依諾沙星enofloxacinenofloxacin、氧氟沙星氧氟沙星ofloxacin ofloxacin 、左氧沙星、左

25、氧沙星levofloxacinlevofloxacin、洛美沙星洛美沙星 lomefloxacin lomefloxacin 、司帕沙星、司帕沙星 SparfloxacinSparfloxacin42三代喹諾酮類抗菌藥特點(diǎn)三代喹諾酮類抗菌藥特點(diǎn) 明顯提高抗G作用，如腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有抗菌活性 擴(kuò)大抗菌譜，對革蘭陽性菌如金葡菌、鏈球菌等有活性 對軍團(tuán)菌，分枝桿菌，支原體、衣原體有活性 口服吸收良好，血藥濃度相對較高，半衰期長，37小時。組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)43喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥 第四代： 90年代加替沙星 gatifloxacin、莫西沙星moxifloxac

26、in吉米沙星gemifloxacin 特點(diǎn)擴(kuò)大抗菌譜，對革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌抗菌活性對軍團(tuán)菌，分枝桿菌，衣原體，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌活性。對厭氧菌活性增強(qiáng)，如脆弱擬桿菌藥代動力學(xué)進(jìn)一步改善，半衰期莫西沙星12小時、加替沙星、吉米沙星68小時。組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)。不良反應(yīng)44喹諾酮類不良反應(yīng)喹諾酮類不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GAGB受體拮抗劑 光敏反應(yīng)：fleroxacin, sparfloxacin, lemofloxacin (C8鹵素元素有關(guān)) 關(guān)節(jié)損害與跟腱炎 心臟毒性: QT 間期延長 (grepafloxacin) 肝毒性: ALT/AST升高(travo

27、floxacin) 溶血反應(yīng): temafloxacin綜合征 45喹諾酮類發(fā)展趨勢喹諾酮類發(fā)展趨勢 增加抗陽性菌活性 增加抗厭氧菌活性 擴(kuò)大抗菌譜 改善藥代動力學(xué)特征 減少副反應(yīng) 抗腫瘤喹諾酮46糖肽類抗生素（糖肽類抗生素（GlycopeptidesGlycopeptides） 主要品種萬古霉素 Vancomycin去甲萬古霉素 Norvancomycin替考拉寧 Teicoplanin47糖肽類抗生素特點(diǎn)糖肽類抗生素特點(diǎn) 對各種革蘭陽性菌包括球菌和桿菌均具有強(qiáng)大的抗菌作用，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、鏈球菌和腸球菌對糖肽類非常敏感 大多數(shù)革蘭陰性菌耐藥

28、 去甲萬古霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，抗菌作用略強(qiáng)于萬古霉素48糖肽類抗生素糖肽類抗生素 屬快速殺菌劑，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的蛋白合成 口服不吸收，分布廣泛，迅速分布到各組織和體液中，腦膜炎時，可部分透過血腦屏障，腦脊液中濃度為血濃度的720%。 主要以原型經(jīng)腎臟排泄 半衰期長，萬古霉素6小時，替考拉寧77 小時，可每日一次單獨(dú)靜脈給藥49糖肽類抗生素糖肽類抗生素 萬古霉素有耳腎毒性，一般不與氨基糖苷類合用 替考拉寧耐受性較萬古霉素更好 替考拉寧結(jié)構(gòu)與萬古霉素有關(guān)，它對革蘭陽性菌如葡萄球菌抗菌作用與萬古霉素相似。對腸球菌略強(qiáng)，鏈球菌弱些 替考拉寧對難辨梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化鏈球菌、JK棒狀

29、桿菌痤瘡丙酸桿菌敏感50糖肽類抗生素臨床應(yīng)用糖肽類抗生素臨床應(yīng)用 用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌感染多種嚴(yán)重感染 口服給藥可用于治療難辨梭菌引起的偽膜性腸炎 替考拉寧可用于JK棒狀桿菌、消化鏈球菌等感染51抗真菌類抗生素抗真菌類抗生素 抗深部真菌感染常用品種兩性霉素B amphotericin B咪唑類 酮康唑ketoconazole三唑類： 氟康唑 Fluconazole 伊曲康唑 Itraconazole 伏立康唑Voriconazole 其他科賽斯(Concidas，卡泊芬凈)氟胞嘧啶 5-Fc 種類不多，真正高效、安全

30、的抗真菌藥更少52抗真菌類抗生素抗真菌類抗生素 兩性霉素B迄今仍是抗真菌作用最強(qiáng)的藥物。對深部真菌如念珠菌、新生隱球菌、暗色真菌、曲霉菌、毛霉菌等均有較好療效缺點(diǎn)：毒性大，發(fā)冷、發(fā)熱、發(fā)抖；腎損害、低鉀血癥和低鎂血癥；血栓性靜脈炎等近年來兩性霉素B脂質(zhì)體明顯降低了毒性 氟胞嘧啶抗菌譜窄，念珠菌、隱球菌、著色芽生菌有效易耐藥，常需與兩性霉素B等合用毒性低53抗真菌類抗生素抗真菌類抗生素 氟康唑?qū)δ钪榫㈦[球菌、球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、著色芽生菌等有效?？巳崮钪榫?、光滑念珠菌耐藥血濃度高，組織分布廣，血漿蛋白結(jié)合率低，11%。 易透過血腦屏障，半衰期30 小時耐受性良好，不良反應(yīng)較少，胃

31、腸道反應(yīng)為主 臨床應(yīng)用隱球菌性腦膜炎可選各種淺部和深部真菌感染，如念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、組織胞漿菌病、著色芽生菌病等有效預(yù)防腫瘤、艾滋病的繼發(fā)性真菌感染54抗真菌類抗生素抗真菌類抗生素 伊曲康唑抗菌譜比氟康唑更廣，對白色念珠菌、新型隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、曲霉菌、著色芽生菌等有效?？巳崮钪榫?、光滑念珠菌耐藥口服吸收好，不易透過血腦屏障，主要在肝臟代謝，半衰期30 小時耐受性良好，不良反應(yīng)較少 臨床應(yīng)用各種淺部和深部真菌感染，如念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、組織胞漿菌病、著色芽生菌病等有效用于艾滋病人的隱球菌性深部真菌感染的治療預(yù)防中性粒細(xì)胞減少病人

32、合并真菌感染55目前抗感染藥物應(yīng)用狀況目前抗感染藥物應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍應(yīng)用類型存在問題應(yīng)用人類用50%醫(yī)院 20%2050%不需要社區(qū) 80%農(nóng)業(yè)用50%治療用20%4080%不適合預(yù)防或促生長80%56抗生素濫用后果抗生素濫用后果 耐藥性與耐藥基因的傳播 不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會增加 真菌感染機(jī)會增加，治療難度加大 病人醫(yī)療花費(fèi)增加 經(jīng)濟(jì)損失-大量產(chǎn)品退回57抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀 抗菌藥物應(yīng)用指針太松 過度應(yīng)用重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用 對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng) 受不良社會風(fēng)氣影響58抗生素對耐藥菌的選擇抗生素對耐藥菌的選擇個別細(xì)菌耐藥xx耐藥

33、菌為主耐藥菌為主抗生素暴露抗生素暴露 xxxxxxxxxx59大腸埃希菌耐藥監(jiān)測結(jié)果大腸埃希菌耐藥監(jiān)測結(jié)果60細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇細(xì)菌耐藥與抗菌藥物選擇 細(xì)菌耐藥腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌葡萄球菌 抗菌藥物不敏感大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類青霉素類61細(xì)菌耐藥的生化基礎(chǔ)細(xì)菌耐藥的生化基礎(chǔ) 抗生素被代謝為無活性物質(zhì) -內(nèi)酰胺酶、乙?；傅?抗生素靶位改變MRSA 細(xì)菌對抗生素通透性改變 主動外排 細(xì)菌代謝途徑改變62特殊耐藥細(xì)菌特殊耐藥細(xì)菌 產(chǎn)ESBL腸道桿菌 MRSA VRE PRSP 多重耐藥菌（Mar）63超廣譜超廣譜- -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)(ESBL) 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（Ext

34、entedSpectrum Beta-Lactamases） ESBL定義主要由腸道桿菌產(chǎn)生，對廣譜-內(nèi)酰胺抗生素具水解作用的-內(nèi)酰胺酶，如第三代頭孢菌素、單酰胺菌素；但對頭霉素?zé)o水解作用，可被克拉維酸 抑制 1983年德國首先發(fā)現(xiàn) 常見菌：肺炎克雷伯菌64ESBLESBL流行病學(xué)國際流行病學(xué)國際Adapted from MYSTIC reportAdapted from MYSTIC report65ESBLESBL流行病學(xué)國內(nèi)流行病學(xué)國內(nèi)66產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌感染治療選擇藥物菌感染治療選擇藥物碳青霉烯類 亞胺培南 美洛培南 帕尼培南加酶抑制劑藥物 哌拉西林/他唑巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸氨基糖苷類 阿米卡星 妥布霉素 奈替米星喹諾酮類 莫西沙星 左氧沙星等？四代頭孢、頭霉素類：產(chǎn)AmpC酶感染67耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)68院內(nèi)血源感染菌構(gòu)成比院內(nèi)血源感染菌構(gòu)成比 青霉素青霉素 甲氧西林甲氧西林 1960年代年代 耐青霉素耐青霉素 1980年代年代 甲氧西林耐藥甲氧西林耐