老年腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

1、老年腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理         05-12-16 16:14:00     作者：佚名    編輯：studa9ngns摘要:報(bào)告19951998年20例腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓警惕瘤體破裂，做好健康宣教及心理護(hù)理；術(shù)后護(hù)理必須加強(qiáng)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療術(shù)后高血壓，注意術(shù)后出血、心功能、下肢血運(yùn)的觀察。強(qiáng)調(diào)胃腸減壓、飲食與營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，并對(duì)術(shù)后正確體位，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的

2、護(hù)理做了介紹。本組無(wú)術(shù)中或術(shù)后死亡，均痊愈出院。 腹主動(dòng)脈瘤(Abdominal aortic Aneurysm,簡(jiǎn)稱AAA)是指因各種原因造成的腹主動(dòng)脈管壁局部薄弱，張力減退后伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴(kuò)張或膨出。近來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，壽命延長(zhǎng)，加之檢查設(shè)備的完善其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。該病多見于60歲以上老年男性，動(dòng)脈粥樣硬化是其主要發(fā)病原因，占90%以上。1我科自19951998年收治AAA患者20例，無(wú)一例死亡，全部治愈出院?，F(xiàn)將該病臨床護(hù)理體會(huì)介紹如下。 1臨床資料 本組中男19例，女1例，年齡6078歲，平均年齡65.5歲。既往病史中高血壓13例(65.5%)。高血脂、心臟病4例，肺部疾

3、患和糖尿病各2例，50%病人有吸煙史。20例均在全麻下行經(jīng)腹途徑腹主動(dòng)脈瘤切除，腹主動(dòng)脈-雙髂動(dòng)脈或雙股動(dòng)脈“Y”型人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。 2術(shù)前護(hù)理 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細(xì)的術(shù)前護(hù)理是十分重要的。 2.1觀察生命體征 密切注意生命體征，監(jiān)測(cè)血壓，每日不少于兩次。本組中13例有多年高血壓病史，術(shù)前血壓盡可能控制在1618kPa,血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成的不良后果。 2.2警惕瘤體破裂 由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性的，隨著瘤

4、體的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對(duì)臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查。 2.3術(shù)前指導(dǎo) 做好健康宣教及心理護(hù)理，鍛煉胸式呼吸，講解吸煙與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，勸病人戒煙(術(shù)前至少戒煙兩周以上)，忌酒，以減少呼吸道分泌物。本組術(shù)前10例有長(zhǎng)期吸煙史，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)2次插管。飲食上食用高蛋白營(yíng)養(yǎng)食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果雜糧，少食動(dòng)物脂肪及膽固醇含量較多的食物。做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮、緊張情緒，給病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。 2.4下肢循環(huán)

5、的觀察 術(shù)前觀察下肢缺血征象，測(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況。 3術(shù)后護(hù)理 由于AAA多見于老年人，很多病人合并心、腦、腎、肺、糖尿病等多種疾病。加之該手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性下肢缺血、術(shù)后出血、術(shù)后感染、深靜脈血栓、肺栓塞、腎功能衰竭等。4因此術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 3.1循環(huán)系統(tǒng) AAA病人高血壓病人較多。本組術(shù)前高血壓者占65.5%。術(shù)中由于血液動(dòng)力學(xué)的改變，常有血壓不穩(wěn)定情況出現(xiàn)。為了防止吻合口出血，腦血管意外的發(fā)生，保持血壓的平穩(wěn)尤為重要。3尤其在術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管過程中，常有血壓急劇升高表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓危

6、象。我科通常采用靜滴硝酸甘油或硝普鈉，濃度為1020g/L。使用輸液泵或可調(diào)速輸液器及有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)方法，確保安全可靠。由于有時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示血壓值與袖帶聽診器所測(cè)結(jié)果有不同程度的差距，一般12h進(jìn)行對(duì)比測(cè)量。本組術(shù)后有13例應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉，其中有10例術(shù)前有高血壓史，故對(duì)術(shù)前有高血壓病史 者，術(shù)后更應(yīng)注意血壓控制。在護(hù)理過程中，特別值得提出的是：當(dāng)病人一般情況尚好，血壓平穩(wěn)，無(wú)明顯誘因而血壓忽然升高，經(jīng)過加快降壓藥速度仍無(wú)明顯改善時(shí)，我們檢查藥液的濃度，靜脈通路是否通暢，藥液是否按規(guī)定的濃度進(jìn)入人體。檢查無(wú)誤后再在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)節(jié)用藥的濃度及滴速。當(dāng)病人血壓過低時(shí)應(yīng)盡快找到原因如出血、容量

7、不足等，及時(shí)升壓治療。 盡管術(shù)中嚴(yán)密止血，但因部分病人術(shù)后血壓的波動(dòng)，或需采用抗凝、祛聚治療，特別是合并凝血功能異常者，易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命。因此術(shù)后密切注意意識(shí)、心率、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓的變化。觀察是否有貧血貌，有無(wú)皮下瘀斑、腹部切口內(nèi)血腫情況等，3以估計(jì)是否有出血的可能。對(duì)于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。 高齡病人中有相當(dāng)部分心功能較差，心排出量偏低。術(shù)后易出現(xiàn)急性充血性心力衰竭。本組有4例合并冠心病，其中有2例合并陳舊性心梗。護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸入液總量及輸液速度，定期觀察心率、中心靜脈壓和心電圖變化。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，咳泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)遵

8、醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。并隨時(shí)配合床旁攝胸片，了解肺瘀血情況。 腹主動(dòng)脈瘤常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動(dòng)脈壁鈣化嚴(yán)重者，術(shù)中阻斷動(dòng)脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞。近端阻斷時(shí)間長(zhǎng)，肢體易出現(xiàn)血栓形成。上述情況均可導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此術(shù)后及時(shí)了解下肢血供情況，包括：皮色、皮溫、靜脈充盈情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行Doppler檢查。診斷明確者予以抗凝、祛聚、擴(kuò)血管治療。若上述方法效果不佳尚需手術(shù)取栓。本組無(wú)1例發(fā)生動(dòng)脈栓塞，有3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮溫低，動(dòng)脈搏動(dòng)弱，考慮動(dòng)脈血管痙攣，遵醫(yī)囑給予罌粟堿等治療，25h后癥狀緩解。 3.2呼吸道護(hù)理 造成術(shù)后肺部感染的因素很多，由于全麻氣管

9、插管后，呼吸道分泌物增多；長(zhǎng)期臥床，分泌物墜積，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽無(wú)力等，極易引起肺內(nèi)感染及肺不張。本組有2例在拔除氣管插管后第2天出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血?dú)釶O2在5.26.7kPa，PCO2在9.212kPa。急行氣管插管，從氣管內(nèi)吸出大量粘稠痰液，后經(jīng)精心的呼吸道護(hù)理，拔除氣管插管脫離危險(xiǎn)。這兩例病人術(shù)前均有長(zhǎng)期吸煙病史。故護(hù)理中特別注意：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。定時(shí)測(cè)量血?dú)猓粤私庋醴謮杭岸趸挤謮旱那闆r，及時(shí)調(diào)整吸氧的濃度、流量和吸氧方法。對(duì)全麻術(shù)后帶有氣管插管的病人至少每小時(shí)吸痰1次。拔管后注意定時(shí)行霧化吸入。血氧分壓低時(shí)，采用鼻導(dǎo)管加面罩吸氧，以提

10、高血氧濃度。對(duì)于痰多，咳痰無(wú)力的病人用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，將痰吸出。對(duì)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者，特別注意對(duì)呼吸的影響。 3.3胃腸道護(hù)理 因術(shù)中創(chuàng)傷較大，腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，術(shù)后必須行胃腸減壓。對(duì)于同時(shí)作腸系膜下動(dòng)脈切斷結(jié)扎的病人，我們著重注意有無(wú)腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸缺血病變的征象。2 密切觀察胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量。間斷胃腸減壓。每日用溫水沖洗胃管，檢查胃管是否通暢。當(dāng)病人腹脹，而胃管又無(wú)胃液引出時(shí)，檢查胃管位置，是否打折或脫出，及時(shí)處理。本組有例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹脹，胃管阻塞。經(jīng)重新插胃管后，引出200300ml胃液腹

11、脹減輕。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有異味，給予口腔護(hù)理。在病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚的條件下，可以飲用少量清水(準(zhǔn)確記錄飲水量)，病人多感舒適，有利于刺激腸功能恢復(fù)。飲水量以濕潤(rùn)口腔為限，一般為1020ml/次。對(duì)于胃腸道功能恢復(fù)較慢的患者可自胃管內(nèi)注入蓖麻油、中藥、湯劑或灌腸治療，以利胃腸道功能恢復(fù)。 3.4腎功能保護(hù) AAA有可能波及腎動(dòng)脈。急性腎衰是最常見并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生。雖然本組病變均未累及腎動(dòng)脈，但由于應(yīng)激反應(yīng)，抗利尿素分泌增加可出現(xiàn)暫時(shí)性少尿。此外若術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓，可引起腎臟缺血、腎小管壞死及腎動(dòng) 脈血栓形成，造成嚴(yán)重的少尿和無(wú)尿。術(shù)后主要應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量。注意出入量是否均衡，由于循環(huán)容量不足引起的少尿、無(wú)尿現(xiàn)象，可在充分補(bǔ)充容量的同時(shí)，予以利尿治療。因此準(zhǔn)確記錄并比較出入量，出現(xiàn)出入量失衡時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生是此方面護(hù)理的主要內(nèi)容。失血量多者可因輸入大量庫(kù)血而發(fā)生某種程度的溶血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，避免管型生成。 3.5正確體位 術(shù)后主張病人臥床，待生命體征趨于平穩(wěn)之后，采用半臥位，有利于腹腔內(nèi)