高血壓的診療規(guī)范及創(chuàng)新

1、 高血壓科患者診斷規(guī)范（上）中國醫(yī)師協(xié)會理事中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專家委員會總干事首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院高血壓科主任余振球 寫在課前的話 我們對高血壓的認識經歷了100余年的時間，對高血壓的認識也是一逐漸完善的過程，現(xiàn)在我們知道，高血壓、糖尿病、吸煙肥胖等是心血管疾病的危險因素，下面我們主要通過介紹高血壓的概述及危險因素、高血壓危險程度分級及關于診療的一些變化。高血壓是一種常見病和多發(fā)病，同時也是心血管疾病的危險因素，在高血壓的治療中，應考慮哪些因素，多年來對高血壓的治療方面有什么變化？一、高血壓概述1.高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖是心血管病的主要危險因素，合理充分的降低血壓是防治心血管

2、疾病的根本。2.對高血壓科病人進行危險度分層并決定治療應根據血壓水平、心血管病危險因素 和心血管疾病。 3.我們對高血壓的認識逐步深入4.高血壓學概念的提出 （一）心血管疾病的危險因素（歐洲指南）：1.用于危險性分層的因素 收縮壓和舒張壓水平（1-3級），男性55歲，女性65歲，吸煙，總膽固醇>220mg/dl（TC>250mg/dl或LDH>150mg/dl或HDL<40-48mg/dl，糖尿?。ㄔ绨l(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲,女<65歲)），腹部肥胖，C-反應蛋白 1mg/dl。2.預后的影響因素 SBP和DBP水平，PP水平（老年），年齡，吸

3、煙，血脂異常（總膽固醇水平5.0mmol/L(190mg/dl)或LDL-C 3.0mmol/L，(115mg/dl) 或HDL,男性1.0mmol/L(40mg/dl)，或TG 1.7mmol/L(150mg/dl)），空腹血糖5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖腰圍 102cm(男性）， 88cm(女性），早發(fā)CVD家族史（發(fā)病年齡：男性55歲;女性65歲) 代謝綜合癥：滿足下列3個或者是3個以上 BP130/85mmHg ，HDL-C降低，血TG1.7mmol/l(150mg/dl)，空腹血糖升高5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖

4、腰圍 102cm(男性）， 88cm(女性）。 （二）多重危險因素與心血管危險 危險因素越多，心血管的危險性就越高，危險因素之間存在著疊加效應二、高血壓的定義和分類 高血壓的定義和分類（1999年WHO） 收縮壓（mmgh） 舒張壓（mmgh） 理想血壓 <120<80正常血壓 <130 <85 正常高限血壓 130-139 85-89 1 級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2 級高血壓(中度)160-179 100-109 3 級高血壓(重度)180 110 單純性收縮期高血壓140 <90 亞組：臨界收

5、縮期高血壓 140-149 <90 2003年歐洲高血壓協(xié)會- 歐洲心臟協(xié)會高血壓治療指南血壓分級 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg） 理想血壓 <120<80正常血壓 120-12980-84正常高值 130-139 85-891級高血壓（輕度） 140-15990-99 2級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） 180 110單純收縮性高血壓 140 <90三、高血壓的水平定義和分類 血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓（SBP） 舒張壓（DBP） 理想血壓 120和 80正常血壓 120-129和/或 80-84正常高值 130-13

6、9和/或 85-891級高血壓 140-159和/或 90-992級高血壓 160-179和/或 100-1093級高血壓 180和/或 110單純收縮性高血壓（ISH）140和 90ISH(DBP90mmgh)應根據SBP的數(shù)值進行分級（1，2，3）高血壓的分層在臨床工作中有何指導意義？從上圖我們可以看出，舒張壓過高或過低都是心血管疾病的危險因素，收縮壓大于110mmgh時，心血管的危險性即開始上升。 我們知道，在高血壓患者當中，有效的控制血壓能夠降低心腦血管疾病發(fā)生的危險，那么在血壓正常的有心腦血管病史的病人中，是否需要對其血壓進行有效地治療？ 不僅僅對重度高血壓治療能預防心血管病，特別是

7、腦卒中的發(fā)生的發(fā)展。同時對輕度高血壓甚至是血壓正常的部分病人的降壓治療也能預防心腦血管病的發(fā)生發(fā)展。下面以隨機實驗證明了正常血壓高值時的治療在臨床中的作用。下面是關于培哚普利防治中風再發(fā)的研究ACEI降低血壓預防中風再發(fā)的第一個隨機試驗。1.患者有腦卒中病史 2.血壓在正常范圍內1.冠脈造影證實是冠心病患者 2.血壓在正常范圍內 1.分別是未加雷米普利組和加雷米普利組以上3圖病人共同特點：1.血壓正常；2.有心腦血管病史；3.治療上都是采用原治療方案加降壓藥物治療。 說明了控制血壓在預防心腦血管疾病方面的積極意義。即便是在血壓正常的情況下控制性加壓仍顯示出對病人的益處。四、高血壓的危險程度分層

8、 基于臨床的是一系列實驗結果，高血壓的危險因素及其分級和治療策略也在發(fā)生著變化 高血壓 危險程度分層（1999WHO/ISH） 血壓 無其他危險因素和病史 1級 2級 3級 I 無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 極高危 III 3個危險因素或靶器官損害或者糖尿病 高危 高危 極高危 IV 心血管疾病 極高危 極高危 極高危 低危人群是指10年內發(fā)生心臟病的概率小于15%，中危在15-20%之間，高危20-30%之間，很高危在30%以上。 高血壓2級，具有2個危險因素，那么該患者的危險程度分層為：A. 低危 B. 中危 C. 高危 D. 極高危 正確答案：B危

9、險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 (10年內CVD事件) 降壓治療絕對效益 (每治療1000病人年預防CVD事件數(shù)) 10/5 mmHg20/10 mmHg低危 <15%<5<9 中危 1520%57811高危 2030%7101117很高危 >30%>10>17 2003年歐洲高血壓協(xié)會歐洲心臟協(xié)會高血壓治療指南危險度分層無其他危險因素和病史正常 高值 1級 2級 3級 無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2 個危險因素低危 低危 中危 中危 極高危 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病中危 高危 高危 高危 極高危 心血管

10、疾病高危極高危極高危極高危極高危 總的心血管危險分層血壓 其他危險因素，OD,或疾病正常血壓SBP(120-129)或 DBP(80-84)正常高值血壓SBP(130-139)或 DBP(85-89) 1級HTSBP(140-159)或 DBP(90-99) 2級HTSBP(160-179)或 DBP(100-109) 3級HTSBP180或DBP110 無其他危險因平均危險平均危險危險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2個危險因素危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增危險高度增加3個危險因素MS,OD,或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾

11、病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加 高危/極高危患者 - SBP180mmgh和/或DBP110mmgh Ø SBP160mmgh而DBP低于70mmgh Ø 糖尿病 Ø 代謝綜合征 Ø 三個心血管危險因素 Ø 下列亞臨床器官損害至少存在一種： ECG(尤其是負荷ECG)或超聲心動圖提示（尤其是向心性）LVH 超聲顯示頸動脈壁增厚或有斑塊 動脈硬度增加 血清肌酐中度升高 GFR估計值或肌酐清除率降低 微量白蛋白尿或蛋白尿 明確的心血管或心臟疾病 -高血壓是常見病和多發(fā)病，高血壓是心腦血管疾病的危險因素，合理

12、的控制血壓是降低心腦血管疾病發(fā)生率的重要方法，同時血脂異常、肥胖、糖尿病等也是心腦血管病的危險因素，在治療高血壓時應根據血壓、心血管危險因素、心血管疾病等，對患者血壓進行適當?shù)母深A，相信高血壓患者會有更好的預后和較好的生活質量。 高血壓科患者診斷規(guī)范（下） 中國醫(yī)師協(xié)會理事中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專家委員會總干事首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院高血壓科主任余振球寫在課前的話 根據高血壓的發(fā)病機制，可將高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓又稱為癥狀性高血壓，是指由于某些疾病或者原因引起的血壓升高，此種高血壓存在著明確的病因，其去除誘因和手術治療大都能阻止病情的發(fā)展，避免對靶器官早成更加嚴重的危害

13、，因此及時的找出繼發(fā)性高血壓對治療有很大幫助，本章節(jié)主要介紹繼發(fā) 性高血壓的篩選和靶器官損害和心血管疾病的確定。一、繼發(fā)性高血壓的篩選和靶器官損害和心血管疾病的確定下面是關于繼發(fā)性高血壓的一些案例： 1. 患者男，64歲，發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，于2000年11月門診，先后同時服用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑、受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg。 l 輔助檢查：動態(tài)血壓138/97mmHg 超聲心動圖如下圖示 00年11月 01年6月 門診 術前 左房內經（mm）3242室間隔厚度（mm）10.712室間隔運動幅度 （mm）710左室舒末內徑（mm）46 52.3 左室收末內

14、徑（mm）26.6 31.2 左室后壁厚度（mm）10.7 10 左室后壁運動幅度（mm）10.0 12 EF（%） 74 70 FS（%） 43 40 主動脈瓣關閉不全 輕 輕 主動脈竇 40 40 升主動脈 39.8 39 術前動態(tài)血壓圖 腎上腺CT （左邊圖）左側腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1cm，CT值-5Hu （右邊圖）左側腎上腺交叉部見一低密度灶，圓形，增強后周圍輕度強化，CT值6Hu 解析：該患者存在腎上腺腫瘤，屬繼發(fā)性高血壓，切除腎上腺組織后，血壓下降 手術后大體標本： 上圖可見橘黃色的腎上腺瘤組織 手術后超聲所示： 01年10月 術后3月 左房內經（mm） 38室間隔厚

15、度（mm） 9.9室間隔運動幅度 （mm） 7左室舒末內徑（mm） 51 左室收末內徑（mm） 34 左室后壁厚度（mm） 9.9左室后壁運動幅度（mm）10.6 EF（%） 62 FS（%） 33 主動脈瓣關閉不全 極輕 主動脈竇 3.9 升主動脈 42 術前動態(tài)血壓圖2.患者女，14歲，因腹瀉一天查體時 發(fā)現(xiàn)血壓高，平時無不適。術前平均血壓150/98mmHg 腎脈造影示左腎動脈狹窄手術前動態(tài)血壓圖 解析：該患者存在繼發(fā)性高血壓，在手術后情況如下： 術后1月未用藥平均血壓134/78mmHg 術后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg 術后一月和一年動態(tài)血壓圖術后一月動態(tài)血壓圖術后一年動

16、態(tài)血壓圖 3. 患者男，39歲，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關閉不全，12年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近1年來體力下降。 體格檢查： 坐位血壓：左上肢：185/84mmHg 臥位四肢血壓 左上肢：194/87mmHg 右上肢183/79mmHg 左下肢：114/70mmHg 右下肢107/75mmHg 胸骨左緣第2肋間聞及3級收縮期雜音 輔助檢查 血管造影 上圖可見：距左鎖骨下動脈開口遠端約1.8cm處的降主動脈可見一局發(fā)性縮窄并輕度褶曲， 長度約10cm，最窄處直徑7cm，呈膜性狹窄.狹窄以遠輕度擴張，直徑約32cm.主動脈顯影同時可 見肋間動脈顯影. 手術前動態(tài)血壓示：服復

17、方降壓片1片，Bid，平均血壓158/83mmHg，心率68次/分。解析：該患者存在雙上肢血壓明顯高于雙下肢血壓，胸骨左緣可聞及收縮期雜音，血管造影 顯示降主動脈狹窄，行手術治療，該患者手術后動態(tài)血壓示：（上圖）術后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓121/71mmHg，心率67次/分繼發(fā)性高血壓是一種常見病，其早期的診斷對患者的治療和生活質量改善具有重要的意義，那么，繼發(fā)性高血壓常見于哪些疾??？ 繼發(fā)性高血壓 病種 病例數(shù) %腎動脈狹窄 306.2原發(fā)性醛固酮增多癥30 6.2 動脈硬化閉塞癥 8 1.7 甲狀腺功能亢進 5 1.0 橋本甲狀腺炎 3 0.6 多發(fā)性大動脈炎 4 0.8 腎實質

18、性高血壓 3 0.6 特發(fā)性醛固酮增多癥 4 0.8 嗜鉻細胞瘤 3 0.6 垂體瘤 2 0.4 Cushing綜合癥 2 0.4 妊娠高血壓綜合征 1 0.2 下列哪項不是引起繼發(fā)性高血壓的較常見原因？A. 腎動脈狹窄 B. 原發(fā)性醛固酮增多癥 C. 妊娠高血壓綜合癥D. 動脈硬化閉塞癥正確答案：C 心血管危險因素 靶器官損害及相關疾病心腦胃例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)冠心病 6914.3腦卒中 6212.9氮質血癥 265.4左室肥厚6414.3頸動脈狹窄 306.2腎衰期 132.7心律失常 357.3VBI5110.6尿毒癥 51.0主動脈夾層20.4TIA102.1 動脈瘤 20.

19、4 合計（%） 35.731.89.1二、高血壓科疾病的范圍 （一）高血壓原因疾病診斷 原發(fā)性高血壓、腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、大動脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病 （二）代謝綜合癥(心血管病危險因素) 血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥 （三）心血管疾病早期和康復階段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底 動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化 （四）高血壓診斷的具體內容 n 確定高血壓(強調多測血壓) n 查找分析高血壓原因 n 發(fā)

20、現(xiàn)心血管危險因素簇 n 評價心腦腎結構和功能情況 診斷過程旨在明確血壓水平，鑒別高血壓的繼發(fā)原因，通過查找其他危險因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評估總體心血管危險 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)在哪些方面？三、高血壓的臨床表現(xiàn)：（一）高血壓本身的癥狀 Ø 絕大多數(shù)患者以身體的某一組癥狀為主，如頭昏、頭痛、失眠、多夢、胸悶、心悸、惡心、腰酸腿軟、工作效率不高等 Ø 少數(shù)患者上述癥狀幾乎全有 Ø極少數(shù)患者盡管血壓很高但卻無任何不適，直到出現(xiàn)靶器官損害或發(fā)生急性腦血管病、心力衰竭、冠心病等相關疾病后，就診時才發(fā)現(xiàn)有高血壓 （二）繼發(fā)性高血壓各原發(fā)疾病的癥狀 繼發(fā)性高血壓

21、包括很多原發(fā)疾病，這些疾病本身特有的癥狀，如原發(fā)性醛固酮增多癥患者有頭痛、夜尿增多及低血鉀的癥狀，急性腎小球腎炎有發(fā)熱、浮腫、尿少等。 （三）靶器官損害和心血管疾病的癥狀 心臟疾?。簞诹π院粑щy、夜間陣發(fā)性、呼吸困難等。 腦血管疾病：頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、四肢活動障礙等。 腎功能受損：夜尿增多、臉面浮腫等。 （四）心血管危險因素簇的癥狀 （五）其它疾病的癥狀 四、癥狀分析 （一）主要依據 （1）癥狀發(fā)生的早晚 （2）癥狀本身的特點 （3）癥候群 （4）對治療的反應 （5）分析心臟病危險因素 （二）應該注意的兩個重要問題 （1）是什么原因或疾病引起的高血壓，特別強調對原發(fā)性高血壓患者一定要判

22、斷是高鹽、肥胖、酗酒、吸煙等因素，并給病人指出勸導，是血壓得到理想控制； （2） 高血壓科患者心、腦、腎結構和功能怎樣，及時發(fā)現(xiàn)靶器官損害和心血管疾病并及時治療和控制其發(fā)展； 五、高血壓的診斷和治療 （一）綜合診斷程序 （1）一邊診斷、一邊治療即首診就開始用藥的方法 （2）在未診斷清楚之前選用對高血壓篩查影響小的藥物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑，診斷明確后，根據病情加用受體阻滯劑等藥物 （3） 高血壓危象患者應該立即接受治療，以保證病人的安全。 （4） 強調個體化治療，即診斷明確，安全無誤。其次，高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。 （二） 高血壓患者診斷治療流程圖 常見的繼發(fā)

23、性性高血壓：1. 原發(fā)性醛固酮增多癥：激發(fā)RAAS、24小時尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制試驗、腎上腺CT 2. 甲亢或甲減：甲功五項、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲 3. 動脈炎：單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，血壓降低或測不出，或兩側肢體收縮壓差大于10mmHg，或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動脈缺血癥狀；上腹部高調收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗主動脈抗體陽性；免疫學檢查、UCG、胸部X線檢查、甚至胸部CTA 4. 腎臟疾病： （1）腎實質性疾病 血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白、腎功、GFR、腎臟B超、腎顯像、甚至腎臟活檢 （2） 腎血管疾病 青年發(fā)病常小于3

24、0歲，老年發(fā)病常大于50歲,沒有家族史；上腹部正中、臍兩側收縮期雜音；長期穩(wěn)定高血壓驟然加??；高血壓突然發(fā)作、病程較短或發(fā)展迅速；單側腎臟縮小；使用ACEI或ARB腎功惡化；卡托普利-腎素激發(fā)試驗；核素檢查；超聲；腎動脈CTA;腎靜脈取血檢查5. 常見的心血管疾病 (1) 冠心病 冠脈CTA/冠脈造影、核醫(yī)學 (2) 心律失常 24小時動態(tài)心電圖、電生理 (3) 心衰 同位素超聲 (4) 腦卒中 頭顱CT、MRI、MRA、頸動脈B超 (5) 腎臟疾病 微量蛋白尿；腎小管、腎小球功能評價；腎臟病理學表現(xiàn) (6) 大血管病變 主動脈內膜剝離癥（X線平片；超聲、CT、MRI） 主動脈瘤（X線平片、二

25、維超聲心動圖、CT、MRI、主動脈造影） 六、如何早期發(fā)現(xiàn)心血管病 (一) 根據前期臨床癥狀診斷 (二) 嚴格分析心血管危險因素 (三) 在頑固性高血壓、波動大的高血壓人群中發(fā)現(xiàn)心血管病患者 繼發(fā)性高血壓是有確定疾病或病因引起的血壓升高，盡管所占高血壓比例不高，但是絕對人數(shù)仍相當多，危害人類健康，高血壓會引起一系列的并發(fā)癥，因此對繼發(fā)性高血壓的早期識別和診斷具有重要意義，通過繼發(fā)性高血壓的篩選和對心血管病的早期發(fā)現(xiàn)，相信高血壓患者一定會有更加美好的明天。 高血壓科患者治療規(guī)范（上） -控制血壓是防止心臟病的根本首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院高血壓科主任 余振球 寫在課前的話 高血壓的治療是綜合性的治

26、療，不僅包括一般的藥物治療和非藥物治療，還有手術治療等方法其中，控制血壓是防止心臟病的根本，健康生活是控制血壓的保障降壓藥物是控制血壓的核心，聯(lián)合用藥使血壓控制理想，心血管危險因素需要我們對其進行綜合的控制。本節(jié)我們重點介紹高血壓病的的血壓控制在防止心臟病的作用和高血壓的非藥物治療。長期的高血壓會發(fā)生心臟肥厚或者擴張，稱高血壓性心臟病，如何防止高血壓心臟病的發(fā)生，對高血壓患者，根本措施是什么？ 一、控制血壓是防止心臟病的根本病例1 高血壓患者的靶器官保護患者男，64歲，因患高血壓3級，腎功不全，氮質血癥期，左腎動脈狹窄，左腎無功能，于2001年9月在高血壓科治療。4年來給予福辛普利、鈣拮抗劑、

27、美托洛爾、呋噻米、特拉唑嗪及抗凝調脂藥物治療，病人血壓控制在125-130/70-80mmHg，24小時血壓平穩(wěn)。幾年來患者的動態(tài)血壓血壓年份 動態(tài)血壓結果（24小時） 2001124/73mmHg心率63次/分 2002120/64mmHg心率60次/分 2003122/72mmHg心率63次/分 2005125/76mmHg心率63次/分 2006126/76mmHg心率57次/分 2008128/74mmHg心率62次/分 七年來患者腎功能的變化年份 尿素氮 肌酐 尿酸 血鉀 2002.131.21.86.25.02003.629.51.66.85.02004.525.31.46.84.

28、32005.822.51.56.94.22006.1120.461.446.764.12007.423.11.455.884.42008.821.81.327.04.3解析：患者的血壓控制較為平穩(wěn)，尿素氮和肌酐都有下降的趨勢，血鉀也有所下降，合理的血壓控制，降壓降脂藥物的應用能夠改善患者的腎功能，提高患者的生活質量.。合理的血壓控制是減少并發(fā)癥的一項重要措施。（一）、高血壓患者的理想治療Ø 血壓控制在血壓控制在 138/83 mmHg 以下Ø 保持 24 小時平穩(wěn)降壓Ø 用最小的降壓藥物達到最好的效果Ø 心腦血管病危險因素得到理想控制Ø 最終使

29、心腦腎得到理想保護高血壓治療的效果：高血壓的治療，不管是重度、中度還是輕度的治療，都能夠降低心血管疾病的發(fā)生。（二）高血壓控制的理想目標： 患者 血壓值（sbp/dbpmmgH） 高血壓患者 <138/83 mmHg 高危極高危患者 <130/80 mmHg 腎功受損：蛋白尿<1g/24h <130/80 mmHg 腎功受損：蛋白尿>1g/24h <125/75 mmHg 復習：高血壓患者中高危和極高?；颊甙ǎ汉喲灾?，就是二個三、一個二、四個一。也即： 兩個三是指三級高血壓或有三個危險因素的患者。一個二：二級高血壓且舒張壓<70mmHg的患者。四個一

30、：糖尿病、代謝綜合征，還有靶器官損害，心血管疾病。 Value研究小組研究的比較了血管緊張素受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑的降壓效果，顯示鈣拮抗劑降壓與血管緊張素受體阻滯劑相比，具有較大的益處，減少心血管病的發(fā)生。高危高血壓患者及早積極控制血壓至關重要。提示控制BP達到推薦的目標應在相對短的時間內實現(xiàn)（數(shù)周或而非數(shù)月），至少對于高危高血壓患者應如此。2007歐洲高血壓指南起始血壓治療血壓（mmHg） 其它危險因素器官損害（OD）疾病 正常血壓SBP120-129或DBP80-84正常高值血壓SBP130-139或DBP85-891級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-

31、179或DBP100-1093級高血壓SBP180或DBP110 無其它危險因素 不需干預 不需干預 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 1-2個危險因素 改變生活方式 改變生活方式 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療 改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 3個危險因素，代謝綜合癥(MS),OD或MS改變生活方式 改變生活方式并考慮藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+

32、立即藥物治療 糖尿病 改變生活方式 改變生活方式+藥物治療 明確的心血管疾病或腎臟疾病 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 改變生活方式+立即藥物治療 患者高血壓2-級，不存在危險因素，下列關于其治療中正確的是：A.改變生活方式 B.改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，開始藥物治療 C.改變生活方式加藥物治療 D.改善生活方式并考慮藥物治療 正確答案：B解析：此患者是高血壓2級低危患者，治療上給予改變生活，持續(xù)數(shù)月血壓未得到控制后，開始藥物治療，具體參照上圖從上表可以看出慢性腎臟病患者中，心血管事件的發(fā)生率上升

33、Cardiovascular disease in CKD(Kaiser Permanent of Northern California)Estimated GFR * Death from any cause Any CV eventAny hospitalization601.001.001.045-591.2(1.1-1.2)1.4(1.4-1.5)1.1(1.1-1.1)30-441.8(1.7-1.9)2.0(1.9-2.1)1.5(1.5-1.5)15-293.2(3.1-3.4)2.8(2.6-2.9)2.1(2.0-2.2)155.9(5.4-6.5)3.4(3.1-3.8)

34、3.1(3.0-3.3)* ml/min/1.73m2; data represent fully adjusted hazard ratio and 95% CI Go AS, et al. NEJM 2004; 351:1296-1305一項隨機臨床前瞻性實驗證實了鈣通道阻滯劑在治療血透患者中的作用，顯示鈣通道阻滯劑對血透患者死亡率產生積極的影響，能夠改善腎功能不良患者的預后。 高血壓的治療是綜合性的治療，高血壓的治療包括哪些？高血壓的非藥物治療包括哪些？ 二、非藥物治療是控制血壓的保障（一）、高血壓科患者的治療方法 健康生活方式 抗高血壓藥物 中醫(yī)中藥（保護內皮細胞，控制血液的粘稠度）

35、保護心腦腎藥物 外科手術和介入治療（二）、非藥物治療措施1.減輕體重， BMI 24 2.采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日 6 克 減少脂肪 占總熱量的30以下增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量<20克 增加體力活動和運動 保持心理平衡 戒煙病例2 戒煙降血壓 患者，男性，41歲，原發(fā)性高血壓2級（中危人群）下圖為抽煙時平均血壓 132/89 mmHg，心率77次/分。 下圖為戒煙后一個月平均血壓112/79 mmHg， 心率71次/分。 解析：患者戒煙后血壓得到有效的控制。 病例3. 低鹽飲食治療高血壓患者 男性，原發(fā)性高血壓1級下圖為未治療前平均血壓147/89 mmHg，心

36、率70次/分 下圖為每日2克鹽飲食半月，平均血壓128/76mmHg， 心率69次/分。解析：患者采用低鹽飲食治療后血壓得到控制病例4：低鹽飲食加上藥物控制血壓 服用氨氯地平5mg 1次/日、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg 1次/日、比索洛爾5mg 1次/日，平均血壓133/92mmHg，心率79次/分 服用氨氯地平5mg1次/日、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg 1次/日、比索洛爾5mg 1次/日，平均血壓141/94mmHg，心率73次/分 服用氨氯地平5mg1次/日、比索洛爾5mg 1次/日 、氯沙坦鉀片50mg1次/日、復方鹽酸阿米洛利片2.5mg1次/日，平均血壓136/90mmHg，心率

37、76次/分低鹽飲食，服用氨氯地平5mg1次/日、比索洛爾5mg 1次/日、氯沙坦鉀片50mg1次/日、復方鹽酸阿米洛利片2.5mg1次/日，平均血壓120/77mmHg，心率80次/分解析：患者血壓比較頑固，但是采用低鹽飲食加藥物治療后，患者血壓得到了控制。 高血壓的愈后不僅和血壓升高有關系，而且和心血管危險因素和靶器官損害的嚴重程度有關，對于高血壓的治療，控制血壓能夠減少患者高血壓性心臟病的發(fā)生和發(fā)展，同時非藥物治療在高血壓的治療中發(fā)揮著關鍵作用，相信通過血壓控制和非藥物的治療患者會有一個良好的預后。 高血壓科患者治療規(guī)范（上） -降血壓藥物的聯(lián)合使用 首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院高血壓科主任

38、余振球 寫在課前的話 高血壓的治療是綜合性的治療，人們對高血壓治療的認識也是個不斷完善的過程 ，高血壓的治療包括一般的治療如建立良好的生活方式，及藥物的治療和手術治療等方面，本課主要講述降壓藥物的聯(lián)合使用?？刂聘哐獕旱乃幬镉泻芏?，高血壓藥物的分類有哪些？其作用機制是什么？有什么適應癥、不良反應及禁忌癥？ 復習：血壓形成的機制-心肌收縮力、血容量、外周血管阻力一、降壓藥物是控制血壓的核心（一）抗高血壓藥物的介紹1.抗高血壓藥物的分類：² 利尿劑² 受體阻滯劑² 鈣通道拮抗劑² 受體阻滯劑² 血管緊張素轉換酶抑制劑² 血管緊張素受體阻滯劑

39、 2. 抗高血壓藥物的作用機制、適應癥及不良反應藥物 作用機制 適應癥 不良反應 利尿劑 使細胞外液溶量降低，心排血量降低；擴血管作用 老年人收縮期高血壓，1、2級高血壓，頑固性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓。 痛風、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強調劑量關系 受體阻滯劑 與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經活性、降低血壓有關。 用于1 、2級高血壓，尤其是心率快的舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。 加重器官痙攣，引起病態(tài)竇房結綜合癥，傳導阻滯*，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。 鈣通道拮抗劑(CCB)阻滯鈣進入細胞內，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降。

40、 老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。 反射性交感神經興奮、心跳快、水腫，短效二氫比啶類對心血管不利。 受體阻滯劑 阻斷受體 適用于糖尿病、周圍血管病、哮喘病及高脂血癥的高血壓患者。 非選擇性的受體阻滯劑能夠反射性引起心律增快 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張 各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓 禁用于妊娠、高鉀、雙側腎動脈狹窄的患者，10%-20%病人干咳。 血管緊張素受體阻滯劑 （ARB） 阻滯血管緊張素受體。 同血管緊張素轉換酶抑制劑。 同血管緊張素轉換酶抑制劑。 需要

41、注意的是：1.心律慢不是受體阻滯劑的絕對禁忌癥，對于一些舒張壓高的患者，只要病人基本心律穩(wěn)定需要注意的是：1.心律慢不是受體阻滯劑的絕對禁忌癥，對于一些舒張壓高的患者，只要病人基本心律穩(wěn)定，就可使用受體阻滯劑。2. 交感神經在高血壓發(fā)生中是啟動機制、維持機制，既使高血壓發(fā)生啟動又使高血壓發(fā)展心血管病的形成的一個維護的機制。3.單側腎動脈狹窄的患者可應用ACEI類藥物。，（二）抗高血壓藥物效果比較藥物 心臟動力 血容量 外周阻力 利尿劑 +受體阻滯劑 + 鈣拮抗劑 +受體阻滯劑 +ACEI +ARB +藥物聯(lián)合應用的基礎：作用于高血壓發(fā)生的不同環(huán)節(jié)。如受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑的結合，ACEI和鈣

42、離子拮抗劑的聯(lián)合，ACEI和利尿劑的聯(lián)合應用。（三）抗高血壓藥物的相關研究1.利尿劑降壓效力和不良反應的量效曲線意義：1.利尿劑的不良反應存在明顯的藥物量效關系。 2.在小劑量應用利尿藥，不良反應較小。 3.小劑量利尿藥物聯(lián)合其它降壓藥物應用，可減少副作用。 2.高血壓藥物降低收縮壓效果比較 上圖中可以看出，CCB在降低收縮壓方面效果較好。3.高血壓治療實踐1.隨著年齡的增長，CCB的降壓效果越來越好。2.隨著年齡的增長，受體阻滯劑的作用在減弱。 高血壓的治療包括聯(lián)合用藥治療，哪些高血壓患者適合藥物聯(lián)合治療？聯(lián)合治療能夠為患者帶來哪些益處？二、聯(lián)合用藥使血壓控制理想藥物聯(lián)合治療：1.血壓明顯升

43、高者（一般2級高血壓及其以上需要聯(lián)合藥物治療）。2.具有高或者極高危心血管危險的患者。3.藥物聯(lián)合治療能夠克服不同機制的副作用。（一）單藥和聯(lián)合治療策略 （二）聯(lián)合用藥使血壓得到理想控制1.案例分析病例1 患者 男 60歲，原發(fā)性高血壓3級（極高危人群）在應用利尿藥物前：服氨氯地平片2.5mg 1次/日、咪達普利2.5mg 1次/日，平均血146/87mmHg，心率68次/分，動態(tài)血壓圖示：該患者服氨氯地平片2.5mg 1次/日、咪達普利2.5mg 1次/日、復方鹽酸阿米洛利片1.25mg1次/日，平均血120/76mmHg，心率71次/分，動態(tài)血壓圖示： 解析：老年人對利尿劑比較敏感，應用利

44、尿藥物后，患者的血壓得到了良好的控制。 病例2患者男，40歲，原發(fā)性高血壓2級（中危人群）上圖為治療前動態(tài)血壓圖，顯示平均血壓136/95mmHg，心率77次/分。此圖為用鈣拮抗劑( 氨氯地平)治療一個月，平均血壓控制128/89 mmHg，心率90次/分。此圖加服比索洛爾一個月，平均血壓降至113/75mmHg，心率60次/分。解析：該患者原發(fā)性高血壓2級，經氨氯地平治療一月后，收縮下降了8mmHg，未達到標準，應用比索洛爾后，血壓得到了理想控制。 病例3患者男，46歲，原發(fā)性高血壓2級（高危人群）。上圖為治療前平均血壓 132/91 mmHg，心率75次/分。此圖（上）服比索洛爾一個月，平

45、均血壓降至 127/86 mmHg，心率64次/分。上圖為加用鈣拮抗劑治療一月，平均血壓控制 112/73 mmHg，心率67次/分。解析：原發(fā)性高血壓2級，高危人群，治療以前平均血壓是132/91mmHg，加服比索洛爾一個月以后，平均血壓降低至127/86mmHg，心律64次，收縮壓和主張壓各降低了有5mmHg,未達標。加用鈣拮抗劑治療一個月以后平均血壓為112/73mmHg，心律67次/分。結合上邊病例2和3，患者不管是先加CCB或者是后加CCB，單用是降壓效果較為有限，但是兩種藥物聯(lián)合應用后，產生了1+12的效果，可謂是聯(lián)合用藥達到了血壓的理想控制。2. 不同劑量的比索洛爾和氫氯噻嗪聯(lián)合

46、降壓的反應率適量的藥物之間的聯(lián)合應用能夠提高療效，并能夠降低患者的醫(yī)療費用。3. ACCOMPLISH 試驗收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件4.不同降壓藥物之間的聯(lián)合 三、心血管危險因素要綜合控制（一）相關危險因素的治療1.降脂藥物的應用所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療，目標是血清膽固醇濃度4.5mmol/l（175mg/dl)，LDL膽固醇降低至2.5mmol/l(100mg/dl)，甚至更低。無明顯心血管疾病、但心血管風險較高（10年風險事件發(fā)生大于等于20%）的高血壓患者，即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應考慮接受他汀類藥物治療

47、。有心血管病，心臟、血管、腦血管、頸動脈、眼底、周圍血管，包括腎血管病變的病人。2.抗血小板藥物治療有心血管病史的高血壓患者，若無過高的出血風險，應進行抗血小板治療（特別是低劑量的阿司匹林治療）。50歲以上、無心血管病病史、血肌酐中度升高者或心血管風險較高的高血壓患者也考慮低劑量阿司匹林治療。要是患者降低出血性腦卒中的風險，需要在血壓控制良好的情況下進行抗血小板治療。研究證實，患者適當抗血小板藥物的應用能夠改善患者的預后。3.血糖的控制同時患有高血壓和糖尿病的患者，控制血糖顯得尤為重要，糖尿病藥物或飲食治療控制的目標是空腹血糖6mmol/l（108mg/dl)，糖化血紅蛋白6.5%。 下列關于

48、高血壓患者的相關危險因素的治療中，不正確的是：A.有心血管疾病史的患者，應常規(guī)進行抗血小板治療 B.適當?shù)目寡“逯委熌軌蚋纳苹颊叩念A后 C.50歲以上，無心血管病史、血肌酐中度升高者可考慮低劑量阿司匹林治療 D.在血壓控制良好的情況下，使用抗血小板藥物治療能夠降低出血性腦卒中的風險 正確答案：A解析：無過高的出血風險的前提下，才進行抗血小板治療。(二)相關危險因素治療的案例病例4患者女，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓3級、糖尿病2型、左室肥厚。住院前服用美托洛爾50mg BID，纈沙坦80mg QD，阿司匹林0.1 QD和胰島素治療。血壓控制在160/88mmHg；血糖達標；血脂正常高值。服用美

49、托洛爾和纈沙坦,24h BP143/71mmHg,HR82次/分服上述藥加鈣拮抗劑5mgQD，24h BP129/67mmHg，HR82次/分。解析：該病人原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，LVH，住院前用美托洛爾、纈沙坦、阿司匹林、胰島素治療，血壓未得到理想控制，血脂正常高值，血糖達標。主要是未應用CCB類藥物。還應該應用降血脂藥物。該患者在應用CCB藥物后，血壓得到了較好的控制。降壓治療2003-2007年首選藥物臨床事件 卒中病史任何一種降壓藥物心梗病史BB ACEI ARB心絞痛BB CA 心衰利尿劑 BB ACEI ARB 醛固酮拮抗劑房顫 復發(fā)/預防ARB ACEI永久性BB 非二氫吡啶類

50、CCB快速性心律失常BBESRD/蛋白尿ACEI ARB 袢利尿劑外周動脈疾病CA左室功能不全ACEI亞臨床器官損害 LVHACEI ARB CA無癥狀性動脈硬化CA ACEI微量白蛋白尿ACEI ARB腎功能不全ACEI ARB臨床情況 ISH（老年人）利尿劑 CA代謝綜合癥ACEI ARB CA糖尿病*ACEI ARB妊娠 CA 甲基多巴 BB黑人利尿劑 CA青光眼BBACEI誘發(fā)的咳嗽ARB *伴有糖尿病的老年高血壓患者應該聯(lián)合CCB類藥物1. ACEI、ARB擴張腎臟入球、出球小動脈從而降低壓力，但是擴張出球小動脈的效果較入球小動脈更加明顯。保護腎小球基底膜，減少尿蛋白排出，由于減少尿

51、蛋白排出，有對腎功能保護作用，肌酐3mg不用ACEI，4mg不用ARB。2. 鈣拮抗劑能夠擴張入球小動脈，和ACEI或ARB聯(lián)合應用能夠更好地改善患者的預后。 高血壓的愈后與許多因素有關，但是藥物作為一項重要的方面，抗高血壓藥物在治療高血壓方面發(fā)揮著重要作用，然而，高血壓的治療也絕不是板板的教條，更好的治療高血壓，就要弄清抗高血壓藥物的作用機制及其適應癥和禁忌癥。相信通過此課的學習，定能更好的掌握高血壓的聯(lián)合治療。高血壓科患者治療規(guī)范（上） -頑固性高血壓及血壓波動大的處理首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院高血壓科主任 余振球 寫在課前的話 頑固性高血壓又稱難治性高血壓，指的是高血壓患者服用包括利尿劑在內的三種以上不同作用類別的降壓藥物，劑量充足，但是血壓仍不能控制在140/90mmHg的患者。本章節(jié)重點介紹難治性高血壓的診斷流程及處理，并介紹血壓波動大的原因及處理。頑固性高血壓是臨床中最需要給予干預的一組患者，是控制人