鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用

1、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用         【關(guān)鍵詞】  鎖骨下靜脈穿刺隨著社會老齡化，住院患者中老年病人越來越多，由于老年病人血管硬化、血管彈性差，外周靜脈補液常常難以進行以及需靜脈化療的腫瘤病人為防止化療藥物引起靜脈炎，常常需行深靜脈穿刺置管術(shù)。筆者自2003年1月2005年10月共開展鎖骨下靜脈穿刺術(shù)成功置管320例，現(xiàn)報告如下。1  臨床資料筆者自2003年1月2005年10月，采用鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管建立輸液通路320例，其中男206例，女114例，年齡2586歲，230例為長期

2、不能進食或大量丟失體液，以及長期輸液外周血管穿刺困難者，90例為化療需輸入刺激性較強的藥物者，留置時間為20102天，平均32天，其中5例術(shù)中發(fā)生氣胸，2例出現(xiàn)感染，未發(fā)生空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。靜脈穿刺針為美國ARROW中心靜脈導(dǎo)管。2  穿刺部位及方法2.1  穿刺部位  患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。肩背墊起，頭低于15°。病人上肢垂直體側(cè)略外展，使鎖骨間隙張開，以便進針。進針點為胸鎖聯(lián)合外1.5cm，鎖骨下方約1cm處。2.2  穿刺方法  施術(shù)者戴無菌手套，局部消毒，鋪巾，以2%利多卡因局麻后，依上述進針點進針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)

3、或喉結(jié)方向，針體與胸壁呈15°30°。穿刺針觸及鎖骨后緊貼鎖骨下緣緩慢推進，進針時針栓保持負壓，如有落空感并伴有大量暗紅色回血，證明針尖已進入鎖骨下靜脈，繼續(xù)進針約1cm。從穿刺針中插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴張器擴張皮膚，皮下及血管壁，套管用肝素鹽水沖洗后，順導(dǎo)絲插入靜脈1518cm，拔出導(dǎo)絲。導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鹽水5ml封閉導(dǎo)管，蓋好肝素帽，固定導(dǎo)管于穿刺處皮膚上。美國BD公司生產(chǎn)的3M透明膜覆蓋穿刺點及留置管，記錄日期、時間，連接三通管和液體。3  操作中常見的幾個問題（1）由于個體差異，部分患者鎖骨較粗大，皮下脂肪層較厚實，以常規(guī)進針角度穿刺，針尖不易

4、通過鎖骨下方。遇到這種情況，進針初始可酌情加大進針角度，但應(yīng)遵循以下原則：確認針尖所觸及的骨性結(jié)構(gòu)為鎖骨而非第一肋骨；針尖通過鎖骨下緣后應(yīng)將針柄下壓，減小進針角度，以免進針過深穿透胸壁，造成氣胸。（2）部分患者由于長期入量不足、鎖骨下靜脈不夠充盈，穿刺不易成功。針對這種情況，可先從外周靜脈輸入一定量液體，使血管充盈后再行穿刺，成功率較高。（3）對于喘憋不能平臥的患者，可采取半坐位穿刺，但進針要謹慎，盡量減少進針角度及深度，以免刺破肺尖。對肺氣腫、胸腔積液病人也應(yīng)照此處理。（4）經(jīng)常有穿刺成功，但金屬導(dǎo)絲不能順利送入的情況發(fā)生，這種情況多數(shù)是因穿刺針尖穿入過深，已達到前方血管后壁，導(dǎo)絲被血管后壁

5、阻擋；或穿刺過淺，剛到血管前壁，尚未完全進入血管。處理方法：先調(diào)整穿刺針角度，讓穿刺針斜面靠近內(nèi)側(cè)，輕輕將針往外提，一邊調(diào)整一邊試探著送入導(dǎo)絲。如不成功，可將導(dǎo)絲撤回針腔，再少許進針送導(dǎo)絲，切不可強行送入導(dǎo)絲，造成導(dǎo)絲卷曲，打折，甚至造成血管損傷。（5）穿刺時進針過深偶爾可穿入鎖骨下動脈，其時回血較多，色鮮紅，甚至呈噴射狀。如果誤入動脈，不必驚慌，立即拔除穿刺針并行局部按壓即可。一般不會造成不良后果。個別患者靜脈壓力大，穿刺后回血量較一般人多，常與穿入動脈類似，但血色暗紅。遇到這種情況，應(yīng)用連接玻璃注射器的方法加以區(qū)分。（6）由于左側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈的夾角呈銳角，穿刺及置管較困難，且左側(cè)胸

6、膜較右側(cè)高，發(fā)生氣胸的可能性較大，故主張采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺1，但如果右側(cè)已反復(fù)穿刺后因疾病原因不宜穿刺，左側(cè)進路也完全可以成功。（7）在送導(dǎo)絲過程中，如果患者主訴同側(cè)頭痛伴耳鳴，是由于導(dǎo)絲送入頸內(nèi)靜脈所致，應(yīng)收回導(dǎo)絲重新進入。如果導(dǎo)管逆行送入頸內(nèi)靜脈，大量輸液，部分患者會出現(xiàn)顱壓增高癥狀（如惡心、嘔吐、頭痛、耳鳴等），如不能確定導(dǎo)管是否逆行送入頸內(nèi)靜脈，可攝頸部X線片來判斷導(dǎo)管方向，確系送入頸內(nèi)靜脈，應(yīng)拔除導(dǎo)管，重新操作。         4  操作后的護理（1）置管局部皮膚碘伏消毒及更換敷料，1次/

7、d，若敷料被污染應(yīng)及時更換。（2）保持導(dǎo)管接口與肝素帽的銜接緊密，每日更換輸液裝置1次，用肝素鹽水3ml封管，2次/d。有報道肝素稀釋液能引起過敏2。因此應(yīng)密切觀察封管后病人的反應(yīng)。（3）置管后形成的局部循環(huán)障礙，血液黏稠度增高，成為形成局部血栓的誘因3，因此應(yīng)定時沖洗及封管，除持續(xù)補液外，均應(yīng)在每次輸液前用生理鹽水注射液沖洗導(dǎo)管，不可強行推注，應(yīng)反復(fù)抽吸，輸液完畢后用肝素鹽水封管。（4）輸液過程中要加強巡視，嚴防液體滴空及空氣進入。發(fā)現(xiàn)液體不暢時，排除因體位不當致導(dǎo)管口貼于血管壁或輸液管道受壓扭曲因素外，可用生理鹽水或肝素鹽水緩慢推注，抽液，若不能復(fù)通應(yīng)及時拔管。（5）每日應(yīng)注意觀測導(dǎo)管外露

8、長度，若縫線脫落外露長度增加，禁止向靜脈內(nèi)推送，應(yīng)重新消毒固定。（6）每日觀察并記錄患者局部及全身變化，注意觀察局部皮膚有無紅腫、觸痛、滲血、周圍有無分泌物，全身觀察包括體溫、血培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)以及白細胞分類改變等，如有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮感染可能性，確系置管引起的感染應(yīng)及時拔管。5  并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺術(shù)常見并發(fā)癥有氣胸、血胸、空氣栓塞、皮下氣腫及感染，其中前3種情況發(fā)生幾率小，但后果嚴重，避免的方法首先是嚴格按照操作規(guī)程操作，一旦出現(xiàn)可疑體征，應(yīng)立即實施相應(yīng)檢查，迅速做出診斷和緊急處理。本組病例中有5例發(fā)生氣胸，2例出現(xiàn)感染。氣胸行胸腔穿刺抽氣后吸收，感染用敏感抗生素治療后得到控制?？傊?，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)為危重病