抗菌藥物使用管理規(guī)定

1、WORD格式抗菌藥物使用管理規(guī)定為貫徹執(zhí)行國(guó)家政策法規(guī)，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，促進(jìn)合理用藥，制訂該規(guī)定。一、組織設(shè)置1. 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物使用管理。主任委員全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。2. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常抗菌藥物使用管理工作。辦公室成員還包括藥學(xué)科、感染管理科、護(hù)理部、微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室等部門的主要負(fù)責(zé)人及感染、呼吸科等臨床科室抗感染治療專家。3. 臨床科室設(shè)抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)歷的專業(yè)人員組成。二、職責(zé)與任務(wù)1. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院抗菌

2、藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作方案并組織實(shí)施與監(jiān)視。檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)展審定。2. 抗菌藥物管理辦公室在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理，具體職責(zé)為：制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)那么并組織實(shí)施與監(jiān)視。定期對(duì)病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)展綜合分析，并向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)展調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)作出對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)展調(diào)整的決定。定期分析局部重點(diǎn)科室如 ICU 、血液科、呼吸科等的常見(jiàn)病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經(jīng)歷用藥方案。結(jié)

3、合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況有方案調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用和停用。催促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原那么。專業(yè)資料整理WORD格式組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。組織檢查與考評(píng)。創(chuàng)造條件開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。組織評(píng)價(jià)各類抗菌藥物的不良反響，提出淘汰療效較差和不良反響嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。3. 感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)視實(shí)施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。4. 護(hù)理管理部門協(xié)助組織培訓(xùn)，催促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。5. 檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、別離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析

4、，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。逐步開(kāi)展耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 、耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE 的監(jiān)測(cè)。6. 臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物使用現(xiàn)狀的收集，藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反響。7. 微機(jī)信息中心按照抗生素分級(jí)管理要求，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)生使用抗生素電腦處方權(quán)限進(jìn)展限制，并定期維護(hù)。三、管理要點(diǎn)1. 醫(yī)院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的品種和數(shù)量，重點(diǎn)加強(qiáng)限制使用抗菌藥物及喹諾酮類藥品的使用管理。具體分級(jí)目錄和要求另見(jiàn)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。2. 重點(diǎn)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理，特別是清潔手

5、術(shù)一類切口抗菌藥物使用管理。3. 定期組織臨床合理用藥培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生抗菌藥物使用處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)的管理。4. 每月組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和監(jiān)視考核工作，對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師要進(jìn)展通報(bào)，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)定X圍內(nèi)，并將考核結(jié)果納入科室績(jī)效管理。對(duì)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中連續(xù)出現(xiàn) 3 次超常處方的醫(yī)生，醫(yī)院將首先提出警告，專業(yè)資料整理WORD格式再出現(xiàn) 2 次時(shí)即取消其處方權(quán)；對(duì)不能發(fā)現(xiàn)或阻止超常處方的藥師，醫(yī)院將取消其抗菌藥物使用調(diào)配權(quán)。對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度及各項(xiàng)指標(biāo)超常的科室，醫(yī)院將組織專家進(jìn)展分析，提出解決方案，并追究相關(guān)醫(yī)生和科主任的責(zé)任。四、抗菌藥物

6、臨床使用的一般性規(guī)定1. 臨床醫(yī)師必須承受抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在 5 年標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中須增加抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。醫(yī)院將對(duì)考核合格的醫(yī)生賦予相應(yīng)的處方權(quán)限。2. 臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情可開(kāi)具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名。在緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限 1 天用量，并需填寫"抗菌藥物使用審批

7、表"，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意簽字補(bǔ)簽后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。使用帶“ * 三線抗菌藥物時(shí)，需召集院感染治療專家以及藥學(xué)、微生物學(xué)、感染管理專家等會(huì)診，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方，醫(yī)務(wù)科備案。帶“ * 三線抗菌藥物不得在門診使用。3. 聯(lián)合 3 種及以上抗菌藥物使用時(shí)應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案治療結(jié)核分支桿菌藥物除外。4. 抗菌藥物使用必須有相關(guān)診斷及病歷記錄。5. 三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容如抗菌藥物使用、更改及停用等。6. 控制住院和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過(guò)60%和 20%。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，使用時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)；住院患者

8、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)，承受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于 30%。抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在 40 以下。7. 藥劑科負(fù)責(zé)門診處方日常管理，對(duì)違對(duì)抗菌藥物使用管理規(guī)定的醫(yī)生，有權(quán)拒絕發(fā)藥，并予登記備案；對(duì)于住院病人違規(guī)使用特殊抗菌藥物，要向有關(guān)部門反響，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)展調(diào)查分析。專業(yè)資料整理WORD格式8. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)辦公室應(yīng)及時(shí)通報(bào)新引進(jìn)和停用抗菌藥物的有關(guān)信息，并統(tǒng)計(jì)各科抗菌藥物消耗數(shù)量及類別，對(duì)二、三線抗菌藥物應(yīng)做到宏觀調(diào)控，總量緊縮，以減少多重頑固耐藥菌株的產(chǎn)生。9. 定期出版"藥訊"，報(bào)導(dǎo)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題、解決對(duì)策，并及時(shí)反響臨床。10. 臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥效勞，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。11. 抗菌藥物分級(jí)管理納入我院內(nèi)部質(zhì)量管理考核，執(zhí)行情況與科室、個(gè)人績(jī)效