吉林電力股份有限公司二道江發(fā)電公司“3.15”人身死亡事故調(diào)查報告書[1]

1、吉林電力股份有限公司二道江發(fā)電公司“3.15”人身死亡事故調(diào)查報告書1、 事故簡稱： 吉電股份二道江發(fā)電公司“3.15”人身死亡事故 2、 企業(yè)詳細名稱：吉林電力股份有限公司二道江發(fā)電公司 業(yè)別：火力發(fā)電三、企業(yè)隸屬關系：上級直接管理單位：吉林電力股份有限公司四、企業(yè)經(jīng)濟類型：股份有限公司分公司 五、企業(yè)詳細地址：吉林省通化市二道江區(qū)東明路868號 聯(lián)系電話傳真電話、企業(yè)成立時間： 1998年09月26日， 注冊地址：吉林省通化市二道江區(qū)東明路868號，所有制性質(zhì)：國有執(zhí)照情況：非獨立法人 經(jīng)營范圍：火力發(fā)電、供熱；電站檢修及服務業(yè)七、事

2、故起止時間: 2016年3月15日09時20分至2016年3月15日10時30分八、事故發(fā)生地點：吉電股份二道江發(fā)電公司100MW斗輪機處 九、事故現(xiàn)場緊急救護情況：撥打當?shù)?20后，通化市第二人民醫(yī)院120醫(yī)護人員到達現(xiàn)場緊急救護。十、事故發(fā)生時氣象及自然災害情況： 氣溫：10 其他：晴 十一、事故歸屬：吉林電力股份有限公司二道江發(fā)電分公司 十二、安全周期是否中斷：是（ ） 否（）十三、事故等級（性質(zhì)）：一般人身傷亡事故十四、事故類別：電力生產(chǎn)人身死亡事故 十五、本次事故傷亡情況：死亡1人。 十六、本次事故經(jīng)濟損失情況：（等待通化市政府事故調(diào)查報告下發(fā)后確定）。十七、本次事故對電網(wǎng)運行、電力

3、（熱力）正常供應的影響情況：無 十八、危險作業(yè)分類：無十九、事故發(fā)生時不安全狀態(tài)：二十、事故發(fā)生時不安全行為：二十一、觸電類別：無二十二、事故前工況：100MW斗輪機停備中。二十三、事故經(jīng)過及救援情況：2016年03月15日08時，燃料分場推檢班班前會，班長王某安排周某某（死者，男，52周歲）到100MW機組斗輪機和200MW機組斗輪機進行設備巡檢，重點看托輥及皮帶接頭。08時35分左右，周某某離開班組會議室去現(xiàn)場，08時47分，周某某獨自經(jīng)過油庫北側(cè)監(jiān)控區(qū)域前往斗輪機現(xiàn)場(監(jiān)控錄像顯示08時41分，與實際時間有6分鐘42秒偏差)。08時35分，100MW機組斗輪機司機李某某開完班前會離開輸煤

4、集控，約08時40分到達斗輪機現(xiàn)場，啟動斗輪機，試車正常后停止等待上煤指令。9時10分左右，另一名斗輪司機宮某某離開輸煤集控室，前往斗輪機現(xiàn)場。09時20分，100MW機組斗輪機司機李某某接到輸煤集控值班員上煤通知（宮某某此時距離斗輪機大約還有40米），李某某鳴警鈴后獨自啟動斗輪機懸臂皮帶，運行約1分鐘，發(fā)現(xiàn)斗輪機懸臂有明顯振動，立即停止皮帶運行。李某某從操作室走到懸臂上檢查，發(fā)現(xiàn)有一人被卡在懸臂頭部滾筒與橫梁之間。立即通知燃料分場領導，撥打120急救，組織人員搶救，同時，匯報公司領導。09時50分，救援人員割斷皮帶救出傷者，送往醫(yī)院。10時30分，經(jīng)搶救無效死亡。二十四、事故報告、搶救及搜救

5、情況：事故發(fā)生后二道江發(fā)電公司立即啟動人身事故專項應急程序，以電話形式匯報吉電股份公司、二道江區(qū)安監(jiān)局，召開總經(jīng)理辦公擴大會議，成立公司搶救善后、事故調(diào)查、生產(chǎn)穩(wěn)定三個應急小組，迅速開展工作；同時，吉電股份也立即將事故簡要情況向集團公司、東北能監(jiān)局匯報。當日12時左右，通化市事故調(diào)查組到公司開展事故調(diào)查。13時30分，吉電股份總工程師呂峰及安環(huán)部、生技部相關人員到達事故現(xiàn)場，并成立吉電股份事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。16時50分，吉電股份董事長陶新建、紀委書記工會主席李羽到達事故現(xiàn)場，在勘察現(xiàn)場、聽取匯報后，對事故調(diào)查及后續(xù)工作進行了安排，對死者家屬慰問安撫。16日10時，國家電力投資集團公司安

6、環(huán)部、火電部領導到達事故現(xiàn)場指導事故調(diào)查。二十五、事故原因分析： （一）周某某在沒有與斗輪機司機取得聯(lián)系的情況下，對100MW機組斗輪機懸臂進行巡檢，在巡檢過程中分析其部分肢體探入改向滾筒前皮帶夾層內(nèi)，被啟動的皮帶卷入頭部改向滾筒，是造成死亡的主要原因。（二）斗輪機司機李某某在監(jiān)護人未到場的情況下獨自啟動斗輪機作業(yè)，是造成周某某死亡的直接原因。二十六、事故暴露的問題： （一）周某某缺乏自我安全防護意識，在對處于備用狀態(tài)的100MW機組斗輪機懸臂部位進行巡檢過程中，沒有與斗輪機司機取得聯(lián)系，在未采取任何安全措施的情況下，肢體與可能隨時運行的設備有接觸，超范圍巡檢。（二）斗輪機司機李某某嚴重違反燃

7、料運行規(guī)程8.5.1.9條款“斗輪機作業(yè)必須一人操作、一人監(jiān)護?！钡囊?guī)定，在監(jiān)護司機沒有到位的情況下，也沒有就地檢查就進行操作。（三）燃料分場推檢班班長在班前會布置工作時，對安排給周某某的工作沒有做危險點分析和安全交底；班組對員工的安全教育流于形式，員工安全防護意識差。燃料分場運行一班管理松懈，操作隨意性大，斗輪機司機在無人監(jiān)護的情況下獨自啟動斗輪機。（四）燃料分場管理問題突出，對安全規(guī)定和運行規(guī)程的執(zhí)行管理和監(jiān)督不到位，班組和作業(yè)人員危險點控制形同虛設；班組的設備巡檢要求不細、界限不明、落實不到位；對設備運行中可能發(fā)生危險部位沒有采取有效防范措施。（五）生技部對運行規(guī)程審批把關不嚴，對斗輪機

8、啟動前警鈴使用規(guī)定不細。（六）安監(jiān)部對生產(chǎn)班組的班前會危險點及控制措施缺乏有效的監(jiān)督檢查，導致班組及作業(yè)人員安全意識不強、風險預控能力不夠，工作中危險點控制措施沒有有效落實。（七）公司總工程師技術(shù)管理履職不到位，運行規(guī)程審批把關不嚴，對員工的安全技術(shù)培訓不到位。（八）公司生產(chǎn)副總經(jīng)理沒有履行好分管安全生產(chǎn)工作職責，對生產(chǎn)系統(tǒng)規(guī)程制度執(zhí)行落實不到位，對分場和班組的安全管理不到位，對煤場高風險作業(yè)區(qū)域安全管理不到位，缺乏有效的預控措施；（九）公司黨委書記“一崗雙責”履行不到位，對安全風險及危險點預控不到位；（十）公司總經(jīng)理履行安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，安全生產(chǎn)責任制和安全風險預控工作未得到有效

9、落實，安全生產(chǎn)保障體系和監(jiān)督體系未有效發(fā)揮作用，安全教育培訓不到位；二十七、事故責任分析和對責任人的處理意見：（1） 事故責任分析 1、周某某擴大巡檢范圍，將身體探入改向滾筒前皮帶夾層內(nèi)，被啟動的皮帶卷入頭部改向滾筒，對事故發(fā)生負主要責任；2、斗輪機司機李某某在監(jiān)護人未到場的情況下啟動斗輪機作業(yè)，對事故負次要責任；(二）相關責任人處理 依據(jù)地方政府事故調(diào)查報告書責任認定，嚴格按照國家電力投資集團公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定相關責任人進行處理。二十八、預防事故重復發(fā)生的措施：（一）總經(jīng)理立即組織生產(chǎn)系統(tǒng)班組長及以上管理人員針對此次事故召開安全生產(chǎn)緊急會議，布署保證安全生產(chǎn)緊急措施，保證安全生產(chǎn)穩(wěn)定。（二

10、）開展安全生產(chǎn)整頓，按上級公司要求，對習慣性違章、“三確認一落實一考核”、兩票三制執(zhí)行、隱患排查和裝置性違章治理等工作進行詳細部署，堵塞安全管理漏洞，消除安全隱患，保證人身安全。（三）嚴格執(zhí)行“三確認一落實一考核”安全工作規(guī)定，要求班長必須做到在安排工作任務的同時必須布置危險點及控制措施，并監(jiān)督有效執(zhí)行。作業(yè)組組長及成員在作業(yè)前必須對危險點和控制措施進行確認。在班組的安全活動、班前會、工前會進行工作布置時進行錄音，進行跟蹤檢查，確保工作安排、危險點分析及預控措施落實到位。（四）對運行規(guī)程進行全面審查和修訂，對斗輪機等燃料區(qū)域輔助設備的啟停程序重新界定和規(guī)范。組織運行人員和檢修人員對規(guī)程制度的學

11、習和考試，提高運行人員對規(guī)程的執(zhí)行力。（五）對斗輪機懸臂走臺安裝警示標識，并在皮帶兩側(cè)加裝防護網(wǎng)；對斗輪機懸臂走臺進行封閉管理。（六）明確斗輪機啟動前響鈴的時間、間隔、次數(shù)，同時增加聲光報警裝置，修改斗輪機啟動控制程序，將響鈴條件作為斗輪機啟動允許條件。（七）制定檢修巡檢和運行人員工作聯(lián)系的管理制度，進一步補充完善設備巡視檢查的標準、內(nèi)容及界限，并嚴格執(zhí)行。二十九、本次事故傷亡人員具體情況序號姓名性別年齡工齡主管工作工種1工種2安全教育傷亡情況傷害程度傷殘等級附注1周福華男52檢修工檢修死亡死亡死亡三十、調(diào)查組成員情況：三十一、附件清單附件1：通化市政府對吉林電力股份有限公司二道江發(fā)電公司“3

12、.15”機械傷害事故的調(diào)查報告附件2：二道江發(fā)電公司對“3.15”事故相關責任人的處理決定附件2： 二道江發(fā)電公司對“3.15”事故相關責任人的初步處理意見 2016年3月15日09時20分左右，燃料分場推檢班周某某在沒有與斗輪機司機取得聯(lián)系的情況下，對100MW機組斗輪機懸臂進行巡檢。在巡檢過程中其部分肢體被啟動的皮帶卷入頭部改向滾筒，造成死亡。此次事件，暴露出生技部對運行規(guī)程審批把關不嚴，設備管理不到位；安監(jiān)部安全監(jiān)督檢查不到位，對公司的安全生產(chǎn)工作未能實施有效監(jiān)控；燃料分場安全管理、運行管理、檢修管理不到位，燃料分場斗輪機司機李某某嚴重違反規(guī)程規(guī)定。該事件給公司安全生產(chǎn)、經(jīng)營發(fā)展均造成極

13、壞影響。為深刻吸取教訓，根據(jù)國家電力投資集團公司安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定、二道江發(fā)電公司員工獎懲管理辦法及二道江發(fā)電公司考核實施細則，經(jīng)公司黨政聯(lián)席會議研究決定，對相關責任單位和責任人進行以下處理。一、因公司發(fā)生人身死亡事故，考核公司員工1個月全部績效獎。二、對相關責任部門的處理1、燃料分場是公司輸上煤系統(tǒng)運行、檢修維護的直接管理單位，其對燃料設備運行操作、維護管理不到位，是造成此次事故的主要原因，是此次事故的主要責任單位。考核燃料分場全員2個月績效獎，燃料分場推檢班和運行一班是該事故的責任班組，加罰1個月績效獎。2、生產(chǎn)技術(shù)部是公司設備技術(shù)的歸口管理部門，對設備技術(shù)管理及運行管理不到位，是本次事故的

14、主要管理責任部門，考核部門管理人員2個月績效獎。3、安全與環(huán)保監(jiān)察部是公司人身安全監(jiān)察歸口管理部門，對公司安全監(jiān)察、員工安全培訓工作管理不到位，是本次事故的安全管理責任部門，考核部門管理人員2個月績效獎。三、對相關責任人的處理1、燃料分場推檢班檢修工周某某缺乏自我安全防護意識，在對處于備用狀態(tài)的100MW機組斗輪機懸臂部位進行巡檢過程中，沒有與斗輪機司機取得聯(lián)系，在未采取任何安全措施的情況下，超范圍巡檢，對事故發(fā)生負有主要責任，因其已死亡，故不予追究其責任。2、燃料分場運行一班斗輪機司機李曉偉在監(jiān)護人未到場的情況下，獨自啟動斗輪機作業(yè)，造成周某某死亡，是事故發(fā)生的次要責任者，給予記大過處分，加

15、重進行經(jīng)濟處罰，考核24個月績效獎。3、燃料分場主任張立發(fā)，做為責任分場安全生產(chǎn)第一責任人，對現(xiàn)場安全管理監(jiān)督不到位，對員工安全教育培訓和技術(shù)培訓管理不力，對本次事故負有主要管理責任，給予行政降職處分，并考核12個月績效獎。4、燃料分場副主任王汝剛，分管檢修工作，沒有協(xié)助主任落實好檢修工作的各項安全技術(shù)措施，對本次事故負有檢修管理監(jiān)督不到位的責任，給予行政撤職處分，并考核12個月績效獎。5、燃料分場副主任邵守學，分管運行工作，沒有協(xié)助主任落實好運行工作的各項技術(shù)保障措施，對本次事故負有運行管理不到位的責任，給予行政撤職處分，并考核12個月績效獎。6、燃料分場運行專工、安全員宋新革，對運行人員技

16、術(shù)培訓專業(yè)指導不到位，對運行操作安全措施落實監(jiān)督不力，在此次事故中負有專業(yè)監(jiān)督不到位的管理責任，給予行政記大過處分，并考核18個月績效獎。7、燃料分場檢修專工張存華，對檢修人員技術(shù)培訓指導不到位，對檢修作業(yè)安全措施落實監(jiān)督不到位，在此次事故中負有檢修專業(yè)監(jiān)督不到位的管理責任，給予行政記大過處分，并考核18個月績效獎。8、燃料分場推檢班班長王超，是本班組安全生產(chǎn)第一責任人，對本次作業(yè)的安全風險分析、危險點辨識不全面，未對危險源進行有效的落實和控制，在此次事故中負有對作業(yè)危險點控制措施組織落實不力的責任，給予撤職處理，并考核12個月績效獎。9、燃料分場推檢班副班長付春杰，有協(xié)助班長搞好班組安全和技

17、術(shù)培訓工作的職責，在此次事故中負有安全技術(shù)管理和安全技術(shù)培訓工作不到位責任，給予行政警告處分，考核6個月績效獎。10、燃料分場推檢班技術(shù)員、10萬斗輪機設備專責人周鐵紅，有協(xié)助班長搞好班組安全技術(shù)培訓和隱患排查工作的職責，在此次事故中負有安全技術(shù)培訓和隱患排查工作不到位責任，給予行政警告處分，考核6個月績效獎。11、燃料分場運行一班班長逄洪濤，是本班組安全生產(chǎn)第一責任人，對班組成員違章操作監(jiān)督不到位，對班組成員的到崗、到位情況不掌握，在此次事故中負有班組安全管理不到位責任，給予撤職處理，并考核12個月績效獎。12、燃料分場運行一班副班長宮鐵光，有協(xié)助班長搞好班組安全和技術(shù)培訓工作的職責，在此次

18、事故中負有安全技術(shù)管理和安全技術(shù)培訓工作不到位責任，給予行政警告處分，考核6個月績效獎。13、燃料分場運行一班斗輪機司機宮德君，負責斗輪機啟動前的檢查、監(jiān)護、瞭望工作，在斗輪機啟動前沒有到崗，存在嚴重的失職行為，給予記大過處分，考核18個月績效獎。14、電控分場副主任王穎，對燃料煤場區(qū)域監(jiān)控系統(tǒng)缺陷管理不到位，導致監(jiān)控系統(tǒng)失修現(xiàn)象嚴重，給此次事故調(diào)查工作帶來較大影響，考核2個月績效獎。15、生產(chǎn)技術(shù)部副主任高翔（主持工作），作為公司運行、檢修管理的主要負責人，在此次事故中負有對技術(shù)規(guī)程組織修編不力，設備維護管理和運行管理不到位的主要管理責任，給予行政記過處分，考核12月績效獎。16、生產(chǎn)技術(shù)部副主任馬怡然，作為負責公司檢修管理的副主任，未組織好設備消缺工作，未對設備存在的隱患及時提出檢修計劃，在此次事故中負有設備管理不到位的責任，給予行政記過處分，考核12月績效獎。17、生產(chǎn)技術(shù)部燃料專工蔡立偉，有監(jiān)督檢查、指導專業(yè)安全技術(shù)措施落實和定期對本專業(yè)設備運行狀況進行分析的職責，在此次事故中負有設備管理不到位、專業(yè)安全技術(shù)措施落實不