感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理.ppt

1、感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理（infective endocarditis，IE）教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握【掌握】感染性心內(nèi)膜炎的主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施。感染性心內(nèi)膜炎的主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施?！臼煜ぁ臼煜ぁ扛腥拘孕膬?nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)。感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)。【了解【了解】感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查。感染性心內(nèi)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查。一、疾病概述一、疾病概述 感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。瓣膜炎癥。 其其特征特征是心瓣膜上形成

2、是心瓣膜上形成贅生物贅生物和微生物經(jīng)和微生物經(jīng)血行播散與全身組織、血管。血行播散與全身組織、血管。瓣膜瓣膜為最常受累部位為最常受累部位，先天或后天性的病變先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織. .贅生物贅生物 血小板、血小板、 纖維素團(tuán)塊，纖維素團(tuán)塊， 大量微生物、大量微生物、 少量炎癥細(xì)胞。少量炎癥細(xì)胞。（一）發(fā)病情況（一）發(fā)病情況u約占住院病人的約占住院病人的11u青年患者占多數(shù)，且男性病人較多青年患者占多數(shù)，且男性病人較多u有基礎(chǔ)心臟病者多有基礎(chǔ)心臟病者多u亞急性較急性多，約占亞急性較急性多，約占2/32/3u近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已

3、發(fā)近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā) 生了變化生了變化u復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起 兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患u新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎: :心血管介入心血管介入, ,靜脈高營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng), , 起搏器起搏器, ,透折分流等透折分流等u（二）分類（二）分類u病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性u病程：急性、亞急性病程：急性、亞急性u累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u發(fā)病部位：左心發(fā)

4、病部位：左心IEIE，右心，右心IEIEu臨床常用分類及特點(diǎn)臨床常用分類及特點(diǎn)急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 中毒癥狀中毒癥狀病程進(jìn)展病程進(jìn)展感染遷移感染遷移主要病原體主要病原體亞急性亞急性IEIE輕輕數(shù)周或數(shù)月數(shù)周或數(shù)月少見少見草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明顯明顯進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速多見多見金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌急性急性IEIE自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎（一）病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與發(fā)病機(jī)制u主要致病菌為：主要致病菌為：鏈球菌鏈球菌, ,主要是草綠色鏈球菌主要是

5、草綠色鏈球菌( (占占30%-65%)30%-65%)、亞急性亞急性IEIE中中70%-80%70%-80%由其所致；葡萄球菌由其所致；葡萄球菌( (占占25%) 25%) ，急性，急性IEIE中金葡菌超過中金葡菌超過50%50%u混合感染：多見于人工瓣膜混合感染：多見于人工瓣膜, ,近年自體瓣膜也常見近年自體瓣膜也常見u霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者u其他病原微生物感染罕見其他病原微生物感染罕見1.1.病原學(xué)研究病原學(xué)研究2.2.發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理急性急性- -不明不明u主要累及正常瓣膜，約主要累及正常瓣膜，約50%-60%50

6、%-60%，主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣常見常見u大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動(dòng)大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動(dòng)u急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中u病原毒力強(qiáng)病原毒力強(qiáng)u大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程u血流動(dòng)力學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素u非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變 u短暫性菌血癥短暫性菌血癥 u細(xì)菌感染無菌性贅生物細(xì)菌感染無菌性贅生物 亞急性亞急性相關(guān)因素相關(guān)因素 （1 1）菌血癥）菌血癥u病病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素u常是一過性，持續(xù)常是一過性，持續(xù)15-301

7、5-30分鐘分鐘u大多與醫(yī)源性大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道有關(guān)：據(jù)報(bào)道4%-49%4%-49%的的IEIE由介入操作引起由介入操作引起; ; 其他如拔牙其他如拔牙, ,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查u外科感染外科感染u靜脈藥物成癮者靜脈藥物成癮者（2 2）心管疾病與其他易患因素）心管疾病與其他易患因素u主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流 動(dòng)力學(xué)改變，是動(dòng)力學(xué)改變，是IEIE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)u常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二 尖瓣脫垂；心

8、臟手術(shù)；人工瓣膜尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜（3 3）病源微生物感染環(huán)節(jié)）病源微生物感染環(huán)節(jié)u血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血 液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端 腔道間有較高的壓力差腔道間有較高的壓力差u無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅 生物生物 ，病原微生物定居，病原微生物定居u贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù) 量及粘附力有關(guān)量及粘附力有關(guān)3.3.發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)u常累及的心瓣膜為二尖瓣

9、常累及的心瓣膜為二尖瓣, ,其次是主動(dòng)脈瓣其次是主動(dòng)脈瓣, ,三三 尖瓣及肺動(dòng)脈瓣尖瓣及肺動(dòng)脈瓣u雖雖6%-24% IE6%-24% IE有先心病基礎(chǔ)有先心病基礎(chǔ), ,但房缺極少發(fā)生但房缺極少發(fā)生IEIEu肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生u二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是IEIE 最常見的易患因素最常見的易患因素二、感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理二、感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理1.1.護(hù)理評估護(hù)理評估（1 1）發(fā)病情況）發(fā)病情況（2 2）臨床表現(xiàn)：癥狀）臨床表現(xiàn)：癥狀 特殊體征特殊體征（3 3）既往史）既往史（4

10、 4）心理社會(huì)評估）心理社會(huì)評估（5 5）輔助檢查）輔助檢查uIEIE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官u感染的全身與局部作用感染的全身與局部作用u心臟外的轉(zhuǎn)移性感染心臟外的轉(zhuǎn)移性感染u動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞u全身性免疫反應(yīng)全身性免疫反應(yīng)u取決于病原微生物的性質(zhì)取決于病原微生物的性質(zhì)u發(fā)熱：發(fā)熱：見于見于95%95%以上患者，為馳張熱以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過3939 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀癥狀u心臟雜音：見于心臟雜音：見于90%90%患者，且雜音易變患者，且雜音

11、易變u周圍體征周圍體征：u動(dòng)脈栓塞：約動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,5%-30%,見于任何器官組織見于任何器官組織u感染的非特異體征感染的非特異體征u脾大：脾大：30%30%患者，與病程有關(guān)患者，與病程有關(guān)u貧血：為輕、中度貧血：為輕、中度體征體征u瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)u指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血uOslerOsler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)uRothRoth斑斑uJanewayJaneway損害損害體征體征OslerOsler結(jié)節(jié)：亞急性常見，結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)； 指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血RothRoth點(diǎn)：為視

12、網(wǎng)膜的卵圓點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。形出血斑，中心呈白色。 JenewayJeneway損害：為手掌和損害：為手掌和足底直徑足底直徑1 14mm4mm的出血的出血性紅斑，主要見于急性性紅斑，主要見于急性者。者。 u 心臟：心衰心臟：心衰( (首位死因首位死因) )，心肌膿腫，心包炎，心肌炎，心肌膿腫，心包炎，心肌炎u(yù) 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%3%-5%u 轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見( (金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌) )u 神經(jīng)系統(tǒng)：約神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)

13、脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作u 腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫并發(fā)癥并發(fā)癥（1 1）血培養(yǎng)：）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法最重要的診斷方法 ，9595陽性率陽性率u未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h1h采血采血1 1次，其次，其3 3次；次； 如無細(xì)菌生長，第如無細(xì)菌生長，第2 2日采血日采血3 3次后，開始治療次后，開始治療u已使用抗菌素者，停藥已使用抗菌素者，停藥2-72-7天，不發(fā)熱時(shí)采血天，不發(fā)熱時(shí)采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h內(nèi)采內(nèi)采2-32-3次血后開始治療次血后開始治療u血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行

14、特殊培養(yǎng)血標(biāo)本量要足，必要時(shí)行特殊培養(yǎng) u確診確診IEIE，需同一病原體，需同一病原體2 2次以上陽性結(jié)果次以上陽性結(jié)果 u尿液尿液 u血液血液 輔助檢查輔助檢查u（2 2）免疫學(xué)檢查）免疫學(xué)檢查p免疫球蛋白異常：免疫球蛋白異常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q類風(fēng)濕因子約類風(fēng)濕因子約50%50%呈陽性呈陽性q80%-90%80%-90%免疫復(fù)合物陽性免疫復(fù)合物陽性u（3 3）超聲心動(dòng)圖：）超聲心動(dòng)圖：診斷贅生物特異診斷贅生物特異u 經(jīng)胸經(jīng)胸UCGUCG準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為50%-60%50%-60%，而食道超聲則高達(dá)，而食道超聲則高達(dá)90%-100%90%-100% 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

15、u2 2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典 型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；u超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1）u基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；u發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838；u血管現(xiàn)象；血管現(xiàn)象；u免疫反應(yīng)陽性。免疫反應(yīng)陽性。 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2）u血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；u超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎， 但不符合主要診斷

16、標(biāo)準(zhǔn)。但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)u抗微生物藥物治療原則抗微生物藥物治療原則 u早給有效藥物早給有效藥物u選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)選用殺菌藥物：藥敏試驗(yàn)u劑量應(yīng)足夠：可測劑量應(yīng)足夠：可測MICMIC指導(dǎo)，指導(dǎo)，4 48 8倍以上體倍以上體 外有效殺菌濃度外有效殺菌濃度u靜脈用藥：靜注或快速滴注靜脈用藥：靜注或快速滴注u長療程：至少長療程：至少6 68 8周周 u藥物選擇藥物選擇根據(jù)藥物敏根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)感試驗(yàn) 首選青霉素首選青霉素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素真菌感染者選兩性霉素B B IEIE的復(fù)發(fā)與再感染的復(fù)發(fā)與再感染u一般發(fā)生于停藥一般發(fā)生于停藥6 6周以內(nèi)周以內(nèi)u復(fù)發(fā)率約

17、復(fù)發(fā)率約5%-10%5%-10%，u再感染率約再感染率約2%-8%2%-8% 預(yù)預(yù) 后后u國外：國外：5 5年生存率約年生存率約40%-90%40%-90%，但有，但有15%-25%15%-25%并心衰并心衰 或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差u預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患 者，就診前病程者，就診前病程1 1月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏 陰性桿菌、霉菌所致陰性桿菌、霉菌所致u影響預(yù)后重要因素：影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)心功能狀態(tài)2.2.常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題u體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)

18、與感染有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：栓塞營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：栓塞營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 u焦慮焦慮 u潛在并發(fā)癥：心力衰竭潛在并發(fā)癥：心力衰竭u知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏u感知紊亂。感知紊亂。 3.3.護(hù)理措施護(hù)理措施（1 1）一般護(hù)理：休息；癱瘓肢體的活動(dòng)；防院內(nèi)）一般護(hù)理：休息；癱瘓肢體的活動(dòng)；防院內(nèi) 感染等。感染等。（2 2）飲食護(hù)理：高熱量、高維生素、高蛋白、易消化）飲食護(hù)理：高熱量、高維生素、高蛋白、易消化（3 3）癥狀護(hù)理：發(fā)熱、栓塞）癥狀護(hù)理：發(fā)熱、栓塞（4 4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理（5 5）心理護(hù)理：）心理護(hù)理：情緒情緒u體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān) u觀察體溫及皮膚粘膜變化觀察體溫及皮膚粘膜變化u正確采集血標(biāo)本正確采集血標(biāo)本 u飲食護(hù)理飲食護(hù)理u發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱護(hù)理u應(yīng)用抗生素護(hù)理應(yīng)用抗生素