造影劑腎病的診斷及預(yù)防

1、LOGO心臟中心心臟中心 崔崔永亮永亮造影劑腎病contrast-induced nephropathy,CIN使用對比劑后3d內(nèi)，Scr絕對值升高0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 mol/L）或較基礎(chǔ)值升高25%，并排除其他原因的腎臟損害。Scr25% （44.2mol/L）升高程度：升高程度：新概念對比劑致急性腎損傷（contrast-inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。CI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)發(fā)生腎衰的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%。l注射造影劑48小時(shí)內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管

2、上皮細(xì)胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。造影劑腎病發(fā)病率為3% ，但合并多種危險(xiǎn)因素時(shí)， 發(fā)病率可達(dá)50%以上。發(fā)生率雖相對較低，但后果嚴(yán)重，增加住院時(shí)間、費(fèi)用，透析治療甚至是死亡。造影劑腎病“三高一低”: l高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率，低認(rèn)知。發(fā)病機(jī)理1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2、腎小管的毒性損傷3、腎小管阻塞 4、氧自由基損傷發(fā)病機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動(dòng)速度減慢, 引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷對腎小管的直接毒性作用

3、，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管, 腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收, 因造影劑黏稠, 形成栓子堵住腎小管, 造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用, 功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。預(yù)防迄今為止，對造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。重在預(yù)防危險(xiǎn)評估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥對造影劑腎病進(jìn)行危險(xiǎn)分層CIN危險(xiǎn)分層CIN中國專家共識（2012），高危因素1.腎功能不全（Scr水平升高），有慢性腎臟病史，MDRD公式估算eGFR70歲）

4、；8.低鉀血癥；9.副球蛋白血癥；10.72 h內(nèi)重復(fù)使用含碘對比劑或大劑量應(yīng)用含碘對比劑。造影劑的選擇分分 類類結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)通用名通用名分子量分子量 (MW)碘含量碘含量 (mg/ml)滲透壓滲透壓(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高滲對比（高滲對比劑）劑）離子型單體離子型單體泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低滲對比（低滲對比劑）劑）非離子型單體非離子型單體碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普羅胺碘普羅胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等滲對比（等滲對比劑）劑）非離

5、子型二聚非離子型二聚體體碘克沙醇碘克沙醇1550320290對比劑安全性三階段第一階段（2007年前）：等滲對比劑更安全l2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治療臨床指南中，建議對慢性腎病患者進(jìn)行血管造影時(shí)，優(yōu)先選擇等滲對比劑。第二階段（2007-2009年）：綜合理化特性更關(guān)鍵l新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，對比劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲對比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對比劑。第三階段（2009-2011年）：重視對比劑劑量l在2011年新版UA/USTEMI患者診療ACC/AHA臨床指南中，取消了關(guān)于等滲對比劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估（ACS 患者計(jì)算CrCl）、圍手術(shù)

6、期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對比劑最大用量作為I類推薦。限制造影劑用量造影劑限量公式：5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超過300ml）高?；颊咴煊?，造影劑劑量小于30ml比較安全國外專家共識：CIN的藥物預(yù)防有潛在益處，需進(jìn)一步評估有潛在益處，需進(jìn)一步評估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾前列地爾等陽性結(jié)果陽性結(jié)果中性結(jié)果中性結(jié)果陰性結(jié)果陰性結(jié)果在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上未顯示持續(xù)有效未顯示持續(xù)有效 N乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、 L精氨酸可能有害可能有害速尿、甘露醇速尿、甘露醇美國對比劑腎病工作組專家共識預(yù)防避免腎毒性藥物l氨基糖苷

7、類l二性霉素Bl免疫抑制劑l雙胍類降糖藥l化療藥物l非甾體消炎藥lACEI二甲雙胍二甲雙胍在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時(shí)二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)致死率極高為此國際上為此國際上CINCIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48 h48 h停用停用二甲雙胍二甲雙胍發(fā)生率低，往往被忽視發(fā)生率低，往往被忽視水化治療水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好水化治療造影前水化可造影前水化可糾正亞臨床脫

8、水，糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的輕造影劑引起的滲透性利尿。滲透性利尿?？煽梢栽黾幽I血流量，以增加腎血流量，改善腎血管收縮改善腎血管收縮所致的腎臟缺血所致的腎臟缺血狀況。狀況。同時(shí)能夠加快同時(shí)能夠加快造影劑的排泄速造影劑的排泄速度，減少造影劑度，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間在腎臟停留時(shí)間，通過降低腎小，通過降低腎小管造影劑的濃度管造影劑的濃度、減少其對腎小減少其對腎小管上皮細(xì)胞的毒管上皮細(xì)胞的毒性作用。性作用。同時(shí)水化治療同時(shí)水化治療有利于降低腎小有利于降低腎小管中尿液的粘滯管中尿液的粘滯性，性，減少腎小管減少腎小管管型血栓的形成。管型血栓的形成。水化治療方法目前多數(shù)采

9、用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12小時(shí)生理鹽水，保持尿量75-125ml應(yīng)個(gè)體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化?；谘萘糠€(wěn)定狀態(tài)充分水化中等危險(xiǎn)：實(shí)施前4小時(shí)與造影后812小時(shí)持續(xù)以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h速度靜滴高危險(xiǎn)：造影前12小時(shí)與造影后1224小時(shí)持續(xù)以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h速度靜滴水化注意事項(xiàng)嚴(yán)密監(jiān)測出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小時(shí)監(jiān)測血BuN、Cr，如果有任一項(xiàng)指標(biāo)增加，則繼續(xù)水化、監(jiān)測；48小時(shí)重復(fù)監(jiān)測，每天一次，直到SCr水平回到基礎(chǔ)水平如果病人尿量減少或SCr增加，請腎科大夫會診血液凈化預(yù)防性透析：透析可有效清除造影劑，但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負(fù)荷過重，并不推薦透析治療?？偨Y(jié)預(yù)防造影劑腎病的 “八字方針” 分層:發(fā)現(xiàn)高?；颊?，積極預(yù)防。水化:最有效的措施，也是唯一被證實(shí)有效的措施。限量:限制造影劑用量。避免:術(shù)前避免使用腎毒性藥物。碘過敏劑試驗(yàn) 原則上不推薦進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。因?yàn)榈鈱Ρ葎┻^敏試驗(yàn)沒有預(yù)測過敏樣不良反應(yīng)