神經(jīng)外科急診急救

1、 神經(jīng)外科急診急救l各種類(lèi)型顱腦損傷l脊髓損傷l出血性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血大于毫升腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）l缺血性腦血管?。毙云谌芩ā⑿r(shí)內(nèi)）l急性梗阻性腦積水 顱腦損傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥，常見(jiàn)：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭(zhēng)等，我科進(jìn)行750余例手術(shù)其中1/5是外傷。 顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 2021/5/711l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-7202

2、2-3-73/7/2022 11:07:16 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-7l15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-

3、3-73/7/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 2022l17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7顱腦損傷的處理 著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭(zhēng)取良好的療效。對(duì)原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對(duì)已產(chǎn)生的昏迷、高熱等疾病的護(hù)理和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害。顱腦損傷的診斷程序病史病史傷情輕重傷情輕重閉合性或開(kāi)放性閉合性或開(kāi)放性根據(jù)體征和根據(jù)體征和 CT確立診斷確立診斷 病情觀察1.意識(shí)意識(shí)2.瞳孔瞳孔3.神

4、經(jīng)系體征神經(jīng)系體征5.其它其它4.生命體征生命體征l 昏迷評(píng)分（GCS）l 根據(jù)：睜眼、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)l l睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)l正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動(dòng)作 6l呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺痛定位 5l刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 刺痛回縮 4l不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3l 不能言語(yǔ) 1 肢體過(guò)伸 2l 無(wú)反應(yīng) 1l 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。特殊監(jiān)測(cè)1.CT檢查檢查2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)3.腦誘發(fā)電位腦誘發(fā)電位腦損傷分級(jí)按傷情輕重分級(jí)按Glasgow（GCS）昏迷評(píng)分法按GCS + 傷后昏迷時(shí)間 顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)急救中國(guó)有中國(guó)有“搶救一條龍搶救一條龍

5、 ”的說(shuō)法和做法的說(shuō)法和做法而龍頭就是第一現(xiàn)場(chǎng)而龍頭就是第一現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者的全身有個(gè)判斷。查看傷者意識(shí)清楚不清楚，會(huì)不會(huì)說(shuō)話(huà)。查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無(wú)休克、呼吸困難等。檢查胳膊、腿、胸、腹部等，正確搬動(dòng)病人。要保證傷者的呼吸道通暢。呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道1. 環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)治療腦水腫，預(yù)防腦疝甘露醇、速尿、清蛋白、甘油激素，包括地塞米松、ACTH1. 過(guò)度換氣轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院需掌握兩個(gè)原則 就近，抓緊時(shí)間，搶救腦外傷，時(shí)間就是生命1. 醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道顱腦損傷處理原則輕型留急診室觀察(意識(shí)、瞳孔等)

6、 24h顱 骨 X 線 片和頭CT對(duì)癥處理中型 留觀或住院觀察4872h顱 骨 X 線 片和頭CT對(duì)癥處理復(fù)查CT，做好手術(shù)準(zhǔn)備重型住院ICU觀察，監(jiān)測(cè)，復(fù)查CT積極對(duì)癥處理高顱壓，癲癇等注意昏迷的護(hù)理和治療，保證呼吸道通暢及時(shí)手術(shù)手術(shù)治療 開(kāi)放性腦損傷 盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷 針對(duì)顱內(nèi)血腫和重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。 手術(shù)方式 開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)1. 鉆孔引流術(shù)對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理 高熱高熱躁動(dòng)躁動(dòng)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇外傷性癲癇尿崩尿崩消化道出血消化道出血急性神

7、經(jīng)源性肺水腫急性神經(jīng)源性肺水腫歐洲成人重型顱腦損傷診治指南入院前和入院時(shí)處理記錄 恢復(fù)和穩(wěn)定有效的通氣和循環(huán)轉(zhuǎn)院前，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械輔助呼吸高 流量 吸氧 預(yù)防 低氧 血癥維持血壓受傷時(shí)間、原因和性質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)狀況其它傷初步檢查，可酌情作頭顱、頸椎、骨盆和其它部位X線檢查，有無(wú)胸腹傷，如有低血壓應(yīng)在轉(zhuǎn)院前處理神經(jīng)外科處理（病人應(yīng)轉(zhuǎn)到CT 24h開(kāi)機(jī)、能作快速診治的神經(jīng)外科病房）1、對(duì)復(fù)蘇和傷情再評(píng)估和處理2、作排除胸腹部傷等的全面檢查3、盡快作頭顱CT和定期復(fù)查頭顱CT4、顱內(nèi)血腫手術(shù)5、ICU監(jiān)測(cè)6、盡早建立營(yíng)養(yǎng)支持7、防止發(fā)熱、高血糖及其他并發(fā)癥8、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，積極處理顱內(nèi)壓增高 脊髓損

8、傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱(chēng)截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱(chēng)“四癱” 。脊髓損傷分類(lèi) 脊髓震蕩 脊髓挫傷與出血 脊髓斷裂 脊髓受壓1. 馬尾神經(jīng)損傷脊髓損傷檢查全身檢查 注意有無(wú)復(fù)合傷，勿因搬動(dòng)病人加重?fù)p傷局部檢查 局部有壓痛、腫脹、畸形及棘突分離神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查 X線平片、CT、MRI脊髓損傷治療1、搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)： 脊髓損傷主要是由脊柱骨關(guān)節(jié)損傷造成的，因此在搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。故搬運(yùn)中要保持脊柱固定，使病人臥硬板床上，頭頸部

9、吊帶牽引以策安全。脊髓損傷治療2、一般處理：查明有無(wú)胸腹臟器損傷如果呼吸苦難，宜早氣管切開(kāi)，以便于減少無(wú)效腔和便于吸出氣管分泌物有腹脹者留置胃管有尿潴留者放置導(dǎo)尿管輔助人工呼吸及給氧吸入脊髓損傷治療3、脊髓損傷的治療原則： 壓迫脊髓的骨片、血腫、異物（彈片）一般應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)清除。 開(kāi)放性脊髓損傷（火器或白刃傷）應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，并盡可能保存硬脊膜完整或在無(wú)感染的情況下修補(bǔ)硬脊膜。 對(duì)椎體移位的脊髓斷裂傷，亦應(yīng)進(jìn)行椎體復(fù)位固定術(shù)，以便于將來(lái)的功能訓(xùn)練和減輕痛苦。l血管源性腦部病損的總稱(chēng)血管源性腦部病損的總稱(chēng)急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟

10、發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)動(dòng)脈破裂破裂 閉塞閉塞腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血v中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一v與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因v患病率患病率719/10萬(wàn)萬(wàn)v發(fā)病率發(fā)病率219/10萬(wàn)（年新發(fā)萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）萬(wàn)）v死亡率死亡率116/10萬(wàn)（年死亡萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）萬(wàn)）v近近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)

11、和癡呆（致殘率高）呆（致殘率高）基本要素基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素 血管因素血管因素血液流變學(xué)血液流變學(xué)因素因素血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)因素因素TIA腦梗塞腦梗塞缺血缺血（血管閉塞）（血管閉塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性中風(fēng)混合性中風(fēng)動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤血管畸形血管畸形高血壓高血壓低血壓低血壓血液病血液病血粘度改變血粘度改變RBC變形性變形性蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血腦出血腦出血n 腦出血腦出血n 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血v原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能

12、障礙顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙v臨床上死亡和致殘率極高臨床上死亡和致殘率極高v主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化v少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病少見(jiàn)病因：血管異常、腫瘤、血液病v主要部位：主要部位：基底節(jié)基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)v大腦中動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈v與主干呈直角分出，承受壓力較大與主干呈直角分出，承受壓力較大v供應(yīng)深部腦組織的穿透支供應(yīng)深部腦組織的穿透支v發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：50-70歲，男歲，男女性女性v起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病起病狀態(tài)：激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病v既往史：多有高血壓病史既往史：多有高血壓病史v進(jìn)展情況

13、：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰v局灶癥狀：明顯（偏癱等）局灶癥狀：明顯（偏癱等）v昏迷、顱高壓癥狀突出昏迷、顱高壓癥狀突出v就地治療就地治療v防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥v控制高血壓控制高血壓v控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓v手術(shù)治療手術(shù)治療控制高血壓控制高血壓 v保持血壓保持血壓 180100mmHgv降壓不可過(guò)速、過(guò)低降壓不可過(guò)速、過(guò)低v密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） v過(guò)高過(guò)高抬高床頭約抬高床頭約30度度 - 45度度 v正常正常床頭放下床頭放下v過(guò)低過(guò)低頭位放低頭位放低v持續(xù)過(guò)低持續(xù)過(guò)低升壓藥升壓藥l20甘露醇甘

14、露醇250m1，靜脈滴注（，靜脈滴注（30min），），每日每日2 - 4次次l甘油果糖甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1 - 2次次l速尿速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每，靜脈注射，每8 - 12小時(shí)小時(shí)l白蛋白白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1次次1、小腦出血、小腦出血 2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血腫量和部位：血腫量和部位：1、10ml不手術(shù)不手術(shù)2、10 - 30ml暫不手術(shù)，密切觀察暫不手術(shù)，密切觀察3、30ml手術(shù)治療手術(shù)治療4、瀕死狀態(tài)、瀕死狀態(tài)

15、搶救治療搶救治療v對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物v對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物血藥物v對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物用止血藥物v臨床分類(lèi)：臨床分類(lèi)：v自發(fā)性自發(fā)性SAHv外傷性外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷多伴發(fā)于顱腦外傷v繼發(fā)性繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入腦實(shí)質(zhì)出血破入v主要病因：主要病因：v動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 - 占占SAH的的80%，前循環(huán)多見(jiàn)，前循環(huán)多見(jiàn)80-90%v

16、先天性動(dòng)脈瘤：先天性動(dòng)脈瘤：90%v動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤：7%v感染性動(dòng)脈瘤：感染性動(dòng)脈瘤：1%v動(dòng)靜脈畸形（動(dòng)靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見(jiàn)次之，額頂區(qū)多見(jiàn)v發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（發(fā)病年齡：青壯年多見(jiàn)（35-65歲）歲）v發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）v起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史v局灶神經(jīng)功能障礙少見(jiàn)局灶神經(jīng)功能障礙少見(jiàn)v腦膜刺激表現(xiàn)突出腦膜刺激表現(xiàn)突出*v短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）v突然發(fā)生頭痛伴嘔吐突然發(fā)生頭痛伴嘔吐v一過(guò)性意識(shí)障礙一過(guò)性意識(shí)障礙v腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直

17、、Kernigs 征征v動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）v眼底檢查：玻璃體下出血眼底檢查：玻璃體下出血v腰穿腰穿 呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）v急診急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血vSAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：再次破裂（復(fù)發(fā)）：v3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長(zhǎng)v腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：v可在可在3天天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)月許發(fā)生，與出血量相關(guān)v腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：v發(fā)生較晚，發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或

18、與藥物相關(guān)，周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類(lèi)藥物如抗纖容類(lèi)藥物vCT：早期有價(jià)值，：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰小時(shí)后開(kāi)始轉(zhuǎn)陰v腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)vMRI：幫助發(fā)現(xiàn)：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血或伴發(fā)腦缺血vDSA：檢查病因的主要手段：檢查病因的主要手段vTCD：能作為檢查血管痙攣手段：能作為檢查血管痙攣手段治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：v避免避免SAH再出血再出血v防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：治療選擇：v安靜、絕對(duì)臥床休息、避免激動(dòng)安靜、絕對(duì)臥床休息、避免激動(dòng)v抗纖溶藥物的使用抗纖溶藥物的使用v腦血管痙攣治療腦血管痙

19、攣治療v病因治療（病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）后手術(shù)或介入治療）v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有無(wú)再出血有無(wú)再出血v有無(wú)其它并發(fā)癥有無(wú)其它并發(fā)癥v顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存，存活者活者2/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升vAVM：急性期病死率約為：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)25%短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦梗塞（死）腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞v好發(fā)中年以后，男：女好發(fā)中年以后，男：女=2：1v短暫、局限性腦功能障礙短暫、局限性腦功能障礙v突然發(fā)生突然發(fā)生消失消失 數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)十分鐘數(shù)十分鐘v

20、24小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征小時(shí)緩解、不遺留癥狀和體征v1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中病人發(fā)展為完全性腦卒中另外：可逆性缺血性腦損害（另外：可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）主要病因：主動(dòng)脈主要病因：主動(dòng)脈-腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：l微栓子學(xué)說(shuō)：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，微栓子學(xué)說(shuō)：栓子進(jìn)入血管引起小血管閉塞，小且易于溶解?？稍谘鄣讋?dòng)脈發(fā)現(xiàn)栓子小且易于溶解?？稍谘鄣讋?dòng)脈發(fā)現(xiàn)栓子l盜血現(xiàn)象：鎖骨下動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)盜血現(xiàn)象：鎖骨下動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力脈

21、內(nèi)壓力 ，血液經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈，血液經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)椎動(dòng)脈同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流向上肢同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流向上肢l其它病因：其它病因：血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血壓低、動(dòng)脈痙攣、血粘度增加、血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等血液高凝、動(dòng)脈炎、頸椎病等臨床特征性表現(xiàn)：臨床特征性表現(xiàn)：v頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）一側(cè)肢體無(wú)力一側(cè)肢體無(wú)力 感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙 失語(yǔ)失語(yǔ)v椎基動(dòng)脈系統(tǒng)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損跌到發(fā)作、眩暈、復(fù)視、視野缺損交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙臨床考慮：完全性中風(fēng)的前兆，意義重大臨床考慮：完全性中風(fēng)的前兆，意義重大v

22、檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素v治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類(lèi)藥物阿斯匹林類(lèi)藥物低分子肝素（療效不明確）低分子肝素（療效不明確）v外科干預(yù)處理外科干預(yù)處理外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)）神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）支架術(shù)）搭橋術(shù)搭橋術(shù)l患者，黃，男，73歲，因陣發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)1月入院。有高血壓病史11年。腦血管DSA檢查提示右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。于左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄處行AMG支架（414mm）置入術(shù)，造影顯示狹窄解除。l蔣，男，57歲，

23、右側(cè)肢體麻木、疼痛伴發(fā)作性頭昏2年余。頭顱MRI提示多發(fā)性腔隙性腦梗塞。DSA檢查提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、右側(cè)椎動(dòng)脈起始段、左側(cè)椎動(dòng)脈均狹窄，于3處狹窄分別置入SMART支架，造影顯示狹窄消失。l梁，男，65歲，腦梗塞患者。行腦血管DSA檢查顯示左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄達(dá)90%，右頸內(nèi)動(dòng)脈局限性狹窄。于左椎動(dòng)脈狹窄處行球囊擴(kuò)張術(shù)，造影顯示狹窄明顯改善。v發(fā) 病 率 最 高 ， 約 占 全 部 中 風(fēng) 的發(fā) 病 率 最 高 ， 約 占 全 部 中 風(fēng) 的7080%v常見(jiàn)病因：常見(jiàn)病因：v動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見(jiàn)v腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端

24、螺旋體）次之v結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見(jiàn)結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見(jiàn)v發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處脈分叉處v發(fā)病年齡：多高齡，發(fā)病年齡：多高齡，60歲以上，但是腦動(dòng)歲以上，但是腦動(dòng)脈炎則好發(fā)于任何年齡脈炎則好發(fā)于任何年齡v起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病v進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日日v前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表的表現(xiàn)現(xiàn)v多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域v頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈

25、系統(tǒng) 一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）v椎椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)基動(dòng)脈系統(tǒng) 腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)l大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重l大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈對(duì)側(cè)下肢癱瘓重對(duì)側(cè)下肢癱瘓重l頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈病側(cè)眼動(dòng)脈病側(cè)眼動(dòng)脈+ +上述兩者上述兩者l大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈對(duì)側(cè)同向偏盲對(duì)側(cè)同向偏盲l基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈Top, Locked-in syndromeTop, Locked-in synd

26、romel小腦后下動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈Wallenberg syndromeWallenberg syndromev血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高血液流變學(xué)：血小板聚集、血粘度增高v腦脊液檢查：大多正常腦脊液檢查：大多正常v腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜 勒 超 聲腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜 勒 超 聲（TCD）、腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)檢查（）、腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)檢查（CVA）v腦血流和代謝檢查：腦血流和代謝檢查：SPECT、PETv神經(jīng)影像檢查：神經(jīng)影像檢查：CT、MRI、DSAvMRI新技術(shù)（新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）發(fā)病在發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診小時(shí)內(nèi)急診MRI（），（），MRA（）（）l彌散彌散M

27、RI（DWI） l灌注灌注MRI（PWI）MRI-T2MRI-DWIMRAv提高缺血區(qū)血液灌注提高缺血區(qū)血液灌注v增加氧的供應(yīng)和利用增加氧的供應(yīng)和利用v降低腦代謝降低腦代謝v防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥v防治中風(fēng)復(fù)發(fā)防治中風(fēng)復(fù)發(fā)v血壓控制血壓控制v急性腦梗塞病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓急性腦梗塞病人血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥降壓藥vWHO標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg）v避免過(guò)速、過(guò)低地降壓，以免影響腦血流灌注避免過(guò)速、過(guò)低地降壓，以免影響腦血流灌注v血糖控制血糖控制v急

28、性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸）急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸）v有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對(duì)抗液體的糖份有糖尿病，應(yīng)使用胰島素對(duì)抗液體的糖份v避免使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物避免使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物v恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)v超早期超早期溶栓治療溶栓治療（rt-PA、UK、r-SK）v早期抗凝、降纖治療（肝素、低分子肝素、降纖酶）早期抗凝、降纖治療（肝素、低分子肝素、降纖酶）v傳統(tǒng)擴(kuò)容稀釋治療（低分子右旋糖酐傳統(tǒng)擴(kuò)容稀釋治療（低分子右旋糖酐*）v神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)治療v鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等v腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用腦水

29、腫治療：脫水藥物的應(yīng)用v防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦梗塞死亡的主要原因防治并發(fā)癥：導(dǎo)致腦梗塞死亡的主要原因*v預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療v藥物選擇：藥物選擇：v組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PA）v尿激酶尿激酶(UK)、鏈激酶、鏈激酶(SK)v治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓v選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）（挽救缺血半暗區(qū)）v發(fā)病后發(fā)病后3-6小時(shí)以?xún)?nèi)、小時(shí)以?xún)?nèi)、CT陰性陰性v掌握適應(yīng)癥和禁忌癥掌握適應(yīng)癥和禁忌癥v防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥高空墜落傷 高空墜落傷高空墜落傷：是指人們?nèi)粘９ぷ骰?/p>

30、生活中，從高處墜落，受到高速的沖擊力，使人體組織和器官遭到一定程度破壞而引起的損傷。多見(jiàn)于建筑施工和電梯安裝等高空作業(yè)，通常有多個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)器官的損傷，嚴(yán)重者當(dāng)場(chǎng)死亡。 高空墜落傷者除有直接或間接受傷器官表現(xiàn)外，尚可有昏迷、呼吸窘迫、面色蒼白和表情淡漠等癥狀，可導(dǎo)致胸、腹腔內(nèi)臟組織器官發(fā)生廣泛的損傷。 從高處墜落后，機(jī)體受到機(jī)械力沖撞造成組織損傷。常見(jiàn)的有脊髓損傷、腦損傷、骨折與破裂挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位和內(nèi)臟破裂等，常為兩種以上的復(fù)合傷。相同高度、重力，在垂直接觸機(jī)體表面時(shí)創(chuàng)傷最重。 高空墜落時(shí)，足或臀部先著地，外力沿脊柱傳導(dǎo)到顱腦而致傷；由高處仰面跌下時(shí)，背或腰部受沖擊，可引起腰椎前縱韌帶撕

31、裂，椎體裂開(kāi)或椎弓根骨折，易引起脊髓損傷。腦干損傷時(shí)常有較重的意識(shí)障礙、光反射消失等癥狀，也可有嚴(yán)重合并癥的出現(xiàn)。 判斷傷情 外傷史：患者有從高處墜落傷史，傷后出現(xiàn)不同程度的機(jī)體損傷。觀察患者的四大生命體征，然后檢查受傷部位和其他方面的變化。閉合傷較開(kāi)放性損傷檢查困難，但內(nèi)臟器官的損傷往往是院外急救的特點(diǎn)。1. 要注意患者的受傷部位，意識(shí)狀態(tài)，面容表情、出血量的多少，做出正確的判斷。多臟器損傷往往造成死亡。 去除傷員身上的用具和口袋中的硬物。在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送過(guò)程中，頸部和軀干不能前屈或扭轉(zhuǎn)，而應(yīng)使脊柱伸直，絕對(duì)禁止一個(gè)抬肩一個(gè)抬腿的搬法，以免發(fā)生或加重截癱。創(chuàng)傷局部妥善包扎，但對(duì)疑顱底骨折和腦脊液

32、漏患者切忌作填塞，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染。頜面部傷員首先應(yīng)保持呼吸道暢通，撤除假牙，清除移位的組織碎片、血凝塊、口腔分泌物等，同時(shí)松解傷員的頸、胸部鈕扣。若舌已后墜或口腔內(nèi)異物無(wú)法清除時(shí)，可用12號(hào)粗針穿刺環(huán)甲膜，維持呼吸、盡可能早作氣管切開(kāi)。 急救方法復(fù)合傷要求平仰臥位，保持呼吸道暢通，解開(kāi)衣領(lǐng)扣。周?chē)軅瑝浩葌恳陨蟿?dòng)脈干至骨骼。直接在傷口上放置厚敷料，繃帶加壓包扎以不出血和不影響肢體血循環(huán)為宜，常有效。當(dāng)上述方法無(wú)效時(shí)可慎用止血帶，原則上盡量縮短使用時(shí)間，一般以不超過(guò)1小時(shí)為宜，做好標(biāo)記，注明上止血帶時(shí)間。有條件時(shí)迅速給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量?？焖倨椒€(wěn)地送醫(yī)院救治。擠壓傷與擠壓綜合征 定義

33、（Crush Injury）廣義廣義：人體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷。如胸腔受到擠壓，產(chǎn)生肋骨骨折和肺挫傷。在產(chǎn)科，當(dāng)嬰兒出生時(shí)頭顱被產(chǎn)鉗夾傷等。 擠壓綜合征（Crush Syndrome）特定的含義：人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長(zhǎng)時(shí)間（1小時(shí)以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺(jué)遲鈍或缺失，運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過(guò)性肌紅蛋白尿。如果進(jìn)一步出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭，則稱(chēng)為擠壓綜合征（Crush Syndrome）。也有學(xué)者將之稱(chēng)為創(chuàng)傷性橫紋

34、肌溶解癥（Traumatic Rhabdomyolysis）。 擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變肌肉組織大量壞死有效血容量減少 1. 腎功能衰竭的發(fā)生 當(dāng)發(fā)生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時(shí)，擠壓傷也就演變?yōu)閿D壓綜合征。 擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現(xiàn)和生化紊亂主要由水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起。病情輕者歷時(shí)35日，病重者12周；3周以上仍不恢復(fù)者，后果嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40%。 急性腎功能衰竭根據(jù)尿量的變化一般分為三期：少尿或無(wú)尿期，多尿期和恢復(fù)期。近年來(lái)由于復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，不經(jīng)過(guò)少尿期的患者增多 。 判斷感染及失血狀況 尿肌紅蛋白尿比重判斷損傷程度

35、及腎功能狀況 定性及定量，作為診斷依據(jù)連續(xù)監(jiān)測(cè)判斷腎功能狀況血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡及肺功能輔助檢查 血肌酐判斷腎功能狀況血肌酸磷酸激酶心電圖出、凝血機(jī)能判斷肌肉損傷程度判斷有無(wú)高、低血鉀監(jiān)測(cè)預(yù)防DIC出現(xiàn)X線攝片判斷有無(wú)骨折及軟組織損傷狀況血電解質(zhì)判斷電解質(zhì)平衡狀況現(xiàn)場(chǎng)急救（美國(guó)舊金山市擠壓傷現(xiàn)場(chǎng)急救方案）解救前常規(guī)醫(yī)療，監(jiān)測(cè)處理循環(huán)控制器靜脈輸入生理鹽水2升，然后以500 ml/h持續(xù)輸入（有心臟或腎臟疾病的傷員限制輸液） 止痛建立心臟監(jiān)測(cè)1. 碳酸氫鈉（1mEq100 mEq/kg）靜脈內(nèi)推注解救后如果T波高尖，QRS間期延長(zhǎng)，應(yīng)懷疑有無(wú)高鉀血癥注意有無(wú)低血壓1. 如果有持續(xù)心律不齊，則緩慢（長(zhǎng)于5分鐘）靜推氯化鈣（1克）或通過(guò)霧化吸入器吸入腎上腺素受體激動(dòng)劑沙丁胺醇 抗休克