超聲造影劑使用規(guī)范中文

1、超聲造影劑使用規(guī)范 2004年1月EFSUMB 研究組成員 :Thomas Albrecht, Germany; Martin Blomley, UK ; Luigi Bolondi, Italy; Michel Claudon France; Jean-Michel Correas, France; David Cosgrove, UK; Lucas Greiner, Germany; Kurt Jäger, Switzerland; Nico de Jong, Netherlands; Eddie Leen, UK; Riccardo Lencioni, Italy; David

2、 Lindsell, UK; Alberto Martegani, Italy; Luigi Solbiati, Italy; Lars Thorelius, Sweden; François Tranquart, France; Hans Peter Weskott, Germany; Tony Whittingham, UK.感謝: 本研究得到下面公司的建議和教育資金的幫助:博萊科、百勝、安盛、百美施貴寶、GE超聲、日立、飛利浦、先靈、西門子、東芝。 超聲造影劑 (UCA)和特定造影成像技術(shù)一起，作為一些器官診斷性成像和介入性診斷、治療的監(jiān)視與評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用，正日益被臨床所接受。

3、目前，還沒有一個(gè)描述具體規(guī)范的指導(dǎo)性文件，包括重要的技術(shù)要求、研究者資格的建議、檢查步驟的建議、圖像解釋的指導(dǎo)、建議并被確認(rèn)的臨床指征和安全考慮。EFSUMB理事會(huì)（代表）于2003年3月在哥本哈根召開的EUROSON大會(huì)上，著重強(qiáng)調(diào)了對(duì)這些規(guī)范的需求。在不斷發(fā)展完善中，2004年1月鹿特丹召開的EFSUMB特別會(huì)議上提出了有關(guān)超聲造影劑使用的規(guī)范，。這些規(guī)范建立在對(duì)文獻(xiàn)的綜合分析之上，其中包括一些前瞻性的臨床試驗(yàn)。在沒有足夠的研究數(shù)據(jù)時(shí)，證據(jù)的來源是專家委員會(huì)報(bào)告，或者建立在大會(huì)上超聲和超聲造影（CEUS）領(lǐng)域?qū)＜业囊恢乱庖娚?。這些規(guī)范是為UCA的使用創(chuàng)立標(biāo)準(zhǔn)的方案，并改進(jìn)病人的管理。200

4、4年1月發(fā)布的第一版將集中在已知和可疑的局灶性肝臟病變上(FLL)。這些規(guī)范意欲為UCA的使用提供一個(gè)一般性的建議。個(gè)別的病例必須根據(jù)具體的臨床數(shù)據(jù)區(qū)別對(duì)待。該規(guī)范會(huì)進(jìn)行不斷的修訂，來反映未來科學(xué)知識(shí)和不斷發(fā)展的超聲技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)步。目錄1.一般性考慮41.1. 介紹41.2. 歐洲市場上有的超聲造影劑 (UCA)41.3. 使用超聲造影劑的成像技術(shù)41.4. 研究者的培訓(xùn)51.5. 安全考慮62.局灶性肝臟病變的鑒別診斷82.1. 背景82.2. 檢查步驟92.3. 圖像的解釋和評(píng)估 (FLL增強(qiáng)類型)92.4. 建議用途和適應(yīng)癥103.局灶性肝臟病變的探測103.1. 背景113.2. 檢查

5、步驟113.3. 圖像的解釋123.4. 建議用途和適應(yīng)癥124. 局部消融治療的監(jiān)測134.1. 背景134.2. 檢查步驟144.3. 圖像的解釋 徹底治療反應(yīng)的定義144.4. 建議用途和適應(yīng)癥145. 參考文獻(xiàn)16表1, 2A 和 2 B附錄1,21. 一般性考慮 1.1. 介紹作為一種血池示蹤劑，超聲造影劑(UCA)的發(fā)展已經(jīng)克服了傳統(tǒng)B型和彩色或能量多普勒超聲的局限性，并且能夠顯示實(shí)質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)。 1-3. 依靠造影劑和各種超聲掃查模式，在間歇或連續(xù)的聲波掃查時(shí)，可以顯示動(dòng)態(tài)的病變?cè)鰪?qiáng)類型。在隨之產(chǎn)生的血管相中對(duì)各種增強(qiáng)類型進(jìn)行描述（例如在肝臟病變中的動(dòng)脈相 、門脈相和延遲相

6、），這些時(shí)相和增強(qiáng)CT(CECT)和/或增強(qiáng)核磁共振成像(CEMRI) 的時(shí)相類似。造影增強(qiáng)超聲(CEUS)和CECT或者CEMRI不是完全重疊的，因?yàn)閁CA停留在血管內(nèi)，而目前大多數(shù)經(jīng)批準(zhǔn)的CT和MRI的造影劑會(huì)從血池中快速清除，并進(jìn)入到細(xì)胞外間隙。CEUS一個(gè)自身的優(yōu)勢是可以得到實(shí)時(shí)的造影增強(qiáng)類型，不必預(yù)先定義掃描時(shí)點(diǎn)（scan-timepoints）或者進(jìn)行團(tuán)注跟蹤 （bolus-tracking），另外由于病人對(duì)超聲造影劑的極佳的耐受性，可以進(jìn)行重復(fù)檢查。 1.2. 歐洲市場上的超聲造影劑(UCA) 目前有三種可經(jīng)過肺循環(huán)的UCA 被批準(zhǔn)進(jìn)入歐洲市場:1.2.1Levovist

7、4; (有半乳糖/棕櫚酸表面活性劑的空氣)(先靈， 1996年上市)。 主要適應(yīng)癥包括心臟、腹部 （包括膀胱輸尿管返流）和經(jīng)顱檢查。1.2.2. Optison® (有白蛋白外殼的八氟丙烷(perflutren) (安盛， 1998年上市)。 唯一的適應(yīng)癥是心臟。 .SonoVue® (有著磷脂外殼的六氟化硫)(博萊科，2001年上市)。主要的適應(yīng)癥有心臟、大血管、肝臟和乳腺病變。這三種造影劑各自的成份、包裝、儲(chǔ)存條件、禁忌癥和適應(yīng)癥的細(xì)節(jié)見附錄1.還有一些UCA 在歐洲以外得到批準(zhǔn)或者在研究中。1.3.使用超聲造影劑的成像方法 .背景 診斷性超聲目前使用的UCA 的特點(diǎn)是

8、：含有氣泡的微泡結(jié)構(gòu)，外面有著起穩(wěn)定作用的殼。UCA作為血池造影劑起作用。它們強(qiáng)烈地增強(qiáng)超聲的背向散射，因此在評(píng)估血管里的血流時(shí)有助于增強(qiáng)血液的回聲。Levovist含有空氣, SonoVue (六氟化硫) 和Optison (八氟丙烷) 含有改善微泡穩(wěn)定性的低溶解度氣體。微泡的評(píng)估通常需要特定的造影成像方法。 特定的造影成像方法一般基于從組織中去除和/或分離出線性超聲信號(hào)，并利用微泡產(chǎn)生的非線性回波。7-10 微泡產(chǎn)生的非線性信號(hào)基于兩種不同的機(jī)理:· 低聲壓條件下微泡振動(dòng)產(chǎn)生非線性信號(hào)，使微泡破裂最少。· 微泡破裂產(chǎn)生高能量、寬帶的非線性信號(hào)。非線性的諧波超聲信號(hào)也可以

9、在組織本身中產(chǎn)生，原因是在組織中傳播時(shí)聲波的變形。來源于組織的諧波信號(hào)的強(qiáng)度由MI的設(shè)置決定（=機(jī)械指數(shù)，和聲壓相關(guān)）。采用含有空氣微泡UCA的超聲成像 (例如 Levovist®)會(huì)導(dǎo)致微泡破裂，因?yàn)檫@些造影劑對(duì)聲壓的抵抗能力低。因此必須采用低幀頻間歇成像，讓微泡重新充填到血管中來。另一種可能的方法是使用快速掃查技術(shù)，對(duì)儲(chǔ)存的數(shù)字電影回放進(jìn)行離線回顧。 低溶解度氣體UCA (例如SonoVue®, Optison®)的特點(diǎn)是，它們既有穩(wěn)定性的改善，又在低聲壓時(shí)有令人滿意的諧振行為。這使得在低機(jī)械指數(shù)時(shí)，進(jìn)行最低限度微泡破裂的特定超聲造影成為可能，并可以在數(shù)分鐘內(nèi)

10、對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)類型進(jìn)行實(shí)時(shí)研究。 低機(jī)械指數(shù)技術(shù)進(jìn)一步導(dǎo)致了組織信號(hào)的有效抑制，因?yàn)槭褂玫吐晧簳r(shí)，來自組織的非線性信號(hào)很低。9-11. 總之，SonoVue® 和 Optison® 采用低機(jī)械指數(shù)成像可以進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影， Levovist® 則進(jìn)行高機(jī)械指數(shù)的間歇超聲造影。1.3.2. 設(shè)備和技術(shù)要求盡管微泡偶爾被用來增強(qiáng)傳統(tǒng)多普勒信號(hào)，但幾乎所有當(dāng)今的造影應(yīng)用需要特定的造影成像模式。見附錄2里的說明1.4. 研究者的培訓(xùn)EFSUMB 對(duì)在歐洲進(jìn)行醫(yī)學(xué)超聲業(yè)務(wù)的人員有三個(gè)水平的最低培訓(xùn)要求。大多數(shù)超聲造影檢查需要第二和第三水平的人員來進(jìn)行。.建議那些希望進(jìn)行超聲造影

11、的人員通過觀察在本領(lǐng)域頗有造詣的科室進(jìn)行造影研究來得到相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。他們也應(yīng)該和相關(guān)的設(shè)備制造商討論，來確認(rèn)自己的設(shè)備經(jīng)過優(yōu)化，適合進(jìn)行造影檢查。在自己的科室里進(jìn)行足夠數(shù)量的造影檢查，并觀察各種類型病理過程來獲得并保持技巧，這一點(diǎn)很重要。業(yè)務(wù)人員需要有使用造影劑的能力、熟悉任何禁忌癥，并能夠在自己國家醫(yī)學(xué)和法律框架里處理任何可能的副作用。1.5. 安全考慮一般來說，超聲造影劑極為安全，副作用發(fā)生率很低。它們沒有腎毒性和心臟毒性，超敏和過敏反應(yīng)的發(fā)生率比當(dāng)今的X線或者M(jìn)R造影劑低得多。在使用前不必進(jìn)行腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查。UCA在妊娠中的應(yīng)用沒有得到許可，在一些國家哺乳屬于使用禁忌。在理論上有這樣的

12、可能性，即診斷性超聲和超聲造影劑的相互作用會(huì)產(chǎn)生生物效應(yīng)。小動(dòng)物模型的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)含氣組織受到聲束照射時(shí)會(huì)發(fā)生微血管破裂。這在一些特殊情況下是一個(gè)潛在的安全問題，這樣的血管損傷在臨床上很重要，如眼球超聲和沒有完整顱骨的大腦。另外有報(bào)道在心超檢查時(shí)，采用高機(jī)械指數(shù)收縮末觸發(fā)時(shí)會(huì)產(chǎn)生室性早搏。機(jī)械指數(shù)在屏幕上提供了一個(gè)盡管粗略但是十分有用的指標(biāo)，來提示非產(chǎn)熱效應(yīng)的潛在可能。非產(chǎn)熱生物效應(yīng)的潛在可能存在于所有的模式中，包括傳統(tǒng)的二維和三維方法。在人體使用超聲造影劑帶來的潛在臨床益處和相應(yīng)不利的生物效應(yīng)的理論可能性之間，使用者應(yīng)該做出平衡。一些一般性的建議是: 1.5.1. 在一些組織使用UCA會(huì)損害

13、微血管并引起嚴(yán)重臨床后果時(shí)要小心，例如在無顱骨的大腦、眼睛和新生兒。1.5.2. 研究者應(yīng)該知道在心臟造影時(shí)，使用高機(jī)械指數(shù)收縮末期觸發(fā)時(shí)引起室性早搏的可能性，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。1.5.3. 在所有的診斷性超聲步驟中，操作者應(yīng)該注意，通過謹(jǐn)慎的調(diào)節(jié)來使顯示的熱力學(xué)指數(shù)保持在較低水平，并避免不當(dāng)?shù)臋z查時(shí)間過長。1.5.4. 在進(jìn)行體外沖擊波療法前24小時(shí)應(yīng)避免使用造影劑。局灶性肝臟病變(FLL)在大多數(shù)影像中心，超聲是病人有已知的或者可疑的局灶性肝病時(shí)的首選檢查方法，以確定FLL的性質(zhì)（通過它們的超聲特性、數(shù)目、大小和位置）或盡可能排除FLL的存在。另外，超聲成像常常在超聲篩查或者檢查肝臟以

14、外病變時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肝臟病變的存在。一旦病灶被發(fā)現(xiàn)，最重要的問題常常是良惡性的鑒別。但是，因?yàn)槭褂梅窃鰪?qiáng)超聲來對(duì)FLL的探測和定征受到灰階方法和大血管血流顯示的限制，非增強(qiáng)超聲的靈敏度和特異性一般不如動(dòng)態(tài)螺旋CT（多探測器）和MRI，后兩種方法可以采用對(duì)比增強(qiáng)的方法來對(duì)FLL進(jìn)行更好的顯示和鑒別診斷。建立在整個(gè)血管相特征性增強(qiáng)類型的基礎(chǔ)上， 肝臟的CEUS和非增強(qiáng)超聲比，前者可以清晰地改善FLL的鑒別診斷和探測，和其它明確的放射成像方法如CECT或者CEMRI相比，有著很好的診斷一致性。 下面有關(guān)超聲造影劑在局灶性肝病的探測和鑒別診斷方面應(yīng)用，以及在局部消融治療效果監(jiān)測方面的建議，代表了由一些專家

15、（見上面的名單）撰稿、由歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)聯(lián)盟(EFSUMB)發(fā)表的共同意見。 2. 局灶性肝病的鑒別診斷 2.1. 背景由于肝臟組織有著肝動(dòng)脈(25-30 %)和門靜脈(70-75 %)的雙重血供，使用造影增強(qiáng)超聲可以定義并觀察到三個(gè)血管時(shí)相。肝動(dòng)脈單獨(dú)供血所致的組織增強(qiáng)常常在外周靜脈注射后10-20秒鐘開始，持續(xù)約10-15秒鐘。接著是門脈相，一般持續(xù)到注射UCA后兩分鐘。延遲相延續(xù)到超聲造影劑從肝實(shí)質(zhì)中清除，注射SonoVue® 后長達(dá)4-6分鐘，Levovist®是15-20分鐘。這種延遲相和細(xì)胞外CT和MRI造影劑的平衡相有所不同。延遲相的來源仍在科學(xué)討論當(dāng)

16、中；提出的機(jī)制包括竇狀隙積聚和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)/Kupffer細(xì)胞攝取。14 表 1: 肝臟超聲造影的血管相。特定病人個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)整體情況會(huì)影響三個(gè)血管相開始的時(shí)間。顯影注射后時(shí)間 (秒)時(shí)相開始結(jié)束 動(dòng)脈相10-2025-35 門脈相30-45120 延遲相>120微泡消失(約 240-360)動(dòng)脈相提供了血管分布的數(shù)量和類型的信息。門脈相和延遲相提供了UCA和正常肝組織相比從病變中清除的信息。在血管瘤中的漸進(jìn)性充盈可以在這些時(shí)相中觀察到。 門脈相和延遲相的增強(qiáng)可以提供有關(guān)病變特性的重要信息：大多數(shù)惡性病變是低增強(qiáng)的，而大多數(shù)實(shí)質(zhì)性良性病變是等增強(qiáng)或者高增強(qiáng)的。15-262.2. 檢查

17、步驟2.2.1.低機(jī)械指數(shù) (MI)技術(shù)低 MI 特定造影技術(shù)使用低溶解度氣體的超聲造影劑，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)成像并對(duì)隨后的三個(gè)不同血管相進(jìn)行評(píng)估。檢查時(shí)建議的步驟如下： 2.2.1.1. B模式下進(jìn)行基波檢查，可能還包括彩色和多普勒技術(shù)。2.2.1.2. 識(shí)別目標(biāo)病變后，把探頭置于穩(wěn)定位置，把成像模式切換到低MI的特定造影成像模式。2.2.1.3. 調(diào)整MI設(shè)置，來獲得足夠的組織抑制并保持足夠的深度穿透力。大血管結(jié)構(gòu)和一些解剖標(biāo)志如橫膈應(yīng)該維持在勉強(qiáng)可見的水平上。 注意：在一些最近的特定造影超聲模式中，采用了同時(shí)顯示組織和造影信號(hào)的技術(shù)。2.2.1.4. UCA以團(tuán)注的方式進(jìn)行注射并用5-10毫升

18、生理鹽水沖洗。針頭直徑不應(yīng)該小于20G，以避免注射時(shí)因機(jī)械沖擊產(chǎn)生的微泡破裂。注射UCA后應(yīng)該讓計(jì)時(shí)鐘開始計(jì)時(shí)。2.2.1.5. 建議連續(xù)掃查60-90秒鐘來得到動(dòng)脈相和門脈相。至于延遲相的評(píng)估，可以采用間斷掃查的方法，直到看到UCA從肝臟微血管里消失。2.2.1.7. 由于實(shí)時(shí)CEUS的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，建議在視頻或者數(shù)字媒體上記錄檢查結(jié)果。2.2.2. 高機(jī)械指數(shù) (MI)技術(shù)高 MI技術(shù)有意讓微泡破裂，可能對(duì)探測FLL更有用 (見 3.2.2.) ，但也可用于鑒別診斷。需要時(shí)，可以在所有三個(gè)時(shí)相采用間歇掃查。2.3. 圖像的解釋和評(píng)估(FLL的增強(qiáng)類型) 2.3.1. 良性病變良性實(shí)質(zhì)性病變的特

19、點(diǎn)是在門脈相和延遲相持續(xù)的造影增強(qiáng)，并可以用動(dòng)脈相的增強(qiáng)類型進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷， (例如局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)和腺瘤的全病灶增強(qiáng)或者早期的周邊球狀結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)（血管瘤）。典型的增強(qiáng)類型在表2A里做了總結(jié)：血管瘤、FNH、局灶脂肪缺失、局灶脂肪變、再生結(jié)節(jié)、囊腫、腺瘤和膿腫。2.3.2. 惡性病變惡性病變的特點(diǎn)是門脈相和延遲相微泡的清除。這在肝轉(zhuǎn)移時(shí)尤其正確，而HCC可以表現(xiàn)出一些延遲相的增強(qiáng)，或者可以是等增強(qiáng)表現(xiàn)。動(dòng)脈相對(duì)于顯示HCC和多血管轉(zhuǎn)移灶的多血管性很重要。惡性病變?cè)鰪?qiáng)類型的鑒別診斷(HCC、少血管轉(zhuǎn)移灶、多血管轉(zhuǎn)移灶和膽管癌) 在表2B里做了總結(jié)。 2.4.建議的用途和適應(yīng)癥如果出

20、現(xiàn)典型的增強(qiáng)類型，超聲造影結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、基波和多普勒超聲，可以很好地鑒別診斷諸如血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、轉(zhuǎn)移灶和HCCs這些病變。伴有不典型性增強(qiáng)類型或者在技術(shù)上不理想的檢查需要進(jìn)一步的檢查。 低溶解度氣體UCA因?yàn)槟懿捎玫蜋C(jī)械指數(shù)特定造影技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，很適合進(jìn)行FLL的鑒別診斷。建議適應(yīng)癥：CEUS在所有存在不肯定肝臟病變的病人身上有適應(yīng)癥，尤其在伴有下列臨床情形時(shí)： 2.4.1. 常規(guī)超聲偶然發(fā)現(xiàn)2.4.2. 慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病變2.4.3. 有惡性腫瘤病史病人身上的病變或者可疑病變 2.4.4. 病人的MRI/CT或者細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)結(jié)果不能確診時(shí)局限性:

21、2.4.5. 用UCA來鑒別診斷的局限性和其它類型的超聲一樣，其靈敏度在聲衰減肝臟和深部病變時(shí)會(huì)顯著下降。一般規(guī)律是，假如基波超聲不理想，CEUS也會(huì)令人失望。2.4.6. 小病變的鑒別診斷較困難；較大病變?nèi)绻麤]有顯示典型的診斷類型時(shí)。3. 局灶性肝臟病變的探測3.1. 背景傳統(tǒng)超聲是腹部器官和肝臟初步診斷最常使用的成像方法，但是，它在肝臟病變的探測和分期的精確性上比增強(qiáng)螺旋CT和MRI差。主要原因是探測小病灶和等回聲病變時(shí)的問題，特別是在深部和困難解剖區(qū)域的病變（例如橫膈下區(qū)域）。對(duì)CEUS進(jìn)行的臨床研究已經(jīng)顯示，其探測肝臟轉(zhuǎn)移灶的精確度有改善，并可以提高到和螺旋CT可比的程度。一些研究提示

22、，CEUS可以探測到CT上看不到的病變13, 27-29。然而大多數(shù)發(fā)表的數(shù)據(jù)和Levovist® 的晚期特殊肝相的間歇成像有關(guān)。使用簡單得多的SonoVue®低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)掃查所發(fā)表的數(shù)據(jù)還不多。30 然而，當(dāng)前一些單中心和多中心臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)十分令人鼓舞。 3.2. 檢查步驟3.2.1. 低機(jī)械指數(shù) (MI)技術(shù)建議檢查步驟: 3.2.1.1.B模式下的基波檢查，可能包括多普勒技術(shù)3.2.1.2. 切換到低機(jī)械指數(shù)特殊造影成像模式3.2.1.3. 使用低機(jī)械指數(shù)特殊造影成像模式時(shí)缺少組織的同時(shí)顯示，提供足夠的組織抑制并保持足夠的深度穿透力十分重要。組織信號(hào)的充分抑制可以

23、從B模式下肝實(shí)質(zhì)的消失來確認(rèn)。大血管結(jié)構(gòu)和一些解剖標(biāo)志如橫膈維持勉強(qiáng)可見的水平。 3.2.1.4. 快速團(tuán)注UCA并緊跟5-10毫升生理鹽水沖洗。注射UCA時(shí)計(jì)時(shí)鐘開始計(jì)時(shí)。 3.2.1.5. 一次團(tuán)注常常已經(jīng)足夠，檢查一般在5分鐘內(nèi)完成。 3.2.1.6. 采用多個(gè)切面在大約4-6分鐘期限里對(duì)肝臟進(jìn)行完全檢查是可能的(利用所有的血管相)。 3.2.1.7. 圖像存檔: 根據(jù)相應(yīng)系統(tǒng)的技術(shù)條件，每個(gè)血管相的重要片斷應(yīng)該以數(shù)字形式存儲(chǔ)在設(shè)備的硬盤上，作為DICOM片斷和/或MOD。3.2.1.8. 各種切面來覆蓋整個(gè)肝臟。3.2.1.9. 對(duì)于少血管轉(zhuǎn)移灶的探測，90秒前探測的好處還有爭議，一些

24、專家會(huì)避免在這個(gè)時(shí)間以前進(jìn)行掃查。3.2.2. 高機(jī)械指數(shù) (MI) 技術(shù)建議檢查步驟: 3.2.2.1. B模式下的基波檢查，可能還包括多普勒技術(shù)。3.2.2.2. 切換到相應(yīng)的特殊高機(jī)械指數(shù)造影模式，此后不進(jìn)行掃查。 3.2.2.3. 團(tuán)注UCA并用5-10毫升生理鹽水進(jìn)行沖洗。注射UCA后計(jì)時(shí)鐘應(yīng)該開始計(jì)時(shí)。3.2.2.4. 延遲相推遲大約2-5分鐘后重新開始超聲檢查。3.2.2.5. 進(jìn)行一系列快速掃查(在整個(gè)肝左葉和肝右葉至少進(jìn)行一次單獨(dú)的掃查)，以足夠覆蓋整個(gè)肝實(shí)質(zhì)。從記錄的電影回放中對(duì)掃描面進(jìn)行離線回顧。3.2.2.6. 圖像記錄：每個(gè)血管相的重要片斷應(yīng)該根據(jù)各自設(shè)備的技術(shù)條件，

25、以數(shù)字形式存儲(chǔ)在設(shè)備的硬盤上，作為DICOM片斷或者M(jìn)OD。3.3. 圖像解釋3.3.1.轉(zhuǎn)移灶 請(qǐng)看表2B里的描述。在門脈相和延遲相，轉(zhuǎn)移灶常常表現(xiàn)為低回聲缺損，這是對(duì)探測轉(zhuǎn)移灶最有用的時(shí)相。相比之下，大多數(shù)良性病變這個(gè)時(shí)間表現(xiàn)出造影劑攝取，因而不太可能和轉(zhuǎn)移灶混淆。轉(zhuǎn)移灶在動(dòng)脈相的表現(xiàn)多種多樣。少血管的轉(zhuǎn)移灶在超聲造影上表現(xiàn)為低回聲病變，伴有或者不伴有另外的邊緣增強(qiáng)，而多血管轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為明亮增強(qiáng)的高回聲和均勻病變。多血管轉(zhuǎn)移灶最常原發(fā)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或者來源于腎癌和乳癌。 一個(gè)常見的缺陷是，在延遲相掃查時(shí)有時(shí)探及小的囊腫。它們常常易于和轉(zhuǎn)移灶區(qū)分開來，因?yàn)樗鼈冇刑卣餍缘耐嘎曉鰪?qiáng)。3.3.2

26、. HCCHCC 的探查，特別是在肝硬化的肝臟上是存在問題的。它們可以顯示為動(dòng)脈相增強(qiáng)區(qū)，但是由于動(dòng)脈相持續(xù)時(shí)間較短，全面檢查肝臟是有問題的。如前所述，其延遲相的表現(xiàn)多種多樣，但是一部分病人的HCC此時(shí)清晰地顯示為相對(duì)的缺損。 3.3.3 膿腫膿腫常常顯示為動(dòng)脈相外周型增強(qiáng)，然后在延遲相清除，表現(xiàn)為相對(duì)的缺損。3.3.4 外傷外傷性肝挫裂傷和血腫在所有的時(shí)相中顯示為不增強(qiáng)的缺損區(qū)。同樣的方法在其它實(shí)質(zhì)性臟器如脾和腎也是有價(jià)值的。3.4. 建議用途和適應(yīng)癥根據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)12, 13, 20, 27, 28, 31，有證據(jù)表面CEUS可以改善肝轉(zhuǎn)移灶的探測。一些研究提示，假如掃查條件允許進(jìn)行所有肝

27、段的全面檢查，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性疾病探測的精確性和CECT具有可比性。 建議適應(yīng)癥:3.4.1. 所有用來除外肝轉(zhuǎn)移或者膿腫的肝臟超聲掃查，除非傳統(tǒng)超聲有這些病變的清晰確診證據(jù)。3.4.2. 在選擇性病例中，當(dāng)臨床上和治療計(jì)劃有關(guān)系時(shí)，作為CECT和/或CEMRI的補(bǔ)充，來了解肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目和位置。3.4.3. 當(dāng)CEUS以前有作用時(shí)，用來監(jiān)測腫瘤病人。3.4.4. 可疑的膽管癌，而其它影像不能確診或者無檢查計(jì)劃時(shí)。3.4.5 在一些情況下對(duì)可疑肝外傷的檢查，包括沒有CT設(shè)備或者有禁忌、CT檢查前病人需要復(fù)蘇、CT不能確診或者有偽象、對(duì)已知外傷病灶的監(jiān)測和特別是發(fā)生在兒童的小鈍傷。 局限性:- 用UCA

28、來鑒別診斷的局限性和其它類型的超聲一樣，其靈敏度在聲衰減肝臟和深部病變時(shí)會(huì)顯著下降。一般規(guī)律是，假如基波超聲不理想，CEUS也會(huì)令人失望。 4. 局部消融治療的監(jiān)測4.1.背景經(jīng)皮消融治療在肝臟惡性腫瘤的處理中起著關(guān)鍵性的作用，包括HCC和轉(zhuǎn)移癌。32-36. 在進(jìn)行局部消融治療的病人身上進(jìn)行的診斷性成像，包括超聲、CECT和/或CEMRI，以及在治療前的診斷性病情檢查和對(duì)病人的即時(shí)隨訪（常常在治療后的第一周和1、3、6等月份）。 非增強(qiáng)超聲即使結(jié)合彩色/能量多普勒，也不能提供消融治療的任何可靠的信息。事實(shí)上，血管形成和組織灌注的評(píng)估對(duì)于區(qū)分壞死和剩余存活腫瘤十分重要。雙相螺旋CT或者動(dòng)態(tài)釓-

29、增強(qiáng)MRI可以預(yù)知2-3毫米的凝固區(qū)域。 當(dāng)超聲作為引導(dǎo)消融的影像方法時(shí)，UCA的加入可以在下面每一個(gè)步驟里提供重要信息。37, 38:4.1.1. 治療前對(duì)病變血管的評(píng)價(jià)，以便治療后比較消融前后血管類型，并對(duì)在基波掃查上顯示不佳的病變進(jìn)行更好的顯示。 4.1.2. 在非增強(qiáng)超聲上不顯示或者顯示不佳的病變中引導(dǎo)消融針具/探頭進(jìn)入病變。 4.1.3. 立即評(píng)價(jià)治療效果來探測剩余存活腫瘤區(qū)域4.1.4. 消融后隨訪來評(píng)價(jià)治療反應(yīng)4.2. 檢查步驟4.2.1. 治療前的造影增強(qiáng)超聲 4.2.1.1.步驟參考 2.24.2.1.2.圖像和/或電影片斷進(jìn)行視頻或者數(shù)字化存儲(chǔ)，和消融后的即時(shí)研究進(jìn)行對(duì)比。

30、4.2.2. 探頭/針的定位（僅當(dāng)病變?cè)诜窃鰪?qiáng)超聲上不可見時(shí)）4.2.2.1. 步驟參考 2.24.2.2.1.在目標(biāo)顯示良好的血管相中插入探頭/針 4.2.3. 步驟中對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估（對(duì)熱消融）4.2.3.1. 非增強(qiáng)超聲被用來監(jiān)測消融產(chǎn)生汽化所致的高回聲“云霧”的減少。這常常需要5-15分鐘。4.2.3.2. 步驟參考 2.24.2.3.3.圖像和/或電影片斷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，來和以前存儲(chǔ)的消融前圖像對(duì)比4.2.3.4. 如果插入另外的探頭/針，可以重復(fù)使用超聲造影劑。4.2.4. 隨訪檢查來評(píng)估腫瘤的復(fù)發(fā)4.2.4.1. 見2.2描述的步驟4.3.圖像的解釋徹底治療反應(yīng)的定義 提示完全

31、消融的最重要的影像發(fā)現(xiàn)，是在以前造影增強(qiáng)圖像上看到的病灶內(nèi)造影增強(qiáng)的消失。當(dāng)在動(dòng)脈相原始病變的一部分保持多血管或者門脈相出現(xiàn)清晰增強(qiáng)時(shí)，要懷疑殘余存活腫瘤組織。 在低增強(qiáng)病變（例如大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶），治療的完全程度可以通過治療前病變大小和位置和治療后凝固壞死區(qū)域的大小和位置進(jìn)行比較來進(jìn)行評(píng)價(jià)。這也可以判定是否獲得了足夠的病變周圍的“安全”邊緣。在使用CEUS對(duì)消融后進(jìn)行的早期評(píng)價(jià)中（例如在最初的30天里），在壞死區(qū)域的邊緣可以看到一條薄而均勻的多血管增強(qiáng)邊緣，和在CECT上觀察到的相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)類似。通過比較消融前后圖像可以避免把這種病變周邊充血性暈圈誤認(rèn)為殘余存活組織。4.4. 建議應(yīng)用和適應(yīng)癥4

32、.4.1. 對(duì)治療前分期和目標(biāo)病變血管結(jié)構(gòu)是CECT和/或CEMRI的補(bǔ)充。建議進(jìn)行治療前的CECT和/或CEMRI。 4.4.2. 在非增強(qiáng)超聲上顯示不完全或者不充分的病變上，有利于針的定位。4.4.3. 消融后進(jìn)行立即的治療效果評(píng)估4.4.4. 當(dāng)CECT或者CEMRI有禁忌或者不能確診時(shí)進(jìn)行腫瘤復(fù)發(fā)的隨訪。盡管CECT和/或CEMRI被認(rèn)為是治療結(jié)果評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，CEUS可以在隨訪方案中使用。5. 參考文獻(xiàn)1.Correas, J.M., L. Bridal, A. Lesavre, A. Mejean, M. Claudon, and O. Helenon, Ultrasound c

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