中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識調(diào)查表

1、中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識調(diào)查表名稱： 持有人： 調(diào)查單位： 調(diào)查負(fù)責(zé)人： 調(diào)查時間： 國家中醫(yī)藥管理局二二年十二月填表說明1、本調(diào)查表專用于“中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識收集整理”項目的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識調(diào)查；2、本次調(diào)查的對象是在醫(yī)療機構(gòu)、家族、師承群體、學(xué)派、老字號，及特定地區(qū)（民族聚集地、村落等）中傳承應(yīng)用的活態(tài)性的傳統(tǒng)診療技術(shù)、經(jīng)驗方、中藥炮制、制劑方法、養(yǎng)生方法等中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識；3、本調(diào)查入選標(biāo)準(zhǔn)為：植根于中華各民族傳統(tǒng)，在特定地域應(yīng)用與傳承超過三代人或五十年，至今仍在傳承應(yīng)用，具有活態(tài)性，不同于公知公用的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，具有獨特性，具有較高的醫(yī)療、技術(shù)或經(jīng)濟(jì)價值的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識項目；4、“名稱”可由持有人自擬

2、，概括該中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識；名稱應(yīng)體現(xiàn)傳統(tǒng)知識的類別特征：如：蛇倒退散治療燒燙傷、青囊丸、火針療法、罐診法、熟地黃炮制技藝、白降丹煉制方法等；5、根據(jù)傳統(tǒng)知識的實際持有情況，本表持有人可為個人、群體或單位，并注明聯(lián)系方式；6、“應(yīng)用地區(qū)”指該傳統(tǒng)知識傳承、應(yīng)用的地域范圍；7、“持有人簡介”欄目中，應(yīng)簡要概括持有人年齡、民族、性別、從業(yè)經(jīng)歷、技術(shù)專長等信息，群體或單位持有人應(yīng)概括其群體類型、基本情況、代表人物等信息；8、“傳承時間”指從該傳統(tǒng)知識起源算起，傳承應(yīng)用的時間；“傳承代數(shù)”指該傳統(tǒng)知識起源后，傳承的世代數(shù)；9、“傳承情況”欄目中，應(yīng)簡要概括該項目的來源、傳承歷史、傳承譜系圖等信息；基本信息

3、項目名稱可反映該傳統(tǒng)知識或技術(shù)的特點，一般小于20字應(yīng)用地區(qū)應(yīng)用時間證明材料不允許使用壓縮文件，單個文件大小不超過1GB。推薦擴(kuò)展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3持有人身份證號碼性別民族通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵箱持有人簡介涉及是否有從醫(yī)資質(zhì)、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、曾獲獎勵，擁有批準(zhǔn)文化、商標(biāo)、專利、相關(guān)產(chǎn)品、著作、論文、科研項目及相關(guān)機構(gòu)情況（只為應(yīng)用本技術(shù)而成立的醫(yī)院、診所、藥廠等等），是否為非遺項目，獲得院士、國醫(yī)大師、岐黃學(xué)者，以及政府或?qū)W術(shù)機構(gòu)授予的其他稱號等情況。相關(guān)內(nèi)容均需提供證明材料傳承情況傳承時間（年）傳承

4、代數(shù)傳承情況不允許使用壓縮文件，單個文件不超過1G，證明傳承時間、代數(shù)、譜系的相關(guān)文獻(xiàn)、文物、圖像、音視頻、屬地政府證明等。推薦擴(kuò)展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3主要內(nèi)容類 別中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論知識 傳統(tǒng)養(yǎng)生保健、疾病預(yù)防知識和方法 傳統(tǒng)診療技術(shù) 傳統(tǒng)單驗方和制劑 中藥材的傳統(tǒng)采集、栽培、貯存、加工炮制、鑒別等知識和方法 中醫(yī)藥特有的傳統(tǒng)標(biāo)記、符號、圖像和文字等其他需要保護(hù)的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識內(nèi)容摘要400字以內(nèi)，包括傳統(tǒng)知識來源、適應(yīng)范圍、禁忌癥、基本應(yīng)用規(guī)范和主要特點等。項目實質(zhì)內(nèi)容詳細(xì)說明該傳統(tǒng)知識或技術(shù)的傳承源流、理論基礎(chǔ)

5、、使用方法、關(guān)鍵技術(shù)及使用要點、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項以及其他與本項目密切相關(guān)內(nèi)容。應(yīng)用規(guī)范需提供證明材料，不允許使用壓縮文件，單個文件大小不超過1GB。推薦擴(kuò)展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3適應(yīng)范圍使用禁忌相關(guān)證明材料如評估、論文、專著等，病例附件等。如有例證，可參考如下格式和內(nèi)容，如數(shù)量、患者姓名、身份信息、診斷證明（上傳圖文，什么級別醫(yī)院提供的）、治療方法、療效、輔助檢查等信息，推薦擴(kuò)展名: .doc, .pdf, .jpg, .xlsx, .jpeg, .png, .mp4, .mp3, 不允許使用壓縮文件，單個文件大小不超過1GB價值論證主要特征主要特征及重要價值撰寫：具有較大開發(fā)利用的醫(yī)學(xué)價值，具有較大開發(fā)利用的產(chǎn)業(yè)價值，重要文化價值，面臨失傳，確需傳承發(fā)展，獨特性，共識性高，代表性強，其他重要價值。重要價值持有人確認(rèn)以上信息完整、真實地記錄了本單位和個人持有的中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識，同意將以上信息應(yīng)用于中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)名錄和數(shù)據(jù)庫的編制。持有人（