高泌乳素血癥診療共識(shí)20131014.總結(jié)

1、女性高催乳素血癥診療共識(shí)田秦杰高催乳素血癥的定義各種原因引起外周血清PRL 水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱為高PRL 血癥。正常育齡婦女 PRL 水平不超過25 g/L 30g/L（各實(shí)驗(yàn)室有自己的正常值）。規(guī)范的血標(biāo)本采集和準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定對(duì)判斷是否為高 PRL 血癥至關(guān)重要， 尤其是 PRL 水平輕度升高時(shí)， 需要重復(fù)測(cè)定確診。 （具體見 附件一“血催乳素測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室規(guī)范” ）。診斷高 PRL 血癥的診斷包括確定存在高PRL 血癥和確定病因。確診高催乳素血癥醫(yī)生一般可以通過特異的臨床表現(xiàn)或其他疾病檢查過程中檢查PRL 水平而發(fā)現(xiàn)可疑患者，進(jìn)而經(jīng)過對(duì)臨床表現(xiàn)和血PRL 水平的綜合分析而確診高

2、PRL 血癥。臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)改變和不孕：高 PRL 血癥可引起女性月經(jīng)失調(diào)和生殖功能障礙。當(dāng) PRL 輕度升高時(shí)（ <100 150 g/L ）可因引起黃體功能不足發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)；而隨著血清 PRL 水平的進(jìn)一步升高，可出現(xiàn)排卵障礙，臨床表現(xiàn)為功能失調(diào)性子宮出血、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及不孕癥。2.溢乳 ：高 PRL 血癥時(shí)在非妊娠期及非哺乳期出現(xiàn)溢乳的為27.9% ，同時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)及溢乳者占75.4% 。這些患者血清PRL 水平一般都顯著升高。3. 其他：高 PRL 血癥通常存在體重增加。 長期高 PRL 血癥可因雌激素水平過低導(dǎo)致進(jìn)行性的骨痛、骨密度減低、骨質(zhì)疏松。少數(shù)患者可出現(xiàn)多毛、脂溢

3、及痤瘡，這些患者可能伴有多囊卵巢綜合征等其他異常。垂體前葉腺瘤的壓迫癥狀PRL 腺瘤是病理性高PRL 血癥的最常見病因。腫瘤占位的臨床表現(xiàn)包括頭痛、視力下降、視野缺損和其他顱神經(jīng)壓迫癥狀、癲癇發(fā)作、腦積液鼻漏等。1520% 患者存在垂體腺瘤內(nèi)自發(fā)出血，少數(shù)患者發(fā)生急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、視力下降、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至蛛下腔出血、昏迷等危象。血 PRL 異常升高由于血 PRL 水平受許多生理因素和應(yīng)激影響，因此測(cè)定血PRL 水平有嚴(yán)格的采血要求（應(yīng)于安靜清醒狀態(tài)下、上午 1011 時(shí)取血測(cè)定），PRL 水平顯著高于正常者一次檢查即可1確定，當(dāng) PRL 測(cè)定結(jié)果在正常上

4、限3 倍以下時(shí)至少檢測(cè)2 次，以確定有無高PRL 血癥。另需注意一些臨床表現(xiàn)和血PRL 水平不一致的情況。在某些患者血清PRL 水平升高，而沒有相關(guān)臨床癥狀或者癥狀不能解釋升高程度，需考慮存在巨分子PRL 。個(gè)別患者有典型高 PRL 血癥和垂體腺瘤表現(xiàn)，而實(shí)驗(yàn)室測(cè)定值卻很低或正常，可能因?yàn)?PRL 水平太高造成 HOOK 現(xiàn)象。這種情況與前面一種情況正好相反，需要用倍比稀釋的方法重復(fù)測(cè)定患者血清 PRL 水平。高催乳素血癥的病因與診斷高 PRL 血癥的原因可歸納為生理性、藥理性、病理性和特發(fā)性四類。生理性高催乳素血癥很多生理因素會(huì)影響血清 PRL 水平，血清 PRL 水平在不同的生理時(shí)期有所改

5、變， 甚至是每天每小時(shí)都會(huì)有所變化。許多日?；顒?dòng)如體力運(yùn)動(dòng)、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、應(yīng)激刺激、性交以及各種生理現(xiàn)象如卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、乳頭受到刺激、新生兒期等，均可導(dǎo)致PRL 水平暫時(shí)性升高，但升高幅度一般不大，持續(xù)時(shí)間也不長，不會(huì)引起有關(guān)病理癥狀。藥物性高催乳素血癥許多藥物可引起高PRL 血癥，這些藥物大多數(shù)是由于拮抗下丘腦PRL 釋放抑制因子（PIF ，多巴胺是典型的內(nèi)源性 PIF ）或興奮 PRL 釋放因子（ PRF ）而引起的，少數(shù)藥物可能對(duì) PRL 細(xì)胞也有直接影響。（具體藥物詳見附件二） 。藥物引起的高 PRl 血癥多數(shù)血清 PRL水平在 100 g

6、/L 以下，但也有報(bào)道長期服用一些藥物使血清PRL 水平升高達(dá)500 g/L、而引起大量溢乳、閉經(jīng)。病理性高催乳素血癥常見的導(dǎo)致高PRL 血癥的病理原因有：（ 1）下丘腦 PIF 不足或下達(dá)至垂體的通路受阻，常見于下丘腦或垂體柄病變，如顱底腦膜炎、結(jié)核、梅毒、放線菌病、顱咽管瘤、類肉瘤樣病、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合征、外傷、手術(shù)、動(dòng)一靜脈畸形、帕金森病、精神創(chuàng)傷等。（ 2）原發(fā)性和 / 或繼發(fā)性甲狀腺功能減退， 如假性甲狀旁腺功能減退、 橋本甲狀腺炎。（ 3）自主性高功能的 PRL 分泌細(xì)胞單克隆株，見于垂體PRL 腺瘤、 GH 腺瘤、ACTH 腺瘤等以及異位PRL 分泌（如未分化支氣管肺

7、癌、 腎上腺樣瘤、 胚胎癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等） 。（ 4）傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF 作用，見于各類胸壁炎癥性疾病如乳頭炎、皸裂、胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等。（ 5）慢性腎功能衰竭時(shí)， PRL 在腎臟降解異常；或肝硬化，肝性腦病時(shí)，假神經(jīng)遞質(zhì)形成，拮抗 PIF 作用。2（ 6）婦產(chǎn)科手術(shù)如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)等。特發(fā)性高催乳素血癥此類患者與妊娠、 服藥、 垂體腫瘤或其它器質(zhì)性病變無關(guān)， 多因患者的下丘腦垂體功能紊亂，從而導(dǎo)致 PRL 分泌增加。其中大多數(shù) PRL 輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。臨床上當(dāng)無病因可循時(shí)，可診斷為特

8、發(fā)性高PRL血癥。但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL 高于 100 g/L者，需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能，應(yīng)密切隨訪。血清PRL 水平明顯升高而無癥狀的特發(fā)性高 PRL 血癥患者中，部分患者可能是巨分子PRL 血癥，這種巨分子PRL 有免疫活性而無生物活性。需要通過詳細(xì)詢問病史、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等排除生理性或者藥物性因素導(dǎo)致的 PRL 水平升高，明確是否存在病理性原因。其中最常見的病因?yàn)榇贵wPRL 腺瘤。病史采集需要針對(duì)性地從高PRL 血癥的生理性、病理性和藥理性原因（具體見前）這三方面了解病人相關(guān)的病史。 應(yīng)詢問病人的月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史，有無服用相關(guān)藥物史，采血時(shí)有無應(yīng)激

9、狀態(tài)（如運(yùn)動(dòng)、性交、精神情緒波動(dòng)或盆腔檢查）等。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括妊娠試驗(yàn)、垂體及其靶腺功能、腎功能和肝功能等，根據(jù)病史選擇進(jìn)行。影像學(xué)檢查經(jīng)上述檢查，證實(shí)為輕度高PRL 而沒找到明確病因或血PRL>100 g/L 均應(yīng)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查（ MRI 或 CT ），以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌PRL 的顱內(nèi)腫瘤及空蝶鞍綜合征等。鞍區(qū)病變的影像學(xué)檢查主要為CT 和 MRI 。MRI 檢查軟組織分辨率高， 可以多方位成像，在垂體微小腫瘤的檢出、對(duì)鞍區(qū)病變的定性、定位診斷等各個(gè)方面都明顯優(yōu)于CT ，并且無放射線損傷，可以多次重復(fù)進(jìn)行，是鞍區(qū)病變首選的影像學(xué)檢查方式。MRI檢查常規(guī)應(yīng)包括薄層

10、、小FOV 的矢狀位和冠狀位T1WI 序列，且需至少一個(gè)平面的T2WI （矢狀位或冠狀位）。盡管有些病變MRI 平掃即可提出較確定的診斷，仍建議同時(shí)行鞍區(qū)增強(qiáng)MRI 檢查，病變檢出率更高，必要時(shí)還應(yīng)行鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI 檢查。3附：高催乳素血癥的影像檢查程序高PRL 患者M(jìn)RI 平掃M(jìn)RI 表現(xiàn)正?？梢烧飨螽惓Ｕ飨蟪Ｒ?guī)增強(qiáng)診斷明確隨診或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)懷疑微腺瘤做診斷明確了解鈣化和骨質(zhì)檢查除外微腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)情況做鞍區(qū) CT（返回目錄）4高催乳素血癥診斷流程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明確（具有高PRL 的癥狀 /體征）測(cè)定血 PRL是否存在高 PRL 血癥：安靜清醒狀情況不明確態(tài)下、上午 1011 時(shí)取血測(cè)定

11、； PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，正常上限 3 倍以下時(shí)至少檢測(cè) 2 次血 PRL>25 g/L( 或 30 g /L)確定為高PRL 血癥詳細(xì)詢問病史：排除生理性或藥物性因反證法確定素，確定病因不能確定原因其它血液檢測(cè)，排除或確定：妊娠、甲檢測(cè)陽性時(shí)減（ TSH ）、胰島素抵抗 （ insulin ）、 BUN/ 肌酐、肝功能病因不能確定：輕度PRL 或 PRL 水平 >100 g/L陰性影像學(xué)檢查（MRI/CT ）陽性催乳素腺瘤其他鞍區(qū)病變反復(fù)檢查： 癥狀 /體征；考慮其它病因隨訪癥狀及定期復(fù)查PRL 水平停用藥物 4872 小時(shí) PRL 生理因素不再存在時(shí) PRL

12、 注意：不可輕易停用鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物確定引起高PRL 的生理或病理因素特發(fā)性高 PRL 血癥（下丘腦分泌多巴胺）（返回目錄）5治療概述高 PRL 血癥的治療目標(biāo)是控制高PRL 血癥、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能或恢復(fù)男性性功能、減少乳汁分泌及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定高 PRL 血癥后，首先要決定是否需要治療。垂體 PRL 大腺瘤及伴有閉經(jīng)、溢乳、不孕、頭痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)的微腺瘤都需要治療；僅有血PRL 水平增高、而無以上表現(xiàn)，可隨診觀察。其次是決定治療方案，選擇哪種治療方法。垂體PRL 腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤， 都可以首選多巴胺受體激動(dòng)劑治療； 對(duì)于藥物療效欠佳， 不能

13、耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。治療方法的選擇，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者自身情況，如年齡、 生育狀況和要求， 在充分告知患者各種治療方法的優(yōu)勢(shì)和不足的情況下， 充分尊重患者的意見， 幫助患者作出適當(dāng)?shù)倪x擇。藥物治療多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療指征多巴胺受體激動(dòng)劑治療適用于有月經(jīng)紊亂、不孕、溢乳、骨質(zhì)疏松以及頭痛、視交叉或其它顱神經(jīng)壓迫癥狀的所有高PRL 血癥患者， 包括垂體PRL 腺瘤。常用的藥物有溴隱亭（ Bromocriptine ）、卡麥角林（ Cabergoline ）和喹高利特（ Quinagolide ）。溴隱亭溴隱亭是第一個(gè)在臨床應(yīng)用的多巴胺受體激動(dòng)劑。為了減少藥物

14、不良反應(yīng)，溴隱亭治療從小劑量開始漸次增加，即從睡前1.25mg 開始，遞增到需要的治療劑量。如果反應(yīng)不大，可在幾天內(nèi)增加到治療量。常用劑量為每天2.5mg10mg，分 23 次服用，大多數(shù)病例每天 5mg 7.5mg 已顯效。 劑量的調(diào)整依據(jù)是血 PRL 水平。達(dá)到療效后可分次減量到維持量，通常每天 1.25mg2.5mg 。溴隱亭治療可以使 70%90% 的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血 PRL 降至正常、溢乳消失或減少、垂體腺瘤縮小、恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)和生育。應(yīng)注意的是溴隱亭只是使垂體PRL 腺瘤可逆性縮小、抑制腫瘤細(xì)胞生長，長期治療后腫瘤出現(xiàn)纖維化。但停止治療后垂體PRL 腺瘤會(huì)恢復(fù)生長、導(dǎo)致高P

15、RL 血癥再現(xiàn)， 因此需要長期治療。只有少數(shù)病例在長期治療后達(dá)到臨床治愈。溴隱亭的不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、便秘，多數(shù)病例短期內(nèi)消失。由小劑量起始逐漸加量的給藥方法可減少不良反應(yīng)，如在增加劑量時(shí)出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象，可減少遞增劑量。 大劑量時(shí)可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律異常。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是初劑量時(shí)少數(shù)患者發(fā)生體位性低血壓，個(gè)別患者可出現(xiàn)意識(shí)喪失，故開始時(shí)劑量一定要小，服藥時(shí)不要做那些可使血壓下降的活動(dòng)如突然起立、熱水淋浴或泡澡。 溴隱亭治療期間不要同時(shí)使用6致血 PRL 升高的藥物。長期服用高于30mg/ 日劑量時(shí)，個(gè)別患者可能發(fā)生腹膜后纖維化。約 10% 的患者對(duì)溴隱亭不敏感、療

16、效不滿意，或有嚴(yán)重頭痛、頭暈、胃腸反應(yīng)、便秘等持久不消失、不能耐受治療劑量的溴隱亭，可更換其它藥物或手術(shù)治療。其它藥物卡麥角林是具有高度選擇性的多巴胺D2 受體激動(dòng)劑， 是溴隱亭的換代藥物，抑制 PRL的作用更強(qiáng)大而不良反應(yīng)相對(duì)減少，作用時(shí)間更長。 對(duì)溴隱亭抵抗 （每天 15mg溴隱亭效果不滿意） 或不耐受溴隱亭治療的PRL 腺瘤患者改用這些新型多巴胺受體激動(dòng)劑仍有50% 以上有效。卡麥角林與其他DA 激動(dòng)劑的不同在于有非常長的半衰期，65 小時(shí)，只需每周給藥 1 到 2 次，常用劑量 0.5mg2.0mg（ 1到 4 片）。作用時(shí)間的延長是由于從垂體組織中清除緩慢，與垂體 DA 受體的親和力

17、高，廣泛的腸肝再循環(huán)。口服后，3 個(gè)小時(shí)內(nèi)就可以檢測(cè)到 PRL 的降低，然后逐漸下降，在48到 120小時(shí)之間效應(yīng)達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期；堅(jiān)持每周給藥， PRL 持續(xù)下降。副作用少，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐等，患者順應(yīng)性較溴隱亭更好。但假如患者有生育要求，就必須要恢復(fù)有排卵月經(jīng)。溴隱亭有更加確定的安全性，可能是更好的選擇。甲磺酸 - 二氫麥角隱亭（克瑞帕）是新一代高選擇性多巴胺D2 受體激動(dòng)劑，其在麥角堿分子上的結(jié)構(gòu)改良- 在 C9 和 C10位置的雙鏈結(jié)構(gòu)，使其具有杰出的多巴胺能活性，并且避免了對(duì)腎上腺素能及血清素通道的交叉作用，副作用更小， 患者長期耐受性高， 是溴隱亭的替代產(chǎn)品。服藥方法：初始治療患者

18、：1.克瑞帕從 5mg( 四分之一片 )， bid 開始， 1到 2 周后加量至10mg ，bid ，并根據(jù)患者血清催乳素的變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，最高不超過 60mg每天。 2，從溴隱亭轉(zhuǎn)換的患者：以正在服用的溴隱亭的劑量按照1:2 的比例進(jìn)行轉(zhuǎn)換。即2.5mg 溴隱亭相當(dāng)于 5mg 甲磺酸 - 二氫麥角隱亭。藥物治療后的隨診藥物治療的隨診多巴胺受體激動(dòng)劑治療高PRL 血癥、垂體 PRL 腺瘤不論降低血 PRL 水平還是腫瘤體積縮小，都是可逆性的，需長期用藥維持治療。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：(1) 治療 1 個(gè)月起定期測(cè)定血催乳素， 調(diào)整藥物劑量以期達(dá)到血催乳素恢復(fù)正常和改善性腺功能減退癥狀的

19、目的；(2)每年重復(fù)垂體磁共振檢查，大腺瘤患者3 個(gè)月檢查一次，其他如開始接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療后血催乳素反而持續(xù)升高的患者、出現(xiàn)新癥狀(包括溢乳、視野缺損、頭痛或其他激素水平異常 )的患者，也應(yīng)作垂體磁共振檢查；(3) 可能壓迫到視交叉的大腺瘤患者，應(yīng)作視野檢查； (4) 其他相關(guān)檢查，如性激素減少引起的骨量丟失，催乳素恢復(fù)正常后仍持續(xù)存在的溢乳，垂體其他激素測(cè)定等。在初始治療血 PRL 水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后原劑量可維持不變36 個(gè)月，微腺瘤患者即可開始減量。大腺瘤患者此時(shí)復(fù)查MRI ，確認(rèn) PRL 腫瘤已明顯縮小（通常腫瘤越大，縮小越明顯），PRL 正常后也可開始減量。減量應(yīng)緩慢分次（2

20、 個(gè)月左右一次）進(jìn)行，通常每次1.25mg ，用保持血 PRL 水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2 次血 PRL 以確認(rèn)血 PRL 正常。在維持治療期間，一旦再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL 不能被控制，應(yīng)查找原因，如藥物的影響、妊娠等，必要時(shí)復(fù)查MRI ，決定是否調(diào)整用藥劑量。對(duì)小劑量溴隱亭維持治療 PRL 水平保持正常、 腫瘤基本消失的病例2 年后可試行停藥， 若停藥后血 PRL 水平又升高者，仍需長期用藥。7若 PRL 大腺瘤在多巴胺受體激動(dòng)劑治療后血PRL 正常而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新審視診斷是否為非PRL 腺瘤或混合性垂體腺瘤、是否需改用其它治療（如手術(shù)治療）。治療前有視野缺損的患

21、者，治療初期即復(fù)查視野，視野缺損嚴(yán)重的在初始治療時(shí)可每周查 2 次視野（已有視神經(jīng)萎縮的相應(yīng)區(qū)域的視野會(huì)永久性缺損）。藥物治療滿意，通常在2周內(nèi)可改善視野； 但是對(duì)藥物反應(yīng)的時(shí)間， 存在個(gè)體差異。 對(duì)視野缺損無改善或只有部分改善的應(yīng)在溴隱亭治療后 13 周內(nèi)復(fù)查 MRI 以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫。（返回目錄）外科治療由于垂體的解剖位置以及在內(nèi)分泌方面的重要作用，垂體腺瘤可以出現(xiàn)由于腫瘤壓迫和下丘腦垂體軸功能紊亂而導(dǎo)致局部或全身各系統(tǒng)功能紊亂，治療起來有一定的困難。近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)水平的提高使經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少。

22、因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)也是垂體PRL 腺瘤患者除藥物治療之外的另一選擇。手術(shù)適應(yīng)證包括：1、藥物治療無效或效果欠佳者；2 、藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；3 、巨大垂體腺瘤伴有明顯視力視野障礙，藥物治療一段時(shí)間后無明顯改善者；4 、侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者； 5、拒絕長期服用藥物治療者。手術(shù)也可以治療復(fù)發(fā)的垂體腺瘤。在藥物治療之前或之后也可以采用手術(shù)治療。手術(shù)幾乎沒有絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證絕大多數(shù)與全身狀態(tài)差及臟器功能障礙相關(guān)。對(duì)于這些患者， 應(yīng)在手術(shù)治療之前進(jìn)行治療， 改善全身一般情況。 另外有觀點(diǎn)認(rèn)為由于多巴胺受體激動(dòng)劑能使腫瘤纖維化，可能增加手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于手術(shù)者

23、的經(jīng)驗(yàn)和腫瘤的大小。微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療中心，60 90 的微腺瘤患者術(shù)后PRL 水平可達(dá)到正常，而大腺瘤患者達(dá)到正常的比例則較低。另外，在手術(shù)后PRL 水平正常的患者中，長期觀察有20% 患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)蝶竇手術(shù)死亡率和病殘率分別為 0.5 和 2.2 。并發(fā)癥主要包括三個(gè)方面：內(nèi)分泌功能、局部解剖和醫(yī)源性。 內(nèi)分泌方面并發(fā)癥包括新出現(xiàn)的垂體前葉功能低下和暫時(shí)性或持續(xù)性尿崩癥以及 ADH 分泌紊亂的癥狀，術(shù)后持續(xù)性垂體前葉功能減退癥與原發(fā)腫瘤體積相關(guān)。解剖學(xué)并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周圍神經(jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、 顱底骨折等， 其中頸動(dòng)脈海綿竇

24、段的損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常危及生命。其它與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括深靜脈血栓和肺炎等， 發(fā)生率均很低。 但是也有內(nèi)分泌專家認(rèn)為術(shù)后垂體功能低下的發(fā)生率應(yīng)高于上述水平。手術(shù)治療后的隨訪和處理手術(shù)后，均需要進(jìn)行全面的垂體功能評(píng)估。存在垂體功能低下的患者需要給予相應(yīng)的內(nèi)分泌激素替代治療。手術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)行影像學(xué)檢查，結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)變化，了解腫瘤切除程度。 視情況每半年或一年再復(fù)查一次。手術(shù)后仍有腫瘤殘余的患者，需要進(jìn)一步采用藥物8或放射治療。（返回目錄）放射治療放射治療的地位由于手術(shù)與藥物治療的發(fā)展，各種垂體瘤的放射治療病例已愈來愈少。隨著立體定位放射外科（伽馬刀、X 刀、質(zhì)子射線）的發(fā)展，文獻(xiàn)中對(duì)部

25、分選擇性的PRL 腺瘤患者采用立體定向放射治療的報(bào)告日漸增多。綜合文獻(xiàn)報(bào)告， 放射治療主要適用于大的侵襲性腫瘤、術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤；藥物治療無效或不能耐受藥物治療副作用的患者；有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者以及部分不愿長期服藥的患者。放射治療的方法分為傳統(tǒng)放射治療（包括普通放療、適形放療、調(diào)強(qiáng)適形放療IMRI ）和立體定向放射外科治療。 傳統(tǒng)放射治療因照射野相對(duì)較大，易出現(xiàn)遲發(fā)性垂體功能低下等并發(fā)癥，目前僅用于有廣泛侵襲的腫瘤術(shù)后的治療。立體定向放射外科治療適用于邊界清晰的中小型腫瘤。最好選擇與視通路之間的距離大于3 5mm 的腫瘤，一次性治療劑量可能需達(dá)到1830Gy 。有研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體

26、激動(dòng)劑可能具有放射保護(hù)作用。因此，建議在治療PRL 腫瘤的同時(shí)最好停用多巴胺受體激動(dòng)劑。療效評(píng)價(jià)應(yīng)包括腫瘤局部控制以及異常增高的 PRL 下降的情況。通常腫瘤局部控制率較高，而 PRL 恢復(fù)至正常則較為緩慢。 文獻(xiàn)報(bào)告， 即使采用立體定向放射外科治療后， 2 年內(nèi)也僅有 25%29% 的患者 PRL 恢復(fù)正常，其余患者可能需要更長時(shí)間隨訪或需加用藥物治療。并發(fā)癥傳統(tǒng)放射治療后210 年，約有 12%100% 的患者出現(xiàn)垂體功能低下，此外，1%2%的患者可能出現(xiàn)視力障礙或放射性顳葉壞死。 放射外科治療后也有可能出現(xiàn)視力障礙和垂體功能低下。放射治療還需特別注意可能出現(xiàn)對(duì)生育的影響。9治療流程高 P

27、RL 血癥排除生理性、藥物性或其它繼發(fā)性垂體 MRI正常或無癥狀正?；蛭⑾倭龃笙倭鑫⑾倭?，并有癥狀隨訪多巴胺受體激每年測(cè) PRL測(cè)定其它垂體激素動(dòng)劑治療監(jiān)測(cè)癥狀、 PRL ，單獨(dú) PRL 升高PRL 輕度升高和（或）必要時(shí)垂體 MRI其它垂體激素變化PRL 正常、無癥狀、多巴胺受體激手術(shù)治療微腺瘤無增大，PRL 仍升高、2 年動(dòng)劑有癥狀停藥、隨訪垂體手術(shù)監(jiān)測(cè) PRL 、癥狀隨訪每年垂體MRIPRL 正常、無癥狀PRL 仍升高和（或）有癥狀腺瘤無增大和（或）腫瘤增大隨訪、監(jiān)測(cè) PRL 、癥狀、垂體手術(shù)每 12 年垂體 MRI繼續(xù)藥物治療隨訪，監(jiān)測(cè)PRL 、癥狀每 12 年垂體 MRI必要時(shí)放射治

28、療10高催乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理基本的原則是將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。未治療者， PRL 微腺瘤患者妊娠后約 5% 的患者會(huì)發(fā)生視交叉壓迫， 而大腺瘤患者妊娠后出現(xiàn)這種危險(xiǎn)的可能性達(dá) 25% 以上。在妊娠前有微腺瘤的患者應(yīng)在明確妊娠后酌情停用溴隱亭，因?yàn)槟[瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于黃體功能維持的需要，且溴隱亭的胎兒安全性較高，故通常建議在孕8 周之后再停藥。停藥后應(yīng)定期測(cè)定血PRL 水平和視野檢查。正常人妊娠后PRL 水平可以升高10 倍左右，可酌情監(jiān)測(cè)血 PRL ，看是否有異常升高，其主要應(yīng)注意患者的臨床表現(xiàn)，有無視野缺損、頭痛、視力下降等等。必要時(shí)做相應(yīng)處理。一旦發(fā)現(xiàn)視野

29、缺損或海綿竇綜合征，立即加用溴隱亭可望在 1 周內(nèi)改善緩解。若不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠；所有患垂體PRL 腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每 2 個(gè)月評(píng)估一次。妊娠期間腫瘤再次增大者給予溴隱亭仍能抑制腫瘤生長， 但整個(gè)孕期須持續(xù)用藥直至分娩。 藥物對(duì)母親和胎兒的影響可能比手術(shù)小。 藥物治療需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。 對(duì)溴隱亭沒有反應(yīng)及視力視野進(jìn)行性惡化時(shí)應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療并盡早終止妊娠（妊娠接近足月時(shí)）。高 PRL 血癥、垂體 PRL 腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，妊娠后自發(fā)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率在 14% 左右，與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近。沒有證據(jù)支持哺乳會(huì)刺激腫瘤生長。對(duì)于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導(dǎo)的腫瘤生長需要治療，一般要到患者想結(jié)束哺乳時(shí)再使用DA 激動(dòng)劑。盡管妊娠前的放療 （隨后用溴隱亭） 將腫瘤增大的危險(xiǎn)降到只有 4.5% ，但放療很少能夠治愈。 放療還可以導(dǎo)致長期的垂體功能低下， 所以這種治療方法的可接受性較小， 不建議使用。女性高催乳素血癥患者的不孕相關(guān)治療藥物治療PRL 正常后仍無排卵者采用克羅米芬促排卵高