一例冠心病 不穩(wěn)定心絞痛的病例分析

1、一例冠心病一例冠心病 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛的病例分析的病例分析病情簡介病情簡介v基本信息：基本信息：女性患者，女性患者，70歲，體重歲，體重60kgv主訴：主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2個(gè)月，加重個(gè)月，加重2天天 v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者2個(gè)月前因天氣變冷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨個(gè)月前因天氣變冷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為壓榨性疼痛，伴壓迫緊縮感，持續(xù)時(shí)間約性疼痛，伴壓迫緊縮感，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，每天發(fā)作分鐘，每天發(fā)作2-3次，口服消心痛后可緩解，無惡心嘔吐，無肩背部放散痛，次，口服消心痛后可緩解，無惡心嘔吐，無肩背部放散痛，無大汗，無反酸燒心。無大汗，無反酸燒心。 患者患者2天前，無

2、明顯誘因心前區(qū)疼痛天前，無明顯誘因心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作較前頻繁，性質(zhì)同前。為求系統(tǒng)診治，就診于我院，癥狀發(fā)作較前頻繁，性質(zhì)同前。為求系統(tǒng)診治，就診于我院，門診門診“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收入院。為診斷收入院。 現(xiàn)患者偶現(xiàn)患者偶有心慌，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，乏力。病來無發(fā)熱，無咳嗽咯有心慌，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，乏力。病來無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，飲食可，睡眠差，二便正常。痰，飲食可，睡眠差，二便正常。 v既往史既往史: : 糖尿病病史糖尿病病史4 4年年v個(gè)人史：個(gè)人史：否認(rèn)吸煙飲酒史否認(rèn)吸煙飲酒史v家族史：家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史否認(rèn)家族遺傳性疾病史v過敏史：過敏史：青霉素過敏

3、青霉素過敏v查體：查體：T36.5，BP140/80mmHg，P66次次/分，分， R18次次/分。分。v輔助檢查：輔助檢查： ECG（12-14）：竇性心律，）：竇性心律，P 66次次/分分 冠脈冠脈CT（2009-7-20）：）：LAD鈣化斑塊伴狹窄鈣化斑塊伴狹窄v住院時(shí)間：住院時(shí)間：12月月14日日-12月月22日日 入院診斷：入院診斷：1、冠心病、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 出院診斷：出院診斷：1、冠心病、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 2、2型糖尿病型糖尿病 3、亞臨床甲減、亞臨床甲減主要治療藥物主要治療藥物v1、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：二

4、丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲 美他嗪（萬爽力片）；美他嗪（萬爽力片）；v2、抗板抗凝，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸、抗板抗凝，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、硫酸 氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉（克賽注射液）；氫氯吡格雷（波立維片）、低分子肝素鈉（克賽注射液）；v3、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）；、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）；v4、擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋、擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量：單硝酸異山梨酯（依姆多

5、緩釋 片）、尼可地爾（喜格邁片）；片）、尼可地爾（喜格邁片）；v5、抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依、抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、依 折麥布（益適純片）；折麥布（益適純片）；v6、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）；、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）；v7、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來寧膠囊）、長春西汀氯化鈉（杰力紓、改善腦代謝：奧拉西坦（歐來寧膠囊）、長春西汀氯化鈉（杰力紓 注射液）；注射液）；v8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐蘋片）；、控制血糖：阿卡波糖（拜唐蘋片）；v9、其他：左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）、和血明目片。、其他：左甲狀腺

6、素鈉（優(yōu)甲樂片）、和血明目片。治療過程治療過程v入院第一日（入院第一日（2011-12-14）：）：1、抗血小板、抗凝治療，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、抗血小板、抗凝治療，預(yù)防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg qd po+硫酸氫氯吡格雷（波立維片）硫酸氫氯吡格雷（波立維片）75mg qd po+低分子肝素鈉（克低分子肝素鈉（克賽注射液）賽注射液）0.4ml q12h iH 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)： 阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈腸溶片在飯阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）拜阿司匹靈腸溶片在飯 前用適量水整片送服，注意胃腸道反應(yīng)前用適量水整片送服，注意胃腸道反應(yīng)

7、 低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，一低分子肝素鈉（克賽注射液）注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，一 般幾天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。般幾天后會緩解不需停止治療，除非注射部位引起壞疽。 雙聯(lián)抗血小板雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療，注意出血傾向抗凝治療，注意出血傾向 2、擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，改善微循環(huán)：尼可地、擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管，改善微循環(huán)：尼可地 爾片（喜格邁）爾片（喜格邁）5mg tid po 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：擴(kuò)血管作用可能產(chǎn)生頭痛，可耐受情況下應(yīng)擴(kuò)血管作用可能產(chǎn)生頭痛，可耐受情況下應(yīng) 繼續(xù)使用，一般可逐漸緩解。繼續(xù)使用，一般可逐漸緩解。3、控制心率，降低心肌耗氧量：

8、琥珀酸美托洛爾（倍、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛爾（倍 他樂克緩釋片）他樂克緩釋片）23.75mg qd po 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意心率變化，避免靜息時(shí)心率小于注意心率變化，避免靜息時(shí)心率小于60次次/分分4、強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）、強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀鈣（可定片）10mg qn po+依折麥布（益適純片）依折麥布（益適純片）10mg qd po 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：使用時(shí)注意患者肝功能，升高超過正常值使用時(shí)注意患者肝功能，升高超過正常值3倍倍 時(shí)注意減量或停用；注意是否發(fā)生肌痛、抽時(shí)注意減量或停用；注意是否發(fā)生肌痛、抽 筋等肌肉癥狀，當(dāng)筋等

9、肌肉癥狀，當(dāng)CK升高超過正常上限升高超過正常上限5倍倍 時(shí)應(yīng)停藥，以免進(jìn)展為嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。時(shí)應(yīng)停藥，以免進(jìn)展為嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。5、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）、改善心室重構(gòu)：鹽酸貝那普利（洛汀新片）5mg qd po 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意咳嗽的注意咳嗽的ADR，特點(diǎn)為持續(xù)性和停藥后消，特點(diǎn)為持續(xù)性和停藥后消 失，若不耐受，更換為失，若不耐受，更換為ARB類；若出現(xiàn)面類；若出現(xiàn)面 部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫，立即 停藥；注意血鉀及血肌酐水平。停藥；注意血鉀及血肌酐水平。6、改善腦代謝：長春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）、改善腦代

10、謝：長春西汀氯化鈉（杰力紓注射液）200ml qd ivgtt+奧拉西坦（歐來寧）奧拉西坦（歐來寧）0.8g bid po7、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬爽力片）、營養(yǎng)心肌，改善心肌能量代謝：鹽酸曲美他嗪（萬爽力片）20mg tid po+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液40mg qd ivgttv入院第二日（入院第二日（2011-12-15）：）：化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L， TSH 7.976uIU/mL。冠脈冠脈CT結(jié)果回報(bào)：結(jié)果回報(bào)：LAD肌橋肌橋 糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高，繼續(xù)監(jiān)測血糖；糖化血紅蛋白

11、及空腹血糖偏高，繼續(xù)監(jiān)測血糖；TSH高，請內(nèi)分泌科會診，根據(jù)會診意見用藥高，請內(nèi)分泌科會診，根據(jù)會診意見用藥偶有視物模糊，請眼科會診。偶有視物模糊，請眼科會診。v入院第三日（入院第三日（2011-12-16）：）：心臟彩超結(jié)果回報(bào)：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，靜息狀態(tài)下整體收縮心臟彩超結(jié)果回報(bào)：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，靜息狀態(tài)下整體收縮 功能正常，功能正常，EF54%。頸動脈超聲結(jié)果回報(bào)：左椎動脈大致正常，右椎動脈中遠(yuǎn)段血頸動脈超聲結(jié)果回報(bào)：左椎動脈大致正常，右椎動脈中遠(yuǎn)段血 流速度減低；右頸動脈輕度硬化樣改流速度減低；右頸動脈輕度硬化樣改 變，左頸動脈輕度硬化樣改變變，左頸動脈輕度硬化樣改變下肢動脈超聲結(jié)果

12、回報(bào)：雙下肢動脈內(nèi)膜欠光滑下肢動脈超聲結(jié)果回報(bào)：雙下肢動脈內(nèi)膜欠光滑1、偶有心前區(qū)不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片）、偶有心前區(qū)不適，給予單硝酸異山梨酯（依姆多緩釋片） 30mg qd po擴(kuò)張血管，改善心絞痛癥狀。擴(kuò)張血管，改善心絞痛癥狀。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：清晨服藥，服用時(shí)不能咀嚼或碾碎；擴(kuò)張血管清晨服藥，服用時(shí)不能咀嚼或碾碎；擴(kuò)張血管 可能產(chǎn)生頭痛，繼續(xù)使用一般可逐漸消失?？赡墚a(chǎn)生頭痛，繼續(xù)使用一般可逐漸消失。2、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）、餐后血糖控制不佳，加用給予阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg tid po。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：餐前或餐中服用，可能

13、產(chǎn)生胃腸脹氣和腸鳴餐前或餐中服用，可能產(chǎn)生胃腸脹氣和腸鳴 音，可耐受情況下堅(jiān)持使用。音，可耐受情況下堅(jiān)持使用。3、眼科會診意見：復(fù)方血栓通膠囊、眼科會診意見：復(fù)方血栓通膠囊1.5g tid po+ 和血明目片和血明目片1.5g tid po，考慮復(fù)方血栓通膠囊，考慮復(fù)方血栓通膠囊 藥理作用主要為擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，與藥理作用主要為擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，與 使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給使用的藥物藥理作用相近，暫不給予，僅給 予和血明目片。予和血明目片。v入院第四日（入院第四日（2011-12-17）：）：1、內(nèi)分泌科會診意見：亞臨床甲減，左甲狀腺素鈉、內(nèi)分泌科會診意見：亞臨床甲減，左

14、甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）（優(yōu)甲樂片）25g qd po。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：早餐前半小時(shí)服用早餐前半小時(shí)服用 ，可能降低降糖，可能降低降糖 藥物的降糖效應(yīng)，注意監(jiān)測血糖藥物的降糖效應(yīng)，注意監(jiān)測血糖2、P64次次/分，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加分，琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）加 至至35.625mg qd po 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：注意心率，可能影響血糖代謝，注注意心率，可能影響血糖代謝，注 意監(jiān)測血糖。意監(jiān)測血糖。v入院第六日（入院第六日（2011-12-19）：）： 低分子肝素鈉（克賽注射液）已使用低分子肝素鈉（克賽注射液）已使用6天，天， 暫停使用。暫停使用。v入院第八

15、日（入院第八日（2011-12-21）：）： 心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，乏力緩解，心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，乏力緩解，癥狀明顯改善，可預(yù)約明日出院。癥狀明顯改善，可預(yù)約明日出院。出院用藥教育：出院用藥教育：v1、低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖；、低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖；v2、出院繼續(xù)口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）、出院繼續(xù)口服藥物阿司匹林（拜阿司匹靈腸溶片）100mg日一次、硫日一次、硫 酸氯吡格雷（波立維片）酸氯吡格雷（波立維片）75mg日一日一 次；阿卡波糖（拜唐蘋片）次；阿卡波糖（拜唐蘋片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片）日三次餐前口服；瑞舒伐他汀鈣（可定片

16、）10mg睡前口服、依折麥睡前口服、依折麥 布（益適純）布（益適純）100mg日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片）日一次；琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片） 35.625mg日一次；鹽酸曲美他嗪（萬爽力）日一次；鹽酸曲美他嗪（萬爽力）20mg日三次；尼可地爾日三次；尼可地爾 （喜格邁）（喜格邁）5mg日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）日三次；鹽酸貝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲日一次；左甲 狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）狀腺素鈉（優(yōu)甲樂片）25g日一次；和血明目片日一次；和血明目片1.5g日三次；單硝日三次；單硝 酸異山梨酯（依姆多緩釋片）酸異山梨酯（依姆多緩釋片）30mg日一次日一次v3、半個(gè)月后復(fù)

17、查甲功系列，內(nèi)分泌門診調(diào)整優(yōu)甲樂用量。一個(gè)月后心、半個(gè)月后復(fù)查甲功系列，內(nèi)分泌門診調(diào)整優(yōu)甲樂用量。一個(gè)月后心 內(nèi)門診隨診。內(nèi)門診隨診。 藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié) v針對針對UA的治療：的治療： UA治療指南：治療指南：1、抗血小板治療；、抗血小板治療； 2、抗凝治療；、抗凝治療； 3、硝酸酯類藥物；、硝酸酯類藥物； 4、受體阻滯劑；受體阻滯劑； 5、鈣拮抗劑；、鈣拮抗劑； 6、溶血栓治療（現(xiàn)已不主張采用）、溶血栓治療（現(xiàn)已不主張采用） 1、抗血小板、抗凝：、抗血小板、抗凝： 雙聯(lián)抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療 低分子肝素取代肝素，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，治療低分子肝素取代肝素，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，治療U

18、A中中 療程一般為療程一般為2-8天，使用天，使用6天時(shí)停藥。天時(shí)停藥。 2、硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作：、硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作：單硝酸異山梨酯緩釋膠囊單硝酸異山梨酯緩釋膠囊可緩慢釋放，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀；尼可地爾預(yù)可緩慢釋放，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀；尼可地爾預(yù)防心絞痛發(fā)作同時(shí)，改善微循環(huán)。防心絞痛發(fā)作同時(shí)，改善微循環(huán)。3、受體阻滯劑：受體阻滯劑：對無禁忌癥對無禁忌癥UA患者控制癥狀及改患者控制癥狀及改善遠(yuǎn)近期預(yù)后均有好處，給予選擇性善遠(yuǎn)近期預(yù)后均有好處，給予選擇性1受體阻滯劑受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾，心率穩(wěn)定時(shí)增加劑量，控制心率琥珀酸美托洛爾，心率穩(wěn)定時(shí)增加劑量，控制心

19、率靜息時(shí)不小于靜息時(shí)不小于60次次/min。4、CCB：未用，對緩解冠脈痙攣效果較好，為變異未用，對緩解冠脈痙攣效果較好，為變異性心絞痛首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免性心絞痛首選，患者血壓不高，暫不予使用，避免出現(xiàn)血壓過度下降。出現(xiàn)血壓過度下降。5、溶栓治療：、溶栓治療：未用，采用未用，采用AMI的溶栓方法治療的溶栓方法治療UA有有增加增加AMI發(fā)生率的傾向，現(xiàn)不主張使用。發(fā)生率的傾向，現(xiàn)不主張使用。6、冠心病二級預(yù)防：、冠心病二級預(yù)防：除上述藥物外給予除上述藥物外給予ACEI類鹽酸類鹽酸貝那普利改善心室重構(gòu)，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽貝那普利改善心室重構(gòu)，他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑制劑依折麥布抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，固醇吸收抑制劑依折麥布抗動脈硬化，調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊。v針對