內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識 記憶

1、口測法：36.337.2 腋測法：3637 肛測法：36.537.7 口測法為準：低熱 37.338 中等度熱 38.139高熱 39.1 41 超高熱 41以上 腋測法：3637感染性發(fā)熱：細菌、病毒、真菌等非感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱1.結(jié)締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風濕熱等。2.惡性腫瘤 包括各種惡性實體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。3.無菌性組織壞死 如心肌梗死、肺栓塞等。4.內(nèi)分泌疾病 如甲狀腺功能亢進癥等。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如腦出血、腦外傷等。6.物理因素 如中暑等。7.其他 如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱

2、。1.致熱源性發(fā)熱（1）外源性致熱源各種微生物病原體及產(chǎn)物炎性滲出物及無菌性壞死組織 抗原抗體復合物某些類固醇物質(zhì)多糖體成分及多核苷酸等（2）內(nèi)源性致熱源 白介素-1（IL-1）腫瘤壞死因子（TNF）干擾素等 一方面可通過血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，停止排汗散熱減少。白細胞致熱源2.非致熱源性發(fā)熱常見于：（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損。（2）引起產(chǎn)熱過多的疾病。（3）引起散熱減少的疾病?；魺?3940以上、不超過1 - 大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期弛張熱 39以上，超過2，正常水平以上 -敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎間歇

3、熱 驟升、驟降、高熱期持續(xù)數(shù)小時與無熱期持續(xù)1天或數(shù)天-瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱 逐漸上升、逐漸下降，持續(xù)數(shù)天 -布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤回歸熱驟升、驟降，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天 -回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱不規(guī)則發(fā)熱無明顯規(guī)律 -結(jié)核病、風濕熱、滲出性胸膜炎突發(fā)性咳嗽 吸入異物、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處 發(fā)作性咳嗽 百日咳、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘 長期慢性咳嗽 慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結(jié)核等 夜間咳嗽 左心衰竭等 聲音嘶啞：聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；雞鳴樣咳嗽：多見百日咳等；金屬音咳嗽：常見因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。支氣管擴張 體位有關(guān)、

4、分層現(xiàn)象惡臭痰提示厭氧菌感染 鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎黃綠色痰 銅綠假單胞菌感染 痰白黏稠且牽拉成絲難咳出 真菌感染 粉紅色泡沫痰 肺水腫 日咳大量漿液泡沫痰 肺泡癌 咯血一、概念小量咯血：小時咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：100500ml大咯血：500ml以上（或一次咯血超過300ml）1.咯血量 大咯血常見支氣管擴張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄等。2.咯血顏色和性狀 痰中帶血常見支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴張等；粉紅色泡沫樣痰多見左心衰竭。部位皮膚溫度中心性發(fā)紺 四肢、顏面及軀干溫的周圍性發(fā)紺 肢體末端和下垂部位冷的胸壁疾病 帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折 心血管疾病 心絞痛、心肌

5、梗死、心肌病等 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等 其他 如縱隔疾病等 胸痛性質(zhì) 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲。代謝性酸中毒所致，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等； Cheyne-Stokes呼吸：某些藥物和化學物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸。（一）全身性水腫1.心源性水腫 主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血等。2.腎源性水腫 見各型腎炎和腎病。3.肝源性水腫 見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。 4.營養(yǎng)不良性水腫 見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良。5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫：甲狀腺功能減退等引起

6、的粘液性水腫。 6.妊娠性水腫。7.結(jié)締組織疾病所致水腫。8.變態(tài)反應(yīng)及藥物所致水腫等。 （一）毛細血管血流動力學改變1.毛細血管內(nèi)靜水壓增加。2.血漿膠體滲透壓降低。3.組織液膠體滲透壓增高。4.組織間隙機械壓力降低。 5.毛細血管通透性增強。 （二）水鈉潴留1.腎小球濾過功能降低2.腎小管對鈉水的重吸收增加（1）腎小球濾過分數(shù)增加。 （2）醛固酮分泌增加。 （3）抗利尿激素分泌增加。（三）靜脈、淋巴回流障礙 多產(chǎn)生局部性水腫。 一、常見病因和臨床特點 （一）中樞性嘔吐顱壓增高 腦水腫、顱內(nèi)占位病變等 化學感受器受刺激 酮癥酸中毒、代謝性酸中毒腦血管功能障礙 偏頭痛等神經(jīng)性嘔吐 神經(jīng)性厭食癥

7、 （二）反射性嘔吐1.腹部器官疾?。何讣笆改c疾病、腸道疾病、膽道疾病、肝臟疾病、胰腺疾病、婦科疾病等。2.胸部器官疾病。 3.頭部器官疾病 如青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。 （三）前庭功能障礙性嘔吐 常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。 腹瀉一、發(fā)生機制及分類 1.分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。霍亂弧菌引起大量水樣腹瀉屬于典型的分泌性腹瀉；腸道感染性及非感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。 2.滲出性腹瀉 腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血

8、而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎等。 3.滲透性腹瀉 由腸內(nèi)容物滲透壓增高，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。 4.動力性腹瀉 由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短等。5.吸收不良性腹瀉。二、臨床表現(xiàn) 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便 慢性腹瀉 排便次數(shù)增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細菌性痢疾 阿米巴痢疾 糞便呈暗紅色或果醬樣 細菌性痢疾 里急后重、粘液膿血便 嘔血一、常見病因及出血部位1.消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性潰瘍（最常見的原因）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌；肝硬化。2.上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道結(jié)石等。3.全身性疾病：血

9、小板減少性紫癜、血友病、流行性出血熱等。二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現(xiàn)1.失血性周圍循環(huán)衰竭循環(huán)血容量的10%以下無明顯表現(xiàn)循環(huán)血容量的10%20%頭暈、無力等癥狀循環(huán)血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等循環(huán)血容量的30%以上急性周圍循環(huán)衰竭出血量與周圍循環(huán)的判斷5ml糞便潛血（+）50ml（50100ml）黑便胃內(nèi)積血250ml嘔血一次性400ml一般不引起全身癥狀一次性400ml頭暈、心悸、乏力短時間1000ml休克、臨床表現(xiàn)上消化道柏油便，硫化鐵低位小腸暗紅色或果醬色血色鮮紅，排便前后有鮮血滴出或噴射肛門或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便急性細菌性痢疾黏液

10、膿性鮮血便注意：隱血試驗陽性與陰性消化道少量出血隱血便。食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性。三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果腹水考點1：發(fā)生機制1.血漿膠體滲透壓降低 血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓。2.鈉水潴留 常見心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。3.內(nèi)分泌障礙 肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。4.液體靜水壓增高。5.淋巴流量增多、回流受阻。6.腹膜血管通透性增加 腹膜炎癥、癌腫浸潤等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。7.腹腔內(nèi)臟破裂?？键c2：常規(guī)檢查（

11、參考資料診斷學P332）鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激外觀淡黃色血性、膿性、乳糜性比重1.0181.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量（g/L）2530葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)（106/L）100500細胞分類淋巴細胞間皮細胞中性粒細胞淋巴細胞細菌學檢查陰性陽性乳酸脫氫酶（LDH）200200腺苷脫氨酶（ADA）般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高癌胚抗原（CEA）良性腹水時多5g/L癌性腹水時多5g/L肝大考點1：概念正常人叩診時肝臟其下緣在右側(cè)肋下通常不能觸及。但在右側(cè)肋下12cm內(nèi)，在劍突下3cm以內(nèi)屬于正常。若超過上述標準

12、則稱為肝大。紫癜考點1：概念出血點或瘀點：2mm紫癜：出血直徑為35mm瘀斑：5mm考點2：紫癜與出血性皮疹的鑒別紫癜一般不高于皮膚，過敏性紫癜分布于四肢和臀部，高出皮面小紅痣紅色，壓之不褪色皮疹紅色、壓之褪色尿量異?？键c1：定義正常成人：10002000ml/24h；少尿：400ml/24h，或17ml/h；無尿：100ml/24h，12小時完全無尿稱；多尿：2500ml/24h?？键c2：少尿和無尿的臨床意義1.腎前性：有效血容量減少等。2.腎性：腎小球病變、腎小管病變。3.腎后性：機械性尿路梗阻?？键c3：夜尿增多夜尿量占全日總尿量的50%以上或750ml稱夜尿增多。提示腎濃縮功能減退，是慢

13、性腎功能不全最早癥狀和腎間質(zhì)疾病病人常見主訴。尿比重持續(xù)固定在1.010上下，為腎衰竭尿毒癥的表現(xiàn)之一。血尿考點1：概念肉眼血尿：洗肉水樣，鏡下可見滿視野的紅細胞；鏡下血尿：尿沉渣鏡檢紅細胞3個/高倍視野。注意：區(qū)別血尿、血紅蛋白尿（尿沉渣鏡檢）意識障礙考點1：臨床表現(xiàn)1.嗜睡 是最輕的意識障礙，是一種病理性倦怠。病人能被喚醒，醒后正確回答問題和做出各種反應(yīng)，當刺激去除后很快進入嗜睡狀態(tài)。2.意識模糊 在嗜睡基礎(chǔ)上對時間、地點或人物等定向力喪失。3.昏睡 持續(xù)深度睡眠狀態(tài)。在強烈的刺激下才能喚醒。醒時答話含糊或答非所問。外界刺激停止后立即又昏睡。4.昏迷 最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識完全

14、喪失。根據(jù)對周圍環(huán)境或外界刺激的反應(yīng)，分為三度：（1）淺昏迷：對語言、聲音、強光等刺激均無反應(yīng)，無自發(fā)性語言，自發(fā)性動作也極少。對光反射、角膜、吞咽等反射等可存在。（2）中度昏迷：對強烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對光等反射均減弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失?？键c2：伴隨癥狀（1）瞳孔縮?。喊捅韧?、有機磷農(nóng)藥中毒；針尖樣瞳孔見于嗎啡中毒或腦橋出血。（2）瞳孔散大：低血糖，阿托品、酒精、氰化物等中毒，癲癇及枕骨大孔疝。瞳孔單側(cè)散大：顳葉鉤回疝致病側(cè)瞳孔散大。（3）腦膜刺激征：顱內(nèi)感染、顱高壓、感染中毒性腦病。頭痛（

15、1）伴劇烈嘔吐：為顱內(nèi)壓增高。（2）慢性頭痛突然加劇伴意識障礙：提示可能發(fā)生腦疝。（3）伴視力障礙：可見青光眼或腦腫瘤。（4）伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（8）伴癲癇：可見于腦血管畸形，腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤等。 體格檢查水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，猶如水沖的感覺，系脈壓增大所致,常見于主動脈瓣關(guān)閉不全。交替脈：脈搏節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)，為左心功能不全早期的重要體征之一。奇脈：又稱吸停脈，指平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。絀脈：單位時間內(nèi)脈率小于心率，也稱脈搏短絀。見于房顫。脈壓指收縮壓與舒張壓之差，正常成人一般為3040 mmHg。脈壓增大見于

16、主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈硬化等。脈壓減小見于主動脈瓣狹窄、嚴重心衰及心包積液等。當體重超過正常標準的20%，為肥胖。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2），WHO肥胖標準BMI30kg/m2 2010年中華醫(yī)學會糖尿病分會建議代謝綜合征中肥胖標準定義為BMI25kg/m2。（2） 皮疹 常見斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。1.斑疹 只有局部皮膚顏色變化，既不高起皮面也無凹陷的皮膚損害，見斑疹傷寒、丹毒等。2.丘疹 是一種較小的實質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。3.玫瑰疹 常于胸、腹部出現(xiàn)的一種鮮紅色、小的（直徑多為23mm）、圓形斑疹、壓之退色。為傷

17、寒和副傷寒的特征性皮疹。4.斑丘疹 在斑疹的底盤上出現(xiàn)丘疹為斑丘疹，見猩紅熱、風疹及藥疹等。5.蕁麻疹 為稍隆起皮膚表面的蒼白或淡紅的局限性水腫，大小不等，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，由速發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見各種過敏反應(yīng)。6.皰疹 為局限性高起皮面的腔性皮損。見單純皰瘆，水痘等?？键c2：淋巴結(jié)檢査正常淋巴結(jié)直徑多在0.20.5cm，不易觸及，無壓痛。呼吸頻率：1618次/分；過快24次/分，見于缺氧、高熱等；過緩12次/分，見于呼吸抑制及顱壓增高等。3.幾種特殊類型的呼吸Kussmaul呼吸。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）見于呼吸抑制，大腦損害（大腦皮質(zhì)水平）等。間停呼吸（Biots

18、呼吸）：呼吸抑制、顱壓高、大腦損害（在延髓水平）。考點3：觸診1.觸覺語顫（1）語顫增強：見于肺實變、較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。 （2）語顫減弱：肺泡內(nèi)含氣量增多，傳導聲波的能力降低，如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。2.胸膜摩擦感 雙手置于左右前下胸部進行觸診，腋中線第57肋間最易感覺到。陽性為存在于吸氣相和呼氣相的粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（纖維素滲出期）、尿毒癥。正常心音及其產(chǎn)生機制S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（心室收縮開始）S2：主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉（心室舒張開始），A2在前，P2在后。S3：血流沖擊室壁（心室快速充盈

19、期末）。S4：心房收縮（心室舒張末期）。 正常心音的特點 心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時間最佳聽診部位S1S2S3較低較高更低較強較弱更弱低鈍清脆更鈍較長較短更短心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方心音的變化（1）強弱的改變S1強弱不等：見心房顫動、完全房室傳導阻滯。P2增強：見肺心病、左向右分流先天性心臟?。ê蠛喎Q先心?。⒆笮乃ソ叩?。（2）性質(zhì)的改變單音律：S1、S2極其相似，形成單音律，見于嚴重心肌病變。鐘擺律或胎心率：S1、S2均較弱，類似鐘擺。見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴重。（3）心音分裂S1分裂：左右心室收縮不同步。見完全性右束支傳導阻滯等。S2分裂a.固定分裂：分裂不受呼吸影響，S

20、2的A2及P2兩個成分時距固定，見房間隔缺損。b.反常分裂：A2成分關(guān)閉晚于P2成分，吸氣時分裂變窄，見完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。（4）額外心音奔馬律（舒張期）舒張早期奔馬律：出現(xiàn)病理性S3（第三心音奔馬律）。由于心室舒張期負荷過重，心室肌順應(yīng)性下降所致，提示有嚴重器質(zhì)性心臟病。常見心力衰竭、急性心肌梗死等。重疊性奔馬律：病理性S3及S4同時出現(xiàn)，常見心肌病及心力衰竭。開瓣音（舒張期）二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于S2后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣葉尚有彈性及活動性的間接指標。喀喇音（收縮期）收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆的Ka-Ta樣音，臨床上見二尖瓣脫垂，并常合并收縮晚期雜音

21、，稱二尖瓣脫垂綜合征。（5）心臟雜音二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）a.二尖瓣狹窄：舒張中晚期、隆隆樣b.二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期，吹風樣c.Austin-Flint雜音：重癥主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)出現(xiàn)心尖部舒張期雜音。肺動脈瓣區(qū)a.二尖瓣狹窄所致的肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風樣、舒張期雜音，伴有P2亢進，此類雜音稱Greham-Steell雜音。b.肺動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙。注意：動脈導管未閉：胸骨左緣第2肋間，粗糙、響亮、機器轉(zhuǎn)動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴震顫。主動脈瓣聽診區(qū)a.主動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙響亮，向頸部傳導。b.主動脈瓣關(guān)閉不全：舒張早期嘆氣樣，

22、向胸骨左緣及心尖部傳導。注意：胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙、噴射樣收縮期雜音伴震顫，見室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。心包摩擦音音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、與心搏一致，可發(fā)生在收縮期與舒張期，于心前區(qū)易聽到。見纖維素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥等。記憶技巧：1嗅2視3動眼；4滑5叉6外展；7面8聽9舌咽；舌下副迷走神經(jīng)全。0級：肌肉完全癱瘓；I級：肌肉稍有收縮、但關(guān)節(jié)無活動；級：能帶動肢體活動、但不能對抗自身重力； 級：能帶動肢體活動、并能對抗自身重力、但不能抵抗阻力；級：可對抗自身重力阻力和輕微阻力為；級：肌力完全正常為。記憶技巧：1收2平3對抗考點：大葉性肺炎的病理 充血期：鏡下見肺泡壁毛細血管充血紅色肝變期：肉眼可見病變肺葉腫大，質(zhì)實如肝，暗紅色，故稱紅色肝樣變?；疑巫兤冢喝庋垡姴∽兎稳~仍腫脹，呈灰白色，質(zhì)實如肝，故稱灰色肝樣變消散期。后負荷增加（壓力負荷） 高血壓、主動脈瓣狹窄（左心）；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等（右心） 前負荷增加（容量負荷） 瓣膜關(guān)閉不全（主閉、二閉、三閉）；左右心分流（間隔缺損、動脈導管未閉）；循環(huán)血容量增加（甲亢、貧血） （一）FAB分型1.急性淋巴細