醫(yī)學專題—病人的病情觀察要點課件

1、醫(yī)學專題病人的病情觀察要點患者的病情患者的病情(bngqng)觀察觀察 神經(shnjng)內一科 薛明霞 2017.7第一頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點病情觀察(gunch)的意義v病情觀察是指護士在工作中用視、聽、嗅、觸及輔助工具來獲得有關病人信息的過程。及時發(fā)現病人病情變化，準確地掌握或預見病情并提供相應的治療和護理措施(cush)，促進病人康復、為醫(yī)生確立診斷提供參考依據，為危重病人的搶救贏得時間。同時也是衡量一個護士業(yè)務水平高低和工作責任心強弱的標準之一。第二頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點病情觀察(gunch)的內容生命(shngmng)體征瞳孔(tngkng)意

2、識心理狀態(tài)一般情況第三頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點一般情況(qngkung)觀察1、發(fā)育2、飲食與營養(yǎng)3、表情(bioqng)與面容4、體位與姿勢5、睡眠6、皮膚黏膜7、嘔吐物、排泄物第四頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點表情(bioqng)與面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，呼吸急促，表情痛苦，見于急性熱病如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或黑暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如腫瘤晚期、慢性肝病、結核病人。危重病容:表現為面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷(oxin)，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人

3、。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風心病病人貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌色淡，見于各類貧血病人第五頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點嘔吐物、排泄物v要從時間、方式、性狀、量、顏色(yns)、氣味及伴隨癥狀等幾個方面觀察。v顱內高壓：噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛。v有機磷農藥中毒：大蒜味。v腸梗阻：糞臭味。v消化道出血：柏油樣便。第六頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 通過(tnggu)對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S危重患者(hunzh)的病情觀察第七頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 血血 壓壓 BPbloo

4、d pressure生命生命(shngmng)(shngmng)八征（八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse第八頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 皮膚皮膚(p f)粘膜粘膜skin & membrane生命生命(shngmng)(shngmng)八征（八征（2 2）523867 意識意識(y sh) Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳孔 A第九頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點1 1、體溫、體溫(twn)(twn)（T)T)體溫的變化：體溫的變化：體溫突然

5、升高，多見于急性感染的病人。體溫突然升高，多見于急性感染的病人。體溫低于體溫低于3535，見于休克和極度衰竭的病人；，見于休克和極度衰竭的病人；體溫超過體溫超過3939可以局部用冷，時間為可以局部用冷，時間為20-3020-30分鐘為宜，如分鐘為宜，如需反復使用，需間隔需反復使用，需間隔1 1小時。讓組織復原防止發(fā)生繼發(fā)效小時。讓組織復原防止發(fā)生繼發(fā)效應。體溫超過應。體溫超過39.539.5全身全身(qun shn)(qun shn)冷療，溫水擦浴、酒精擦浴冷療，溫水擦浴、酒精擦浴。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。第十頁，共三十頁。醫(yī)

6、學專題病人的病情觀察要點v重癥記錄(jl)中缺失體溫記錄(jl)（每天至少4次）v電子體溫槍的準確度。v體溫過低，后無復測記錄。v發(fā)燒患者，無降溫后的體溫繪制，升高者無處理記錄及跟蹤測量直至體溫降至正常，或有“遵醫(yī)囑觀察”文字描述。第十一頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 2 2、脈搏、脈搏(mib)(mib)（P P） 脈搏的變化：脈搏的變化： 應注意觀察病人脈搏的應注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱頻率、節(jié)律、強弱的的變化，如出現脈率變化，如出現脈率低于低于6060次分或高于次分或高于140140次次分分，以及，以及間歇間歇(jin xi)(jin xi)脈、脈搏短絀、細脈脈、脈搏短

7、絀、細脈等等，均表示有病情有變化。，均表示有病情有變化。 第十二頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點v1、脈搏短絀的患者是否(sh fu)按時測量，體溫單上是否(sh fu)如實記錄？v2、脈搏低于60次/分時，是否還常規(guī)用洋地黃藥物v3、急性脈搏消失常見于外傷、栓塞和血栓形成。第十三頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點3 3、呼吸、呼吸(hx)(hx)（R R） 呼吸的變化(binhu)：應注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化(binhu)。如出現呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現。 潮式呼吸：呼吸由淺逐漸變深快再由深快轉為淺

8、慢，再經一段呼吸暫停，又重復以上周期。多見于神經系統(tǒng)疾病。第十四頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點v1、是否認真的數過患者的呼吸？一直在記錄心率/4嗎？能發(fā)現問題嗎？患者的呼吸真的是20次/分嗎？v2、當監(jiān)護儀上顯示呼吸40次/分的時候，你是如何處理的？無視？停下來觀察患者的胸廓起伏？查看電極片的固定(gdng)？v3、當患者的脈搏氧飽和度低于正常值時，你首先做的是什么? 通知醫(yī)生，觀察一下呼吸狀態(tài)，查看一下探頭位置你能做到什么？第十五頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點4 4、血壓、血壓(xuy)(xuy)（BPBP） 血壓的變化：應注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是

9、觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義(yy)。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表現。血壓受體位、活動的影響 。第十六頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點存在(cnzi)問題v1、高血壓給予降壓組維持靜點后無任何后續(xù)記錄。液路500毫升計入總入量，但很多時候血壓正常后停止降壓，液體會剩下多半，我們可以補充文字描述（-250毫升）v2、使用血管活性藥物(yow)后，要習慣性的詢問醫(yī)生的目標壓：如收縮壓維持在120160之間。v3、危重患者必須床旁交接班，尤其是使用血管活性藥的患者，

10、注意交接（目標值，滴速，患者基礎血壓等）第十七頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 5 5、意識（、意識（C C）：）： 正常狀態(tài)處于清楚狀態(tài)、對答如流。 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：可分為： 嗜睡、昏睡、昏迷(hnm)（淺、中、深）。 以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：可分為 意識模糊、譫妄。 GCS是通過睜眼反應、語言反應、運動反應來進行評分。分為輕中重三度。第十八頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點 焦慮(jiol)或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視 檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內壓增高等，不要(byo)冒然使用安定。第十九頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點6 6、瞳

11、孔、瞳孔(tngkng)(tngkng)（A A ) ) 正常直徑正常直徑 2 25 5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；敏； 瞳孔散大并固定瞳孔散大并固定(gdng)(gdng)提示心跳停止，瞳孔縮小提提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。你看，你看，我的眼睛悄悄的在改變！養(yǎng)成(yn chn)主動看瞳孔的習慣第二十頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點7 7、尿量（、尿量（U U）v少尿：少尿：2424小時尿量少于小時尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml/17ml/小

12、時，見小時，見于休克于休克(xik)(xik)、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。v無尿：無尿：2424小時尿量少于小時尿量少于100ml100ml或或1212小時無尿者。小時無尿者。v多尿：多尿：2424小時尿量超過小時尿量超過2500ml,2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等常見于尿崩癥、糖尿病等要關注要關注(gunzh)單位小時尿單位小時尿量量第二十一頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點存在(cnzi)問題v1、一個班次一次尿量，5001000毫升。作為護士的你那么放心交給患者家屬去做。對于重癥監(jiān)護的患者你可以幾個小時(xiosh)不去觀察尿管的通暢與否？v2、患者術

13、后尿少，我們往往是交班才會發(fā)現通知醫(yī)生，在通知醫(yī)生之前是否總結一下患者入了多少液體?患者出汗多少？膀胱充盈與否？尿管通暢與否？尿色深淺與否？v3、我們是否做到了尿管的無菌操作？尿道口觀察了嗎？會陰護理做到了嗎？健康宣教做到了嗎？是否發(fā)生過尿管滑出多時還不知曉的差錯？第二十二頁，共三十頁。23醫(yī)學專題病人的病情觀察要點8 8、皮膚黏膜（、皮膚黏膜（S S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；所致；皮膚黏膜廣泛出血皮膚黏膜

14、廣泛出血(ch xi)(ch xi)說明凝血機能障礙，提示發(fā)生說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了了 DICDIC（全身彌漫性血管內凝血）（全身彌漫性血管內凝血）急性出血壞死性胰腺炎：臍周或兩側腰部有藍色瘀斑。急性出血壞死性胰腺炎：臍周或兩側腰部有藍色瘀斑。嚴重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差嚴重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差腎性水腫：晨起眼瞼、顏面水腫。腎性水腫：晨起眼瞼、顏面水腫。第二十三頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點存在(cnzi)問題v1、危重患者床頭交接對于皮膚及粘膜的觀察是我們(w men)的短板，必須重視，及時記錄。v2、有管道及切口的部位要認真交接查看，并詳細記錄接班情

15、況。如有無皮膚瘀斑，有無切口滲出，有無管路滑脫等。v3、患者的翻身記錄，重癥記錄患者每2小時一次，如“協(xié)助患者翻身，叩背，取舒適臥位”第二十四頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點有生命危險的急危重癥表現(bioxin)Asphyxia窒息(zhx)及呼吸困難Bleeding大出血與休克(xik)Coma 昏迷Dying正在發(fā)生的死亡第二十五頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點v沒有(mi yu)突然地病情變化v只有病情變化被突然的發(fā)現第二十六頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點危重患者的觀察及危重患者的觀察及記錄是護理工作的記錄是護理工作的重中之重！重中之重！你職責中的一次認你職責中的一次認真觀察也許真觀察也許(yx)會會挽救一條生命！挽救一條生命！第二十七頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點最好最好(zu ho)的監(jiān)護儀的監(jiān)護儀有經驗的護士有經驗的護士(h shi)(h shi)是最好的監(jiān)護儀是最好的監(jiān)護儀! !第二十八頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的病情觀察要點謝謝(xi xie)第二十九頁，共三十頁。醫(yī)學專題病人的