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文檔簡(jiǎn)介
1、產(chǎn)后出血搶救模擬演旁白:患者XXX 女 34歲 孕1產(chǎn)0,妊娠40周,LOA。分娩先兆入院,無(wú)陰道分娩禁忌,自然發(fā)動(dòng)宮縮,產(chǎn)程順利,估計(jì)胎兒體重3900克,現(xiàn)宮口開(kāi)全1小時(shí)。助產(chǎn)士A請(qǐng)一線醫(yī)生。一線醫(yī)生內(nèi)診檢查:宮口開(kāi)全,左枕后位,手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位,S+2,產(chǎn)瘤2*3厘米。此時(shí)胎心80次/分,胎心監(jiān)護(hù)示延長(zhǎng)減速,胎心最低60次/分。呼叫二線及兒科醫(yī)生,行產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒重度窒息,體重4250克,立即展開(kāi)新生兒復(fù)蘇。宮口開(kāi)全胎心不好時(shí),予吸氧,內(nèi)診檢查:除外臍帶脫垂,檢查胎方位及顱骨最低點(diǎn)的位置,不要受產(chǎn)瘤的影響;陰道助產(chǎn)成功的條件:內(nèi)診檢查可觸及胎耳,根據(jù)胎耳的方向判斷胎方位最準(zhǔn)確呼叫兒科醫(yī)生
2、到場(chǎng)協(xié)助搶救。5.如果陰道助產(chǎn)把握不大緊急剖宮產(chǎn)。6.做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備。助產(chǎn)士A:醫(yī)生,患者流血多200ml。(最初可以估計(jì),后面要嚴(yán)格計(jì)算出血量)一線醫(yī)生:評(píng)估出血量約200ml,陰道活動(dòng)性出血,考慮胎盤(pán)部分剝離,手取胎盤(pán)。助產(chǎn)士A:胎盤(pán)胎膜手取完整。開(kāi)始檢查軟產(chǎn)道。旁白:胎兒娩出后立即出血,出血發(fā)生在胎盤(pán)娩出之前,首先應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程。取出胎盤(pán)后,首先考慮軟產(chǎn)道損傷。積極處理第三產(chǎn)程:縮宮素20單位入生理鹽水500毫升靜點(diǎn);45-90秒鉗夾和切斷臍帶;有控制的牽引臍帶,持續(xù)的張力約1Kg的力量,輕柔地牽拉,另一手在恥骨聯(lián)合上輕輕向上推子宮;胎盤(pán)娩出后按摩子宮。一線醫(yī)生:4T檢查。
3、卵圓鉗從12點(diǎn)處順時(shí)針檢查宮頸,可見(jiàn)3點(diǎn)處有一3cm裂傷,有活動(dòng)性出血,1號(hào)線間斷縫合。陰道仍有淋漓出血,累計(jì)出血近400ml,子宮收縮不良,助產(chǎn)A馬上行雙手子宮按摩。啟動(dòng)一級(jí)預(yù)警。一線醫(yī)生:立即建立兩條靜脈通道(NS1000ml,乳林1000ml,),吸氧,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,留置導(dǎo)尿,備血,急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)、D-二聚體。予縮宮素,欣母沛,卡貝縮宮素等促宮縮治療。當(dāng)病情發(fā)展出血多(500-1500 ml),通知二線醫(yī)師看患者(備醫(yī)師C)(助產(chǎn)士B完成)。助產(chǎn)士B(打電話):二線醫(yī)生,分娩室有一產(chǎn)婦產(chǎn)后出血600毫升,請(qǐng)馬上來(lái)看患者。旁白:產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急診,在我國(guó)是孕產(chǎn)婦主要死因!要充
4、分體現(xiàn)三級(jí)查房!住院醫(yī)師對(duì)復(fù)習(xí)病史、核實(shí)出血量,尋找出血病因,做好監(jiān)測(cè)。判斷出血量是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn):容積法積血器;稱重法;Hb下降1g=400-500ml,HCT下降3%=500ml;休克指數(shù)SI(脈率/收縮壓)=1,出血1000-1500ml;中心靜脈壓CVP6mlH2O,血容量嚴(yán)重不足;面積法:實(shí)測(cè)。助產(chǎn)士B(打電話):(醫(yī)師C),分娩室有一產(chǎn)婦產(chǎn)后出血至少600ml,請(qǐng)您馬上來(lái)看患者。旁白:電話通知上級(jí)醫(yī)師及可能到場(chǎng)的醫(yī)生,至少病房主治醫(yī)師和住院醫(yī)師2名以上。搶救依靠團(tuán)隊(duì)力量。輸液速度15分鐘內(nèi)輸入1000-1500ml。(最好)溫?zé)彷斠?8.2-40.8二線醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng):請(qǐng)你重點(diǎn)介紹一下
5、病情?一線醫(yī)生:患者產(chǎn)程順利,陰道助產(chǎn),分娩4250g活嬰。胎兒娩出后立即復(fù)方氯化鈉500ml+縮宮素20u靜點(diǎn),聚血器測(cè)量出血量約200ml,手取胎盤(pán)后,檢查胎盤(pán)胎膜完整,檢查宮頸有裂傷,已縫合,現(xiàn)聚血器測(cè)量出血量600ml,立即雙手按摩子宮,血壓105/65mmHg,心率90次/分,考慮產(chǎn)后出血,宮縮乏力可能性大!予促宮縮處理?,F(xiàn)晶體液(NS及乳林)靜脈輸液中。二線醫(yī)師:4T檢查,陰道側(cè)壁及穹隆,宮頸無(wú)裂傷,胎盤(pán)胎膜完整,子宮輪廓欠清,出血有凝血塊,考慮子宮收縮乏力性。現(xiàn)累計(jì)出血量800 ml未控,啟動(dòng)二級(jí)預(yù)警,呼叫科內(nèi)急救小組人員到場(chǎng). 同時(shí)準(zhǔn)備抗休克治療,輸液速度15分鐘內(nèi)輸入1000
6、-1500ml,積極查找產(chǎn)后出血原因。急救小組人員到場(chǎng)后二線醫(yī)生做好分工:助產(chǎn)士B記錄(血壓,脈搏,血氧,呼吸,出血量,尿量,神智,液體入量)護(hù)士C;推急救車(chē)到場(chǎng),向助產(chǎn)士B報(bào)到,護(hù)士C職責(zé):專管液路,加藥,輸血,保持通暢。位置:站床頭,也協(xié)助麻醉師給藥。護(hù)士D:室內(nèi)雜活,向助產(chǎn)士B報(bào)到。職責(zé):抽藥,溶藥,把藥遞給護(hù)士C,抽血化驗(yàn),抽血樣,配血。護(hù)士E:外聯(lián)(向助產(chǎn)士B報(bào)到)。職責(zé):送血樣,送化驗(yàn),取血,加溫液體,把輸血袋和輸液袋保存好,打化驗(yàn)單,掃碼,取血漿,與護(hù)士C核對(duì)血樣,大聲匯報(bào)取血情況(醫(yī)生問(wèn)取了多少血和血漿,已經(jīng)輸了多少,追化驗(yàn)結(jié)果并向醫(yī)生匯報(bào))一線醫(yī)生:負(fù)責(zé)記錄,向家屬交代病情。
7、記錄與護(hù)士相符。醫(yī)師C: 外聯(lián)工作1.向家屬交代病情2.簽署輸血同意書(shū),宮腔填砂或放置水囊,背帶式縫合,剖宮產(chǎn)或子宮切除手術(shù)知情同意書(shū)。3聯(lián)系醫(yī)務(wù)科及其他科室4.聯(lián)系血源旁白:產(chǎn)后出血處理原則:1、病因治療:是最有效手段!應(yīng)該積極尋找原因?qū)ΠY處理(止血);2、爭(zhēng)分奪秒緊急液體復(fù)蘇:30-60min 1000-2000ml晶體液(有效靜脈通道的建立2-3條,深靜脈通道一條?。?原則上應(yīng)該超過(guò)估計(jì)的出血量的3-4倍。尋找病因?qū)ΠY止血:首先按4個(gè)T裂傷、殘留、乏力、DIC逐一排查,盡可能找到主要病因。胎兒娩出后立即出血,首先考慮軟產(chǎn)道損傷;若胎盤(pán)尚未娩出,應(yīng)盡快手取胎盤(pán),并檢查胎盤(pán)完整性、探查宮腔;
8、評(píng)估子宮收縮情況:有無(wú)凝血塊、不凝血及針眼處出血,化驗(yàn)檢查有無(wú)血小板少或凝血時(shí)間延長(zhǎng)。二線醫(yī)師:去向患者家屬交代病情(醫(yī)師C)! 助產(chǎn)士B:患者血壓97/56mmHg,心率100次/分,血氧飽和度99,累計(jì)失血量1000ml,入液量1300ml,血紅蛋白78g/l,尿量20ml。二線醫(yī)生:該患孕前體重60kg,休克指數(shù)1.18,故該患者至少出血1000ml以上。啟動(dòng)二級(jí)預(yù)警,通知醫(yī)務(wù)科及院內(nèi)產(chǎn)科質(zhì)量辦公室,電話通知檢驗(yàn)科快速檢驗(yàn),通知血庫(kù)備血紅細(xì)胞4單位,血漿400毫升。共建立三條靜脈通路,快速輸入林格500毫升,生理鹽水1000毫升,萬(wàn)文500毫升。同時(shí)檢查血常規(guī),凝血五項(xiàng),動(dòng)脈血?dú)?,生化?/p>
9、項(xiàng)等旁白:根據(jù)體重、估計(jì)血容量是十分重要的!不能單憑一項(xiàng)估計(jì)出血量,必須綜合估計(jì)出血量!失血性休克離孕婦死亡只差半步到一步。二線醫(yī)生:產(chǎn)前Hb為110g/L,現(xiàn)為78 g/l,估計(jì)出血量為1200ml,目前仍有出血??紤]為宮縮乏力引起,行超聲監(jiān)測(cè)下宮腔水囊壓迫,注生理鹽水500毫升,目前晶體入量超過(guò)1500ml后,補(bǔ)充膠體(萬(wàn)汶)500ml,并立即輸紅細(xì)胞2單位,另一路縮宮素靜點(diǎn),宮縮仍欠佳,欣母沛250ug宮頸注射。擬行宮腔壓迫止血。醫(yī)師C;再次交代病情,簽署輸血和宮腔水囊知情同意書(shū)。旁白:護(hù)士詳細(xì)核對(duì)輸血信息,宮腔放置水囊后觀察患者仍出血,通知三線醫(yī)生到場(chǎng)。輸血指征:是否有繼續(xù)出血的可能性
10、;血紅蛋白小于70-80g/L和紅細(xì)胞壓積小于25%。三線醫(yī)生到場(chǎng):病人什么情況?二線醫(yī)生:患者血壓84/47mmHg,心率121次/分,血氧飽和度97,呼吸30次/分,休克指數(shù)1.41,目前累計(jì)出血1500毫升以上,宮腔水囊壓迫出血未控,以上入液量2000ml,濾白紅細(xì)胞1單位,現(xiàn)液體剩余萬(wàn)汶400ml,濾白紅細(xì)胞1單位?;?yàn)結(jié)果:血紅蛋白65g/l, PT 17 、APTT 42、D-二聚體 6410、纖維蛋白原0.2,考慮DIC。三線醫(yī)生到場(chǎng):患者出血未控,立即啟動(dòng)三級(jí)預(yù)警,啟動(dòng)院級(jí)搶救,通知醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)!請(qǐng)ICU醫(yī)師行深靜脈置管,保持三條靜脈通路。同時(shí)請(qǐng)麻醉科,急診科,心內(nèi)科,呼吸
11、科等相關(guān)科室參與搶救綜合考慮該患者出血原因:子宮收縮乏力為主,大量出血導(dǎo)致的DIC和休克。目前估計(jì)出血量可達(dá)1500-2000ml,一般治療無(wú)效,應(yīng)立即手術(shù)治療出血,但必須在開(kāi)腹前除外裂傷性出血!繼續(xù)追加輸血4單位,血漿400ml,纖維蛋白原2g,氨甲環(huán)酸1克靜點(diǎn),2%NaHco3 100 ml糾正酸中毒。聯(lián)系手術(shù)室做好搶救準(zhǔn)備。醫(yī)師C:電話通知手術(shù)室做好開(kāi)腹探查準(zhǔn)備。三線醫(yī)生:向家屬交代目前病情,子宮收縮乏力,通過(guò)目前搶救無(wú)好轉(zhuǎn),應(yīng)急診入手術(shù)室搶救,有子宮切除、孕婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)。旁白:當(dāng)搶救無(wú)效時(shí),應(yīng)轉(zhuǎn)入手術(shù)室在有呼吸和循環(huán)支持下繼續(xù)搶救。進(jìn)入手術(shù)室前把液體出入量總結(jié)一下。二線醫(yī)師:進(jìn)入手術(shù)室
12、,全麻醉成功后,截石位,臺(tái)下取出宮腔水囊,再次在全麻下檢查軟產(chǎn)道,無(wú)活動(dòng)性出血。逐層入腹,于子宮下段行橫切口,探查宮腔,除外殘留、子宮破裂。行子宮按壓實(shí)驗(yàn),子宮按壓后出血明顯減少,行B-lynch縫合:以切口下緣2-3厘米,距宮旁3cm處進(jìn)針,宮底處距宮旁3-4cm處進(jìn)針出針,子宮后方與前方對(duì)應(yīng)處進(jìn)針出針,左側(cè)宮底距宮旁3-4cm處進(jìn)針出針,切口下緣2-3厘米,距宮旁3cm處出針,系緊縫線,縫合完畢,可見(jiàn)出血明顯減少。現(xiàn)在患者情況如何?為什么病患要行截石位?截石位可方便及時(shí)判斷止血措施的有效性。開(kāi)腹手術(shù)前必須再一次檢查軟產(chǎn)道損傷;子宮擠壓試驗(yàn)是否有效;它是是否切除子宮的最可靠試驗(yàn)!助產(chǎn)士B:患
13、者血壓127/85mmHg,心率72次/分,血氧飽和度99,血紅蛋白62g/l,PH7.15 ,尿量300ml。鉀離子:6.5mmol/l,目前酸中毒,高鉀血癥。三線醫(yī)生:繼續(xù)輸血4單位(總計(jì)8單位),極化液500ml靜點(diǎn)糾正高鉀血癥,碳酸氫鈉100ml靜點(diǎn)糾正酸中毒。向患者家屬交代病情,如發(fā)生遲發(fā)出血,不除外再次手術(shù)切除子宮風(fēng)險(xiǎn)。大量輸血方案: 方案一手術(shù)大出血 10個(gè)單位紅細(xì)胞 1000毫升血漿 1個(gè)治療量血小板 若患者大量失血處于頻死狀態(tài),上述劑量加倍 持續(xù)輸血:每30分鐘上述比例配置好的血液制品 方案二孕婦分娩、外科、重癥 緊急情況、口頭通知血庫(kù)、6-10分鐘實(shí)施 按照6:4:1的比例
14、發(fā)出 12個(gè)單位紅細(xì)胞(O型或同型) 800ml 血漿 2個(gè)治療量血小板 三線醫(yī)生:該換基本搶救成功!但應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征連續(xù)4至8小時(shí),預(yù)防不測(cè)!該患者要注意出血關(guān)、感染關(guān)、血栓關(guān)!擇期全科討論病例!尿量是搶救成功的標(biāo)致!保持大于30ml/h。矯正貧血的理想血紅蛋白數(shù)?在無(wú)繼續(xù)出血可能條件下,理想血紅蛋白數(shù)為80g/L左右。總結(jié):1、 血?dú)夥治鍪种匾?!在等待化?yàn)結(jié)果回報(bào)中:1.5分鐘快速的血?dú)夥治隹梢宰屛覀兞私獠∪说乃釅A情況,血鉀,血紅蛋白,估計(jì)出血量,為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。2、 強(qiáng)效縮宮藥物必須常備! 責(zé)護(hù)一定要常備如欣母沛、卡貝、卡孕栓等藥物。必備器械:水囊、縫合包、宮腔紗布。3、 打開(kāi)多條靜脈通路,沉著冷靜分析出血原因。4、 警惕尿潴留!若子宮觸診不清,宮頸不可見(jiàn),應(yīng)警惕尿潴留,可應(yīng)用超聲,注意導(dǎo)尿5、 高鉀血癥應(yīng)用極化液500ml,注意備血,血漿,紅細(xì)胞,血小板,冷沉淀,纖維蛋白原,凝血酶原復(fù)合物等6、 團(tuán)隊(duì)力量大!集體參與,有條不紊。在年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或護(hù)士主持下,其他人無(wú)條件服從。要明確
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