兒科腎病綜合征病例討論加治療 結合當前最新指南KDIGO,Nelson,印度,美國指南

1、病史特點：1.患兒，男性，幼兒，1Y8M，因浮腫伴少尿1周入院。2.患兒1周前呼吸道感染后出現(xiàn)逐漸加重的浮腫，浮腫先從雙眼瞼開始，漸至雙下肢，伴尿量減少。無發(fā)熱，無咳嗽氣促，無吐瀉，無皮疹，當?shù)蒯t(yī)院予“優(yōu)立新”抗感染等治療癥狀無好轉(zhuǎn)。3.既往史：患兒G2P2，出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒。家族中無腎臟病史，無其他遺傳病史。4.查體：T 36.5, P 120/min, R 30/min, BP 90/56mmHg正常偏高, Weight 12kg。雙眼瞼及雙下肢浮腫，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性，全身未見皮疹。5.輔助檢查：Blood Routine: WBC 8.95

2、*109/L, N 47.2%偏高, HB 129g/L, PLT 371*109/L偏高, CRP: 1 mg/L。Urine Routine: blood (-), protein 4+, specific gravity 1.035偏高, RBC(-) ,WBC (-). 初步診斷：原發(fā)性腎病綜合癥（微小病變型首先考慮）診斷依據(jù)：1.男性患兒，幼兒期，浮腫伴少尿1周。2.患兒1周前呼吸道感染后出現(xiàn)逐漸加重的浮腫，浮腫先從雙眼瞼開始，漸至雙下肢，伴尿量減少。無發(fā)熱，無咳嗽氣促，無吐瀉，無皮疹，當?shù)蒯t(yī)院予“優(yōu)立新”抗感染等治療癥狀無好轉(zhuǎn)。3.既往史：患兒G2P2，出生史無殊，生長發(fā)育同正常同

3、齡兒。家族中無腎臟病史，無其他遺傳病史。4.查體：T 36.5, P 120/min, R 30/min, BP 90/56mmHg, Weight 12kg。雙眼瞼及雙下肢浮腫，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性，全身未見皮疹。5.輔助檢查：Blood Routine: WBC 8.95*109/L, N 47.2%（35%）, HB 129g/L, PLT 371*109/L, CRP: 1 mg/L。Urine Routine: blood (-), protein 4+（大于4g/L）, specific gravity 1.035, RBC(-) ,WBC (-). 鑒

4、別診斷：全身性浮腫伴少尿1.心源性浮腫。心源性浮腫。當各種心臟病發(fā)生右心衰竭時，由于靜脈血液不能順利回流，引起靜脈內(nèi)壓力升高，體液漏出進入組織間隙，引起浮腫。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：尿量減少，肢體沉重，體重增加，水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發(fā)展為全身性水腫。一般首先出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫，以踝部最為明顯，平臥后或晨起即可減輕。（該患兒是先從眼瞼開始）。伴有右心衰竭的其他癥狀：心悸，氣喘。（該患兒無咳嗽氣喘）。心源性浮腫是慢性疾病，多有心臟病史，逐漸進展，長期會影響生長發(fā)育。（該患兒出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒）。體征：體征：可伴有心臟瓣膜雜音，頸靜脈怒張，肝腫大，甚至胸、腹水等。（腎病綜合癥

5、嚴重者也可有腹腔積液或胸腔積液，該患兒心肺聽診無殊，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音陰性）進一步排除方法：進一步排除方法：心電圖，X線檢查，超聲心動圖，放射性核素與磁共振成像（MRI)檢查，運動耐量和運動峰耗氧量測定等。2.營養(yǎng)不良性浮腫。營養(yǎng)不良性浮腫。本病常有低蛋白血癥而伴發(fā)水腫。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：水腫出現(xiàn)前小兒已有營養(yǎng)不良癥狀，如生長發(fā)育落后，肌肉消瘦、松弛，蒼白無力，怕冷，精神不振或易激動，先貪食，后厭食。浮腫見于下肢，尤以足背為顯著。體重減輕，生長發(fā)育落后。且患兒多喂養(yǎng)不當、慢性消耗性疾病和長期蛋白質(zhì)供給量不足的病史。體征：體征：一般虛弱和精神抑郁，并缺乏抗感染的能力。皮下脂肪減少，組

6、織松弛，皮膚干燥發(fā)涼，有鱗屑，或呈雞皮狀，失去彈性，易生褥瘡，傷口愈合也緩慢。毛發(fā)干燥變黃，并易脫落。指甲生長遲緩。尿量減少。脈搏與血壓減低，心電圖各波的電壓都低下。進一步排除方法：進一步排除方法：（該患兒出生史無殊，生長發(fā)育同正常同齡兒）。不首先考慮。鑒別診斷 腎性水腫急性腎小球腎炎 腎病綜合征3.poststreptococcal glomerulonephritis：Manifestations of PSGN：PSGN occurs most frequently in children 2 to 12 years of age and is more common in boys.

7、Less than 2 years old are rare.(the child is 1Y8M ).PSGN are typical of acute GN(Red Urine and Hematuria ,Proteinuria,Edema,Hypertension) (the child has no Red Urine, Hematuria or microscopic hematuria，though his blood pressure is a little high ,mild hypertion could be seen in 15% NS including MCNS)

8、 .PSGN develop 5 to 21 days (average 10 days) after streptococcal pharyngitis infections and 4 to 6 weeks after impetigo. (the child has respiratory infectious history ,but there is not a long time between the respiratory infection and edema.)examination:Urine Routine: 50-70%patients have Red Urine

9、and Hematuria.almost 100% patients have microscoprc hematuria,some may find WBC . ESR and ASO increase.C3 decrease. 30%-80% patients have hypertion. renal function can damage.(the child has no Red Urine, Hematuria or microscopic hematuria though his blood pressure is a little high ,mild hypertion co

10、uld be seen in 15% NS including MCNS) ) .Elimination methods:Urine Routine，blood pressure the PSGN is not taken into consideration.鑒別診斷 proteinuria protein 4+（大于4g/d） 4.physiological proteinuria： Transient proteinuria 一過性蛋白尿一過性蛋白尿 can be seen after vigorous exercise, fever, dehydration, seizures, an

11、d adrenergic agonist therapy. Proteinuria usually is mild (UPr/Cr1)，glomerular in origin, and always resolves within a few days. It does not indicate renal disease. (the child has no such history.)Postural (orthostatic) proteinuria 體位性蛋白尿體位性蛋白尿 is a benign condition defined by normal protein excreti

12、on while recumbent but significant proteinuria when upright. It is glomerular in nature, more common in adolescents and tall, thin individuals, and not associated with progressive renal disease. Many children with orthostatic proteinuria continue this process into adulthood. (the child has no such h

13、istory.)Examination：Transient proteinuria :UPr/Cr1. orthostatic proteinuria:protein 1g/d.;UPr/Cr 3.5g/d;UPr/Cr 2.0.(the child had more than 4g/d protein in urine.)Elimination methods：UPr/Cr；Urine Routine5.Tubular proteinuria 腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 is characterized by preponderance of low-molecular-weight pr

14、oteins in the urine and is suspected with acute tubular necrosis, pyelonephritis, structural renal disorders, polycystic kidney disease, and tubular toxins such as antibiotics or chemotherapeutic agents. examination: low-molecular-weight proteins in the urine ;protein4周尿蛋白仍陽性者5。 4 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療

15、指南J.實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.5 中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一):激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)J.中華兒科雜志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.腎活檢1.特異性治療：環(huán)孢素與潑尼松龍；他克莫司與潑尼松龍；環(huán)磷酰胺；糖皮質(zhì)激素沖擊治療2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑3.血脂水平及其治療4 注意：特異性治療的目的是誘導緩解,避免藥物的毒性,治療無效與腎功能長期預后差有關,由于兒童激素耐藥型N

16、S的資料較少,治療指南差異較大,沒有一致的治療方法4。 入院后治療：支持治療：1.休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需臥床休息。由于治療用糖皮質(zhì)激素刺激食欲，應讓患者多活動，避免體質(zhì)量增加過多。2.飲食： 蛋白質(zhì)：平衡飲食，蛋白質(zhì)攝入1.52g/kg/d,供給充足的熱卡，持續(xù)性蛋白尿患者每天攝入2.0-2.5g/kg/d的蛋白質(zhì)。高蛋白飲食并不能糾正低蛋白血癥，除非有嚴重的低血容量，一般不推薦靜脈用清蛋白。脂肪來源的熱卡因低于30%，避免飽和脂肪酸。 限鹽：大部分激素敏感型NS患者不需要限鹽，但持續(xù)水腫的患者需降低鹽的攝入到1-2g/d. 3.控制感染：首次激素療法前應排除感染

17、,控制感染有時會出現(xiàn)自發(fā)緩解,從而可避免用激素治療。由于諸如呼吸道感染、蜂窩織炎和腹 膜炎等的全身感染可能導致持續(xù)性蛋白尿,這一點會造成誤診為激素耐藥型Ns,因此,應仔細排除全身感染。 4.利尿：由于糖皮質(zhì)激素在開始治療的5-10天可引起利尿，除非水腫非常嚴重，一般不要用利尿劑，對有腹瀉，嘔吐，或低血容量的NS患者也不要用利尿劑4。4 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南J.實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.入院后治療：長期治療：復發(fā)患兒及家長的教育預防接種 防治并發(fā)癥1.非頻復發(fā)：連續(xù)3 d,晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為 (+)或(+).或24h尿蛋白定量50me/lg

18、或 尿蛋白/肌酐(nmg)2.0。5 潑尼松龍1.5（美）或2（印度）mgkg d,用至尿蛋白連續(xù)3d微量或陰性, 接著潑尼松龍早晨單劑量隔日1.5 mgkg,用4周。然后停藥。這樣,復發(fā)的一般療程是56周4。 至今尚無非頻反復/復發(fā)SSNS治療的RCT研究資料3。3 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內(nèi)現(xiàn)行指南比較J.中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.4 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南J.實用兒科臨床雜志,2010,2

19、5(17):1369-1372.5 中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一):激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)J.中華兒科雜志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.2.頻繁復發(fā):指腎病病程中半年內(nèi) 復發(fā)2次,或1年內(nèi)復發(fā)3次。（激素依賴同頻繁復發(fā)。）激素治療：1.建議FRNS、SDNS患兒,每日口服激素治療,直到CR至少3 d以上,然后改隔日激素治療,療程至少3個月(2c)。2.建議選擇能保持腎病持續(xù)緩解的最小隔日激素劑量, 且這一激素劑量無明顯不良反應前提下

20、,使用相當長一段時間 (即國內(nèi)稱為“拖尾療法”)(2D)。3.SDNS患兒隔日激素治療出現(xiàn)反復時,可以考慮選擇最小維持腎病緩解的激素劑量(且該劑量無明顯激素不良反應或允許最低程度激素不良反應),每日口服治療(2D)。4.建議隔日激素治療的FRNS或SDNS患兒,出現(xiàn)上呼吸道感染或其他感染時,將激素改為每日頓服以減少反復的風險(2c) 23。 2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome3 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床

21、指南解讀及與國內(nèi)現(xiàn)行指南比較J.中華實用兒科臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.2.頻繁復發(fā): 免疫抑制劑治療：1.FRNS、SDNS患兒出現(xiàn)明顯激素不良反應時,推薦使用其他免疫抑制劑治療以代替激素(1B)。2.推薦使用烷化劑(CTX、苯丁酸氮芥)作為激素替代治療FRNS和SDNS(推薦和證據(jù)級別分別為IB和2C) 3.推薦左旋咪唑作為激素替代藥物（1B) 4.推薦CNIs(環(huán)孢素或他克莫司)作為激素替代藥物 (1C) 5.建議霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF

22、)作為激素替代藥物(2C) 6.對于SDNS,僅在聯(lián)合使用激素和其他免疫抑制劑情況下仍然頻繁反復和(或)出現(xiàn)嚴重藥物不良反應時,建議使用利 妥昔單抗(rituximab)治療(2D)。 7.不建議使用咪唑立賓治療FRNS和SDNS(2C) 8.推薦不使用硫唑嘌呤治療FRNS和SDNS(1B) 23 2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012. Chapter of nephrotic syndrome3 黃文彥,鈕小玲.2012年KDIGO兒童激素敏感型腎病綜合征臨床指南解讀及與國內(nèi)現(xiàn)行指南比較J.中華實用兒科

23、臨床雜志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.患兒及家長教育4：預后：兒童激素敏感型NS的長期結局令人滿意，大部分到青少年期持續(xù)緩解，腎功能正常，部分患者特別是早期起病，頻復發(fā)和需要用烷化劑或環(huán)孢素的患者，可能在青少年期后仍有復發(fā)，應告知家長，雖然有復發(fā)，但進展到需透析的終末期腎衰竭的可能性極小。檢測：復發(fā)期間、合并感染期問和有眶周水腫：每天早上用試紙法、磺柳酸法或加熱法檢查尿蛋白。緩解期間：尿檢查的頻率可降至每周1、2次,強調(diào)在發(fā)展到顯著水腫前檢測到復發(fā)的重要性。 日記：紀錄尿蛋白結果，所用藥物和合并感染的情況預防感染：感染是發(fā)病的重要原因4 周國平.印度和美國小兒腎病綜合征診療指南J.實用兒科臨床雜志,2010,25(17):1369-1372.預防接種：患者需要完成初級免疫接種?；颊咴谟脻娔崴升? mgkgd或以上, 或20 mgd或以上(10 kg以上的患者),用藥超過14 d,考慮為免疫抑制狀態(tài),這些患者不應該使