醫(yī)學專題—第二十二章利尿藥和脫水藥課件

1、醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥藥理學與藥物藥理學與藥物(yow)(yow)治療學基礎治療學基礎第一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥第三節(jié)第三節(jié) 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)水和電解質(zhì)平衡的藥物水和電解質(zhì)平衡的藥物第二十二章第二十二章 利尿藥和脫水利尿藥和脫水(tu shu)藥藥第二節(jié)第二節(jié) 脫水脫水(tu shu)(tu shu)藥藥第四節(jié)第四節(jié) 水腫性疾病的藥物治療學基礎水腫性疾病的藥物治療學基礎第二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥學習學習(xux)(xux)目標目標掌握利尿藥和脫水藥的作用、用途和不良反掌握利尿藥和脫水藥的作用、用途和不

2、良反應，具備開展用藥應，具備開展用藥(yn yo)(yn yo)指導的基本能力；指導的基本能力；了解調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡藥的作用特點和用途。了解調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡藥的作用特點和用途。第三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 利尿藥：利尿藥：是一類作用于腎臟，通過增加是一類作用于腎臟，通過增加 電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多(zn du)的藥的藥物。物。 主要用途：主要用途：治療水腫。治療水腫。 也可用于治療高血壓、青光眼、也可用于治療高血壓、青光眼、 尿崩癥等非水腫性疾病。尿崩癥等非水腫性疾病。主要不良反應：主要不良反應：水、電解質(zhì)紊

3、亂。水、電解質(zhì)紊亂。第四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥H OH ONaClH ONa近曲小管近曲小管皮質(zhì)皮質(zhì)(pzh)(pzh)髓質(zhì)髓質(zhì)H OH O降降 支支髓髓 袢袢升升 支支 粗粗 段段NaNaClClNaADHADHH OADHADHH OH O遠曲小管遠曲小管集合集合(jh)(jh)管管乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲髄質(zhì)高滲第五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥第六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥利尿藥的作用機制：利尿藥的作用機制： 1增加腎小球的濾過增加

4、腎小球的濾過(l u) 2抑制腎小管和集合管的重吸收抑制腎小管和集合管的重吸收 3影響腎小管和集合管的分泌影響腎小管和集合管的分泌 第七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥利尿藥的分類利尿藥的分類 常用利尿藥根據(jù)它們的利尿效能常用利尿藥根據(jù)它們的利尿效能(xionng)分為三類分為三類第八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥一、 呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸,速尿速尿,furosemide) 呋塞米口服呋塞米口服(kuf)30min生效，生效，1h達高峰，達高峰，維持維持68h;靜脈注射靜脈注射5min起效，起效，30min達達高峰，維持高峰，維持46h。 第九頁

5、，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【藥理作用藥理作用】1.1.利尿作用：利尿作用：作用強大，與劑量有關，有個體差異作用強大，與劑量有關，有個體差異 機制機制(jzh)(jzh)：抑制腎小管髓袢升支粗段：抑制腎小管髓袢升支粗段K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -共共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，妨礙同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，妨礙Na+Na+、Cl+Cl+的重吸收，抑制了腎臟對尿液的重吸收，抑制了腎臟對尿液的稀釋功能和濃縮功能。的稀釋功能和濃縮功能。 K K+ +-Na-Na+ +、H H+ +-Na-Na+ +交換增加，排鉀利尿藥交換增加，排鉀利尿藥2.2.擴血管：擴血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力

6、，增加腎血流擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量量 與前列腺素分解酶有關，對急性腎功能衰竭有利。與前列腺素分解酶有關，對急性腎功能衰竭有利。第十頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 1.治療各類水腫治療各類水腫 可用于心、肝、腎性水腫心臟肺水可用于心、肝、腎性水腫心臟肺水腫和腦水腫。腫和腦水腫。2.防治腎衰竭防治腎衰竭 由于利尿作用強大、迅速，可使阻塞由于利尿作用強大、迅速，可使阻塞的腎小管得到?jīng)_洗，減少腎小管萎縮壞死。可提高的腎小管得到?jīng)_洗，減少腎小管萎縮壞死?？商岣吣I小球濾過率，也使尿量增多。腎小球濾過率，也使尿量增多。3.加速毒物排出加速毒物排出 可加速毒物隨尿排出。常用

7、可加速毒物隨尿排出。常用(chn yn)于巴比妥類及水楊酸類藥物中毒時的搶救。于巴比妥類及水楊酸類藥物中毒時的搶救。 【臨床臨床(ln chun)應用應用 】呋呋 塞塞 米米 第十一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【不良反應不良反應】1.1.水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂 低血容量低血容量 低血鉀：低血鉀：癥狀為惡心、嘔吐癥狀為惡心、嘔吐(u t)(u t)、腹脹、肌無力及心律失常等，、腹脹、肌無力及心律失常等，嚴重時可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應嚴重時可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)

8、生。注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。 低血鈉低血鈉 低氯堿血癥等低氯堿血癥等。 注意糾正低血注意糾正低血MgMg2+2+第十二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥2.2.耳毒性：耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易發(fā)生。發(fā)生。 原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如成分改變，如Na+Na+、Cl-Cl-濃度的升高等可能與耳毒有關，濃度的升高等可能與耳毒有關， 耳毒性主要發(fā)生在使用大劑量利尿藥時。耳毒性主要發(fā)生在使用大劑量利尿藥時。3.3.高

9、尿酸血癥：重吸收高尿酸血癥：重吸收 分泌分泌4.4.其他：惡心、嘔吐、上腹部不適其他：惡心、嘔吐、上腹部不適(bsh)(bsh)，大劑量時尚可，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。偶有皮疹、骨髓抑制。出現(xiàn)胃腸出血。偶有皮疹、骨髓抑制。不良反應不良反應第十三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥低血鉀與高血鉀呋呋 塞塞 米米 血清鉀血清鉀5.5mmol/L時稱為高鉀血癥。時稱為高鉀血癥。高鉀血癥可引起心臟抑制，出現(xiàn)嚴高鉀血癥可引起心臟抑制，出現(xiàn)嚴重心律失常甚至停搏。對神經(jīng)肌肉的影響為早期重心律失常甚至停搏。對神經(jīng)肌肉的影響為早期(zoq)四肢及口周麻木，極四肢及口周麻木，極度疲乏、肌肉酸疼。當血

10、鉀濃度達度疲乏、肌肉酸疼。當血鉀濃度達7mmol/L時，可出現(xiàn)癱軟，呼吸麻痹。時，可出現(xiàn)癱軟，呼吸麻痹。第十四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥1注意監(jiān)測電解質(zhì)變化注意監(jiān)測電解質(zhì)變化(binhu)。注意及時補充鉀鹽或。注意及時補充鉀鹽或合用保鉀利尿藥。合用保鉀利尿藥。2應用本類藥物期間，應避免與易損傷聽神經(jīng)的藥物應用本類藥物期間，應避免與易損傷聽神經(jīng)的藥物如如氨基苷類抗生素氨基苷類抗生素合用。合用。3因引起低血鉀，與糖皮質(zhì)激素合用可增加低血鉀發(fā)因引起低血鉀，與糖皮質(zhì)激素合用可增加低血鉀發(fā)生的機會；與生的機會；與強心苷強心苷合用可誘發(fā)強心苷中毒，應注意酌合用可誘發(fā)強心苷中毒，應注意

11、酌情補鉀。情補鉀。4嚴重肝、腎功能不全者及孕婦慎用。嚴重肝、腎功能不全者及孕婦慎用?！居盟幱盟?yn yo)指導指導】呋呋 塞塞 米米 第十五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【藥物藥物(yow)(yow)相互作用相互作用】 氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強高效利尿藥的耳毒作用，應避免合用。利尿藥的耳毒作用，應避免合用。 非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制(yzh)(yzh)它們的排它們的排NaNa+ +作用，尤其在血容量降低時。作用，尤其在血容量降低時。 華法林、氯貝特等可與它們競爭血

12、漿蛋白的結(jié)合部位，而華法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。增加藥物的毒性。第十六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥二、中效能二、中效能(xionng)利尿藥利尿藥第十七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【藥理作用】【藥理作用】1. 1. 利尿作用利尿作用 中等強度中等強度(qingd)(qingd)利尿利尿機制：作用于遠曲小管近端，干擾機制：作用于遠曲小管近端，干擾NaNa+ +、ClCl- -共同轉(zhuǎn)運系共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少統(tǒng)，減少NaClNaCl的重吸收。同時伴有的重吸收。同時伴有K K+ +的丟失。的丟失。促進遠曲小管由促進遠曲小管由P

13、THPTH調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)的CaCa2+2+重吸收過程，減少重吸收過程，減少尿尿CaCa2+2+含量含量第十八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥2. 2. 降壓降壓(jin y)(jin y)作用：作用： 排鈉利尿排鈉利尿 降低血管對降低血管對NANA的敏感性的敏感性3.3.抗尿崩癥：抗尿崩癥： 明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，減少飲明顯減少尿崩癥患者的尿量及口渴癥狀，減少飲水水 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶，增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)，增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)cAMPcAMP的含量，后者能提高遠曲小管對水的通透性。的含量，后者能提高遠曲小管對水的通透性。第十九頁，共六十四頁。醫(yī)

14、學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【臨床【臨床(ln chun)(ln chun)應用】應用】1. 1. 水腫水腫(shuzhng)(shuzhng) 輕中度水腫輕中度水腫(shuzhng)(shuzhng)2. 2. 降血壓降血壓3. 3. 尿崩癥尿崩癥 輕型輕型第二十頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【不良反應】【不良反應】1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.2.高尿酸血癥高尿酸血癥 與尿酸競爭同一與尿酸競爭同一(tngy)(tngy)分泌機制，使尿酸分泌機制，使尿酸 排排出減少。出減少。3.3.升高血糖升高血糖 抑制了胰

15、島素的釋放和組織對葡萄糖的利抑制了胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。用，糖尿病者慎用。4.4.其他其他 偶有過敏反應。偶有過敏反應。第二十一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥案例案例(n l) 郝某，女，郝某，女，61歲?；悸孕墓δ懿蝗珰q?；悸孕墓δ懿蝗?年。近期出現(xiàn)勞年。近期出現(xiàn)勞累后呼吸困難，下肢水腫。醫(yī)生給予地高辛和氫氯噻嗪治療。累后呼吸困難，下肢水腫。醫(yī)生給予地高辛和氫氯噻嗪治療。一周后，呼吸困難和水腫明顯減輕，但出現(xiàn)了心悸。心電圖一周后，呼吸困難和水腫明顯減輕，但出現(xiàn)了心悸。心電圖提示：多源性室性早搏。提示：多源性室性早搏。 請問請問:室性早搏出現(xiàn)的原

16、因室性早搏出現(xiàn)的原因(yunyn)可能是什么？可能是什么？ 應該加服何藥？應該加服何藥？ 提示：提示：血鉀與氫氯噻嗪的關系；血鉀與氫氯噻嗪的關系； 低血鉀可誘發(fā)強心苷類藥物中毒。低血鉀可誘發(fā)強心苷類藥物中毒。 【用藥指導】【用藥指導】 1易引起低血鉀，注意酌情補鉀或與保鉀利尿藥合用。易引起低血鉀，注意酌情補鉀或與保鉀利尿藥合用。 2痛風者、糖尿病患者、高脂血癥者慎用。痛風者、糖尿病患者、高脂血癥者慎用。 第二十二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥三、低效能利尿藥三、低效能利尿藥 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone 安體舒通安體舒通 )【藥理作用】【藥理作用】 弱而緩慢、持

17、久。弱而緩慢、持久。 螺內(nèi)酯的化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可與遠曲小管和集合管靶細胞的醛固螺內(nèi)酯的化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可與遠曲小管和集合管靶細胞的醛固酮受體結(jié)合，從而對抗醛固酮的保鈉排鉀作用，呈現(xiàn)排鈉保鉀作用，使酮受體結(jié)合，從而對抗醛固酮的保鈉排鉀作用，呈現(xiàn)排鈉保鉀作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而產(chǎn)生和水的排出增加而產(chǎn)生(chnshng)利尿作用。利尿作用。 【臨床應用】【臨床應用】 主要用于治療與醛固酮增多有關的頑固性水腫或腹水，如慢性充血性心力衰竭、主要用于治療與醛固酮增多有關的頑固性水腫或腹水，如慢性充血性心力衰竭、腎病綜合征等引起的水腫或肝硬化腹水。腎病綜合征等引起的水腫或肝硬化腹水

18、。 【不良反應】【不良反應】 毒性較低。但長期單獨使用，可引起高血鉀癥。毒性較低。但長期單獨使用，可引起高血鉀癥。 第二十三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥第二十四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥常用利尿藥特點常用利尿藥特點(tdin)比較見表比較見表第二十五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥常用利尿藥的分類常用利尿藥的分類(fn li)、作用部位及機制、作用部位及機制機機 制制藥藥 物物 主要作用部位主要作用部位分分 類類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯喋啶氨苯喋啶遠曲小管及集合管遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間競爭醛固酮受體，間接地抑制接地抑制Na+-K+

19、交換交換直接抑制直接抑制Na+-K+交換交換低效利尿藥低效利尿藥 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制抑制Na+-2Cl-K+ 同向同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl- 的重吸收的重吸收高效利尿藥高效利尿藥乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+ +利尿藥利尿藥同高效利尿藥同高效利尿藥噻嗪類噻嗪類氯塞酮氯塞酮遠曲小管近段遠曲小管近段( (皮質(zhì)皮質(zhì)部部) )中效利尿藥中效利尿藥 排排K K+ +利尿藥利尿藥排排K K+ +利尿藥利尿藥第二十六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 第二節(jié)

20、第二節(jié) 脫水脫水(tu shu)藥藥又稱滲透性利尿藥（又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics）是指能）是指能使組織脫水的藥物使組織脫水的藥物(yow)。 包括：包括： 甘露醇甘露醇 山梨醇山梨醇 高滲葡萄糖等。高滲葡萄糖等。第二十七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥特點：特點： 易經(jīng)易經(jīng)(y jn)(y jn)腎小球濾過；腎小球濾過； 不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收； 在體內(nèi)不被代謝；在體內(nèi)不被代謝； 不易從血管透入組織液中。不易從血管透入組織液中。 大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利

21、尿作用。液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。第二十八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥甘露醇（甘露醇（mannitol） 【藥理作用】【藥理作用】1脫水脫水(tu shu)作用作用 靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓，可使組織內(nèi)、腦脊液或房水中過多的水轉(zhuǎn)壓，可使組織內(nèi)、腦脊液或房水中過多的水轉(zhuǎn)移至血液而呈現(xiàn)脫水移至血液而呈現(xiàn)脫水(tu shu)作用，降低顱內(nèi)壓和作用，降低顱內(nèi)壓和眼壓。眼壓。2利尿作用利尿作用 靜脈給藥后約靜脈給藥后約10min產(chǎn)生利尿作用，產(chǎn)生利尿作用，23h達高峰，持續(xù)達高峰，持續(xù)68h 。 第二十九頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥

22、和脫水藥第三十頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥第三十一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 山山 梨梨 醇醇(sorbitol) 山梨醇為甘露醇的同分異構(gòu)體，臨床用其山梨醇為甘露醇的同分異構(gòu)體，臨床用其2525高滲高滲溶液。作用和臨床應用與甘露醇相似。由于山梨醇進人溶液。作用和臨床應用與甘露醇相似。由于山梨醇進人體內(nèi)后，部分轉(zhuǎn)化為果糖而影響其脫水體內(nèi)后，部分轉(zhuǎn)化為果糖而影響其脫水(tu shu)(tu shu)作用，故作用，故療效不如甘露醇。療效不如甘露醇。第三十二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 高高 滲滲 葡葡 萄萄 糖糖(glucose) 25

23、%25%5050葡萄糖靜脈注射可產(chǎn)生葡萄糖靜脈注射可產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)高滲性高滲性利尿和脫水作用。因葡萄糖部分可進入組織細胞參利尿和脫水作用。因葡萄糖部分可進入組織細胞參與代謝，故脫水作用較弱，持續(xù)時間較短。主要用與代謝，故脫水作用較弱，持續(xù)時間較短。主要用于腦水腫和急性肺水腫，常與甘露醇交替使用。于腦水腫和急性肺水腫，常與甘露醇交替使用。第三十三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 氯化鈉氯化鈉 Sodium chloride【藥理作用】【藥理作用】 氯化鈉中的氯化鈉中的Na+是人體細胞外液的主要是人體細胞外液的主要陽離子，是維持陽離子，是維持(wich)血

24、容量和細胞外液滲透血容量和細胞外液滲透壓的主要成分，也是維持壓的主要成分，也是維持(wich)細胞興奮性、細胞興奮性、神經(jīng)肌肉應激性的必要離子。神經(jīng)肌肉應激性的必要離子。第三節(jié)第三節(jié) 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji)水和電解質(zhì)平衡的藥水和電解質(zhì)平衡的藥物物第三十四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥1低鈉綜合癥低鈉綜合癥 2脫水或休克脫水或休克 補充血容量糾正脫水。補充血容量糾正脫水。 30.9%氯化鈉注射液（生理鹽水氯化鈉注射液（生理鹽水(shnglynshu)）可）可 用于稀釋藥物、沖洗創(chuàng)面。用于稀釋藥物、沖洗創(chuàng)面。第三十五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥氯化鈉 過量輸入

25、可致高鈉血癥，引起組織過量輸入可致高鈉血癥，引起組織(zzh)(zzh)水腫。對已有酸中毒者如大量應用，可引起水腫。對已有酸中毒者如大量應用，可引起高氯性酸中毒。高氯性酸中毒。心、腦、腎功能不全及血漿心、腦、腎功能不全及血漿蛋白過低者慎用；肺水腫患者禁用。蛋白過低者慎用；肺水腫患者禁用。 第三十六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 氯化鉀 （ Potassium chloride）【藥理作用】【藥理作用】 氯化鉀中的氯化鉀中的K+K+為細胞內(nèi)液主要陽離子，是維為細胞內(nèi)液主要陽離子，是維持持(wich)(wich)細胞內(nèi)滲透壓的主要成分，是維持細胞內(nèi)滲透壓的主要成分，是維持(wic

26、h)(wich)神神經(jīng)肌肉興奮性和心肌正常生理功能所必需的離子，經(jīng)肌肉興奮性和心肌正常生理功能所必需的離子，還參與糖、蛋白質(zhì)、能量代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。還參與糖、蛋白質(zhì)、能量代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。 第三十七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 氯化鉀1低鉀血癥低鉀血癥 常見于嚴重嘔吐、腹瀉、禁食，常見于嚴重嘔吐、腹瀉、禁食，長期大量使用排鉀利尿藥和糖皮質(zhì)激素。長期大量使用排鉀利尿藥和糖皮質(zhì)激素。2心律失常心律失常 用于防治用于防治(fngzh)強心苷中毒引起強心苷中毒引起的快速型心律失常。的快速型心律失常。第三十八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【用藥【用藥(yn yo

27、)指導】指導】 嚴重腎功能減退尿少時慎用、無尿或血鉀嚴重腎功能減退尿少時慎用、無尿或血鉀高者禁用。高者禁用。 靜脈滴注時，速度宜慢，濃度靜脈滴注時，速度宜慢，濃度(nngd)不宜超不宜超過過0.2%0.4%，治療心律失?？稍鲋粒委熜穆墒С？稍鲋?.6%0.7% 。第三十九頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 【藥理作用】【藥理作用】 碳酸氫鈉，也叫小蘇打，重碳酸鈉。碳酸氫碳酸氫鈉，也叫小蘇打，重碳酸鈉。碳酸氫鈉在體內(nèi)可解離為鈉在體內(nèi)可解離為NaNa+ +和和HCOHCO3 3- -, HCO, HCO3 3- -與血中與血中H+H+結(jié)合結(jié)合(jih)(jih)生成生成HCOHCO

28、3 3, ,再分解成水和二氧化碳，使再分解成水和二氧化碳，使H H+ +減少，堿減少，堿化了體液和尿液?；梭w液和尿液。）第四十頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 【臨床應用(yngyng)】1 1、代謝性酸中毒代謝性酸中毒 用于治療代謝性酸中毒、用于治療代謝性酸中毒、 呼吸性酸中毒并代謝性呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒。酸中毒。 2 2、堿化尿液堿化尿液 和體液和體液3 3、中和胃酸中和胃酸 第四十一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 乳酸鈉在體內(nèi)經(jīng)肝臟氧化生成二氧化碳乳酸鈉在體內(nèi)經(jīng)肝臟氧化生成二氧化碳和水，兩者在碳酸酐酶催化和水，兩者在碳酸酐酶催化(cu hu)下生

29、成碳下生成碳酸，再解離成酸，再解離成HCO3-，堿化體液而發(fā)揮，堿化體液而發(fā)揮作用。作用。 臨床上用于治療代謝性酸中毒臨床上用于治療代謝性酸中毒 第四十二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 氨丁三醇氨丁三醇（trometamol） 氨丁三醇為氨基緩沖劑，能攝取氨丁三醇為氨基緩沖劑，能攝取H+而糾正酸中毒，而糾正酸中毒，作用較強。可用于代謝性及呼吸性酸中毒。作用較強?？捎糜诖x性及呼吸性酸中毒。 不良反應較多且嚴重，臨床應用受到限制?？梢涣挤磻^多且嚴重，臨床應用受到限制?？梢饜盒摹I吐、低血糖、低血壓，嚴重者可抑制呼起惡心、嘔吐、低血糖、低血壓，嚴重者可抑制呼吸甚至呼吸停止。

30、應注意避免劑量吸甚至呼吸停止。應注意避免劑量(jling)過大、滴速過大、滴速過快。過快。局部刺激作用大，注射時避免藥液漏出血管外，局部刺激作用大，注射時避免藥液漏出血管外，以免引起局部壞死。以免引起局部壞死。因可使肺泡通氣量顯著減少，用因可使肺泡通氣量顯著減少，用于呼吸性酸中毒時，必須同時給氧。慢性呼吸性酸中于呼吸性酸中毒時，必須同時給氧。慢性呼吸性酸中毒及腎性酸中毒患者禁用。毒及腎性酸中毒患者禁用。第四十三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥表表10-3常用常用(chn yn)的調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的復方制劑的調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的復方制劑制劑名稱制劑名稱 組成組成 主要用途主要用

31、途復方氯化鈉（林格液）復方氯化鈉（林格液） 氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、乳酸鈉氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、乳酸鈉 代替生理鹽水代替生理鹽水口服補液鹽（口服補液鹽（ORSORS） 氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉、葡萄糖氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉、葡萄糖 輕度急性腹瀉輕度急性腹瀉復方氯化鉀復方氯化鉀 氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉 代謝性酸血癥及低血鉀代謝性酸血癥及低血鉀第四十四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 過多的液體過多的液體(yt)(yt)在組織間隙或體腔內(nèi)積聚，稱為在組織間隙或體腔內(nèi)積聚，稱為水腫。水腫是很多疾病的常見癥狀，按其產(chǎn)生的病水腫。水腫是很多疾病的常見癥狀，按其產(chǎn)

32、生的病因可分為心源性水腫肝源性水腫腎源性水腫營養(yǎng)缺因可分為心源性水腫肝源性水腫腎源性水腫營養(yǎng)缺乏性水腫淋巴性水腫過敏性水腫炎癥性水腫等等。乏性水腫淋巴性水腫過敏性水腫炎癥性水腫等等。心、肝、腎性水腫最為多見。使用利尿藥能夠緩解心、肝、腎性水腫最為多見。使用利尿藥能夠緩解水腫癥狀。水腫癥狀。 第四節(jié)第四節(jié) 水腫性疾病的藥物水腫性疾病的藥物(yow)治療學基礎治療學基礎第四十五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【藥物治療藥物治療(zhlio)原則原則】 利尿藥用于治療水腫時，應根據(jù)水腫的原因、利尿藥用于治療水腫時，應根據(jù)水腫的原因、水腫的程度以及藥物的不良反應等方面合理選擇水腫的程度

33、以及藥物的不良反應等方面合理選擇藥物、劑量及用法。嚴格掌握適應證和禁忌證。藥物、劑量及用法。嚴格掌握適應證和禁忌證。從從小劑量小劑量開始使用，根據(jù)利尿效果及時調(diào)整劑量，開始使用，根據(jù)利尿效果及時調(diào)整劑量，做到劑量個體化。在用藥過程中注意監(jiān)測做到劑量個體化。在用藥過程中注意監(jiān)測(jin c)電電解質(zhì)，尤其是解質(zhì)，尤其是血鉀血鉀的變化，避免出現(xiàn)高鉀血癥、低的變化，避免出現(xiàn)高鉀血癥、低鉀血癥及酸、堿中毒。鉀血癥及酸、堿中毒。第四十六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥【合理用藥合理用藥(yn yo)指導指導】1.心源性水腫心源性水腫(shuzhng)的藥物治療的藥物治療 心源性水腫常見于

34、急、慢性心力衰竭。心源性水腫常見于急、慢性心力衰竭。在心衰的治療中利尿藥通過排鈉排水不僅在心衰的治療中利尿藥通過排鈉排水不僅能緩解水腫癥狀，還能減輕心臟負擔，對能緩解水腫癥狀，還能減輕心臟負擔，對于心衰的治療起到非常重要的作用。于心衰的治療起到非常重要的作用。第四十七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥（1）高效能利尿藥）高效能利尿藥 以呋塞米為代表，主要用于嚴重水腫，口服以呋塞米為代表，主要用于嚴重水腫，口服20mg，2次次/日。對重度慢性心力衰竭者可增至日。對重度慢性心力衰竭者可增至100mg，2次次/日。效果仍不佳者可靜脈注射，每次用量日。效果仍不佳者可靜脈注射，每次用量10

35、0mg，2次次/日。用藥期間必須注意補鉀。對于日。用藥期間必須注意補鉀。對于(duy)急性左心急性左心衰引起的急性肺水腫，靜脈注射呋塞米為首選藥物。衰引起的急性肺水腫，靜脈注射呋塞米為首選藥物。呋塞米呋塞米2040mg靜注，于靜注，于2分鐘內(nèi)推完，分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)效，可持續(xù)34小時，小時，4小時后可重復一次。同時使小時后可重復一次。同時使用嗎啡、血管擴張劑、強心苷、氨茶堿等。用嗎啡、血管擴張劑、強心苷、氨茶堿等。第四十八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥（2）中效能）中效能(xionng)利尿藥利尿藥 常用常用(chn yn)氫氯噻嗪，為輕度心力衰氫氯噻

36、嗪，為輕度心力衰竭的首選藥。竭的首選藥。25mg每周兩次或隔日一次。每周兩次或隔日一次。對較重的患者用量可增至對較重的患者用量可增至75100mg，2次次/日。同時注意補充鉀鹽。日。同時注意補充鉀鹽。第四十九頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥（3）低效能利尿藥）低效能利尿藥 常與高、中效利尿藥合用常與高、中效利尿藥合用 。常用藥。常用藥物有螺內(nèi)酯物有螺內(nèi)酯20mg，3次次/日；氨苯蝶啶日；氨苯蝶啶50100mg，2次次/日；阿米洛利可單獨日；阿米洛利可單獨(dnd)用用于輕微心衰的患者，于輕微心衰的患者，510mg，2次次/日。日。 第五十頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥

37、和脫水藥2.肝源性水腫肝源性水腫(shuzhng)的藥物治療的藥物治療 失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水。腹水的形成與門脈失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水。腹水的形成與門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素有關。緩解肝硬化腹水最常用的方法除了限增多等因素有關。緩解肝硬化腹水最常用的方法除了限制水鈉的攝入外，主要是合理制水鈉的攝入外，主要是合理(hl)使用利尿藥。目前使用利尿藥。目前主張主張螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合使用。螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例。螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為為100mg：40mg。開始使用螺內(nèi)酯每日。開

38、始使用螺內(nèi)酯每日100mg，數(shù)天后，數(shù)天后每日加每日加40mg呋塞米。如效果不明顯，可逐漸按比例加大呋塞米。如效果不明顯，可逐漸按比例加大劑量，每日最大劑量為劑量，每日最大劑量為400mg螺內(nèi)酯和螺內(nèi)酯和160mg呋塞米。呋塞米。 第五十一頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 利尿治療以每天體重減輕不超過利尿治療以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。為宜。劑量不宜過大、利尿劑量不宜過大、利尿速度不宜過快速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。低鉀血癥，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。低鉀血癥可誘發(fā)肝性腦病，故在用藥過程中應注意可誘發(fā)肝性腦病，故在用藥過程中應注意檢測血鉀濃度檢測

39、血鉀濃度，必，必要時酌情補充鉀鹽。腹水逐漸消退要時酌情補充鉀鹽。腹水逐漸消退(xiotu)者可將利尿藥逐漸減量。者可將利尿藥逐漸減量。對難治性腹水患者，除了使用利尿藥外，可定期少量輸入血漿對難治性腹水患者，除了使用利尿藥外，可定期少量輸入血漿白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退(xiotu)。第五十二頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥3.腎源性水腫的藥物(yow)治療 腎源性水腫分為腎源性水腫分為腎炎性水腫腎炎性水腫和和腎病性水腫腎病性水腫。腎炎。腎炎 性水腫見性水腫見于各型腎炎，因腎小球濾膜受損，腎小球濾率下降，而于各型腎炎，因腎小球

40、濾膜受損，腎小球濾率下降，而腎小管重吸收功能大致正常，造成水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。腎小管重吸收功能大致正常，造成水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。表現(xiàn)為全身性水腫，以顏面、眼瞼最為顯著，常伴有高表現(xiàn)為全身性水腫，以顏面、眼瞼最為顯著，常伴有高血壓。腎炎性水腫的治療除了限水限鈉外，常選用血壓。腎炎性水腫的治療除了限水限鈉外，常選用氫氯噻氫氯噻嗪嗪25mg，3次次/日。如有嚴重水腫也可選用高效能利尿藥如日。如有嚴重水腫也可選用高效能利尿藥如呋塞米、布美他尼等，用藥期間注意血鉀的變化，必要時呋塞米、布美他尼等，用藥期間注意血鉀的變化，必要時補鉀或與保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯喋啶合用。腎病性水腫補鉀或與保鉀利尿藥螺內(nèi)酯、氨

41、苯喋啶合用。腎病性水腫見于腎病綜合征患者。因低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下見于腎病綜合征患者。因低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降引起水腫。水腫多呈下垂降引起水腫。水腫多呈下垂(xi chu)性、凹陷性，常伴有胸水、性、凹陷性，常伴有胸水、腹水、心包積液。腹水、心包積液。 第五十三頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 利尿藥的使用同腎炎性水腫。一般常選用噻嗪類利尿藥，利尿藥的使用同腎炎性水腫。一般常選用噻嗪類利尿藥，必要時可合用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯，以控制醛固酮增多癥。必必要時可合用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯，以控制醛固酮增多癥。必要時可輸注血漿或血漿白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。但要時可輸注血漿或血

42、漿白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。但應注意：利尿藥利尿不能過快、過猛，以免造成有效血容量應注意：利尿藥利尿不能過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重不足、加重(jizhng)(jizhng)血液高黏傾向，誘發(fā)血栓栓塞性疾病等并血液高黏傾向，誘發(fā)血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥。急性腎衰少尿期使用高效利尿藥呋塞米和脫水藥甘露發(fā)癥。急性腎衰少尿期使用高效利尿藥呋塞米和脫水藥甘露醇，可以增加尿量，同時降低腎小管萎縮和壞死的危險。不醇，可以增加尿量，同時降低腎小管萎縮和壞死的危險。不應選用保鉀利尿藥，以免引起高鉀血癥。慢性腎衰竭水腫因應選用保鉀利尿藥，以免引起高鉀血癥。慢性腎衰竭水腫因腎小球濾過率明顯下降，利尿

43、藥的利尿效果較差。高效能利腎小球濾過率明顯下降，利尿藥的利尿效果較差。高效能利尿藥如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患尿藥如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患者可進行透析治療。者可進行透析治療。 第五十四頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥4.其他其他(qt)水腫性疾病水腫性疾病 腦水腫腦水腫的病因很多，如顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦缺氧、的病因很多，如顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦缺氧、感染、腦血管病、中毒、全身性水腫性疾病等。腦水腫的治療原感染、腦血管病、中毒、全身性水腫性疾病等。腦水腫的治療原則是解除病因及采用綜合性的腦水腫治療。包括降低則是解除病因及采用綜

44、合性的腦水腫治療。包括降低(jingd)顱內(nèi)顱內(nèi)壓、糾正缺氧、病因治療等。甘露醇是國內(nèi)外臨床療效肯定、應壓、糾正缺氧、病因治療等。甘露醇是國內(nèi)外臨床療效肯定、應用最廣泛的脫水藥，作為治療腦水腫的首選藥。其他水腫的治療用最廣泛的脫水藥，作為治療腦水腫的首選藥。其他水腫的治療根據(jù)水腫的程度及利尿藥的用藥原則合理選用，以緩解水腫癥狀。根據(jù)水腫的程度及利尿藥的用藥原則合理選用，以緩解水腫癥狀。 第五十五頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥小結(jié)小結(jié)(xioji) 水腫是心、肝、腎臟疾病的常見癥狀。水腫是心、肝、腎臟疾病的常見癥狀。利尿藥通過增加水、電解質(zhì)的排出，增加利尿藥通過增加水、電解質(zhì)的

45、排出，增加尿量，消除水腫，是治療水腫的常用藥物。尿量，消除水腫，是治療水腫的常用藥物。但容易但容易(rngy)引起電解質(zhì)紊亂，使用時尤其引起電解質(zhì)紊亂，使用時尤其應注意對血鉀的影響。脫水藥主要用于腦應注意對血鉀的影響。脫水藥主要用于腦水腫的治療。調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的藥物水腫的治療。調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的藥物主要用于補充電解質(zhì)，調(diào)節(jié)酸堿平衡。主要用于補充電解質(zhì)，調(diào)節(jié)酸堿平衡。第五十六頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 利利 尿尿 藥藥排鉀利尿藥排鉀利尿藥保鉀利尿藥：低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶保鉀利尿藥：低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶高效能利尿藥：呋塞米高效能利尿藥：呋塞米中效能中

46、效能(xionng)利尿藥：氫氯噻嗪利尿藥：氫氯噻嗪主要用于嚴重(ynzhng)水腫治療(zhlio)水腫高血壓尿崩癥與高效、中效利尿藥合用治療水腫第五十七頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥調(diào)節(jié)酸堿平衡藥：碳酸氫鈉(tn sun qn n)、乳酸鈉、氨丁三醇主要(zhyo)用于治療腦水腫調(diào)節(jié)(tioji)鹽類平衡藥：氯化鈉、氯化鉀脫水藥（滲透性利尿藥）：甘露醇、山梨醇、葡萄糖調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的藥物用于補充電解質(zhì)，調(diào)節(jié)酸堿平衡。第五十八頁，共六十四頁。醫(yī)學專題第二十二章利尿藥和脫水藥 目標目標(mbio)檢測檢測一選擇題選擇題【A型題】1急性肺水腫應首選急性肺水腫應首選 A.螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 B.甘露醇甘露醇 C. 呋塞米呋塞米