醫(yī)學(xué)專題—第二十八章--闌尾炎課件VIP

1、第十五章第十五章 闌尾炎病人闌尾炎病人(bngrn)的護(hù)理的護(hù)理第一頁，共八十八頁。 掌握：急性掌握：急性(jxng)闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理原則。闌尾炎的臨床表現(xiàn)及處理原則。 急性急性(jxng)闌尾炎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)闌尾炎術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) 熟悉：急性闌尾炎病理類型熟悉：急性闌尾炎病理類型 了解：闌尾炎病因了解：闌尾炎病因 重點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后重點(diǎn)難點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共八十八頁。一、闌尾的解剖生理(shngl)概要 1盲管狀，長(zhǎng)約510cm,直徑約0.50.7cm。2闌尾粘膜(zhn m)及粘膜(zhn m)下含豐富的淋巴組織。3闌尾動(dòng)脈為一

2、終未動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲體表投影闌尾根部的體表投影。1.（McBurney點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線的中、外13交點(diǎn)。2.（Lanz點(diǎn)）左、右骼前上棘連線的右、中13交點(diǎn)表示。第三頁，共八十八頁。 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Mc BurneyBurneys points point） ：在在臍與右側(cè)臍與右側(cè)(yu c)(yu c)髂前上髂前上棘連線的中外棘連線的中外1/31/3交界處交界處。第四頁，共八十八頁。1 回盲瓣回盲瓣2 近端開口于盲腸，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方位于回盲瓣下方23cm3 遠(yuǎn)端系盲端遠(yuǎn)端系盲端4 淋巴淋巴(ln b)組織組織5 闌尾腔闌尾腔第五

3、頁，共八十八頁。A 正常位置正常位置B 盆位盆位C、D 盲腸下位盲腸下位E 盲腸外側(cè)盲腸外側(cè)(wi c)位位F 盲腸后位盲腸后位G 回腸前位回腸前位H 回腸后位回腸后位第六頁，共八十八頁。 （一）病因：（一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石阻塞），糞石阻塞（35）2 細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的G-菌和厭氧菌。（甲硝唑）菌和厭氧菌。（甲硝唑） 阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙 梗阻和壞疽梗阻和壞疽(huij)其他：胃腸道疾病、飲食因素其他：胃腸道疾病、飲食因素二、急性二、急性(jxng)闌尾闌尾炎炎 第七頁，共八十八頁。 阻塞因素阻塞

4、因素 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲膜短致使闌尾卷曲 淋巴濾泡明顯增生淋巴濾泡明顯增生(zngshng) 占占60%糞石糞石阻塞阻塞 占占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤 少見原因少見原因第八頁，共八十八頁。v 闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖(fnzh) 分泌內(nèi)毒素及分泌內(nèi)毒素及外毒素外毒素 損傷粘膜上皮損傷粘膜上皮粘膜潰瘍粘膜潰瘍 細(xì)菌進(jìn)入細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層闌尾肌層闌尾壁間質(zhì)壓力闌尾壁間質(zhì)壓力 動(dòng)脈血流動(dòng)脈血流 闌尾缺血闌尾缺血 闌尾梗塞及壞疽闌尾梗塞及壞疽v 致病菌致病菌 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌

5、腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌第九頁，共八十八頁。 (二二)臨床病理分型臨床病理分型1急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引起：可引起(ynq)急性彌漫性腹膜急性彌漫性腹膜炎。炎。4闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫第十頁，共八十八頁。臨床(ln chun)類型病變分期病變分期病變范圍病變范圍 腹膜炎腹膜炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 全身情況全身情況單純性單純性 早期早期粘膜或粘膜下層粘膜或粘膜下層無或局限無或局限輕度肌緊張輕度肌緊張好好化膿性化膿性 中期中期漿膜高度充血漿膜高度充血局限性局限性中度肌緊張中度肌緊張發(fā)熱發(fā)熱壞疽穿孔性壞疽

6、穿孔性晚期晚期 管壁壞死管壁壞死,血運(yùn)障血運(yùn)障礙礙彌漫性彌漫性重度肌緊張重度肌緊張全身中毒癥全身中毒癥狀狀闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫后期后期 大網(wǎng)膜向右下腹包大網(wǎng)膜向右下腹包裹裹局限局限右下腹痛性右下腹痛性腫塊、位置腫塊、位置固定固定全身中毒癥全身中毒癥狀狀第十一頁，共八十八頁。v 病變?cè)缙诓∽冊(cè)缙?zoq)，限于粘膜和粘膜下，限于粘膜和粘膜下v 外觀外觀 輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少輕度腫脹，漿膜充血，失去正常光澤，表面少量纖維素性滲出量纖維素性滲出v 鏡下鏡下 闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面闌尾各層水腫，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面小潰瘍和出血點(diǎn)小潰瘍和出血點(diǎn)v 臨床癥狀和體

7、征較輕臨床癥狀和體征較輕第十二頁，共八十八頁。13第十三頁，共八十八頁。 由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌由單純性闌尾炎發(fā)展而來，又稱急性蜂窩織炎性闌尾炎尾炎 外觀外觀 腫脹明顯，漿膜腫脹明顯，漿膜(jin m)高度充血，表面覆高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物以纖維素性（膿性）滲出物 鏡下鏡下 闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和闌尾粘膜潰瘍面加大達(dá)肌層和漿膜漿膜層，管層，管壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿壁各層小膿腫形成，腔內(nèi)積膿 局限性腹膜炎形成局限性腹膜炎形成 臨床癥狀和體征較重臨床癥狀和體征較重第十四頁，共八十八頁。第十五頁，共八十八頁。第十六頁，共八十八頁。急性急性(jxng)化

8、膿性闌尾化膿性闌尾炎炎大體(dt)標(biāo)本鏡下表現(xiàn)(bioxin)第十七頁，共八十八頁。圖10-21 急性蜂窩(fngw)織炎性闌尾炎的發(fā)展過程模式圖 圖中點(diǎn)狀區(qū)示炎性細(xì)胞浸潤(rùn)第十八頁，共八十八頁。v 是一種重型闌尾炎是一種重型闌尾炎v 外觀外觀 表面呈暗紫色或黑色表面呈暗紫色或黑色v 鏡下鏡下 闌尾管壁壞死或部分闌尾管壁壞死或部分(b fen)壞死，闌尾腔內(nèi)積壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙v 多伴闌尾穿孔多伴闌尾穿孔v 常形成彌漫性腹膜炎常形成彌漫性腹膜炎v 臨床癥狀和體征重臨床癥狀和體征重第十九頁，共八十八頁。第二十頁，共八十八頁。 各型急性闌尾炎均可

9、引起穿孔各型急性闌尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在闌尾根部和近端穿孔部位多在闌尾根部和近端 穿孔如未被包裹穿孔如未被包裹(bogu)，可引起彌漫性腹膜，可引起彌漫性腹膜炎炎第二十一頁，共八十八頁。第二十二頁，共八十八頁。第二十三頁，共八十八頁。急性急性(jxng)化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 大網(wǎng)膜移至右下腹大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔急性闌尾炎伴穿孔 闌尾包裹并形成粘連闌尾包裹并形成粘連 炎性腫塊炎性腫塊 周圍膿腫周圍膿腫第二十四頁，共八十八頁。第二十五頁，共八十八頁。炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎炎慢性闌尾炎慢性

10、闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹被大網(wǎng)膜包裹周圍膿腫周圍膿腫炎癥擴(kuò)散炎癥擴(kuò)散(kusn)：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克膿性門靜脈炎和感染性休克第二十六頁，共八十八頁。第二十七頁，共八十八頁。第二十八頁，共八十八頁。第二十九頁，共八十八頁。第三十頁，共八十八頁。第三十一頁，共八十八頁。 （2）腹膜刺激）腹膜刺激(cj)征征 （3）特殊體征檢查）特殊體征檢查 第三十二頁，共八十八頁。第三十三頁，共八十八頁。第三十四頁，共八十八頁。第三十五頁，共八十八頁。 第三十六頁，共八十八頁。第三十七頁，共八十八頁。

11、第三十八頁，共八十八頁。 第三十九頁，共八十八頁。第四十頁，共八十八頁。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(shyn)羅氏征羅氏征 腰大肌征腰大肌征第四十一頁，共八十八頁。 第四十二頁，共八十八頁。 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 B超檢查多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)見白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高胞比例增高(znggo)。尿常。尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，提示可能是輸尿管結(jié)石，提示可能是輸尿管結(jié)石?？娠@示闌尾腫大或闌可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫。尾周圍膿腫。第四十三頁

12、，共八十八頁。 第四十四頁，共八十八頁。 1疼痛疼痛 2體溫體溫(twn)過高過高 3潛在并發(fā)潛在并發(fā)癥癥與闌尾炎癥、手術(shù)與闌尾炎癥、手術(shù)(shush)創(chuàng)傷有關(guān)創(chuàng)傷有關(guān) 。第四十五頁，共八十八頁。 1疼痛 2體溫(twn)過高 3潛在并發(fā)癥與化膿性感染與化膿性感染(gnrn)有關(guān)。有關(guān)。第四十六頁，共八十八頁。 1疼痛疼痛 2體溫體溫(twn)過高過高 3潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口(qi ku)感感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。第四十七頁

13、，共八十八頁。第四十八頁，共八十八頁。第四十九頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2病情病情(bngqng)觀察觀察 3治療配合治療配合第五十頁，共八十八頁。第五十一頁，共八十八頁。第五十二頁，共八十八頁。第五十三頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2治療配合治療配合 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第五十四頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 2治療配合治療配合 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第五十五頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理(hl) （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食 （3）早期活動(dòng)）早期活動(dòng)病人回病房后，先按不同的麻醉病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓安置體位

14、。血壓(xuy)平穩(wěn)后改平穩(wěn)后改為半臥位。為半臥位。 第五十六頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食(ynsh) （3）早期活動(dòng)）早期活動(dòng) 術(shù)后術(shù)后12日胃腸功能恢復(fù)，肛門排日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適氣后可給流食，如無不適(bsh)漸漸改半流食。術(shù)后改半流食。術(shù)后46天給軟質(zhì)普食天給軟質(zhì)普食。但。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時(shí)腹脹。同時(shí)1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。 第五十七頁，共八十八頁。 1一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）臥位）臥位 （2）飲食）飲食 （3）早期）早期(zoq)活動(dòng)活動(dòng) 輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即

15、可下床輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上多翻活動(dòng)，重癥患者應(yīng)在床上多翻身身(fn shn)、活動(dòng)四肢，待病、活動(dòng)四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以情穩(wěn)定后，及早起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。發(fā)生。 第五十八頁，共八十八頁。第五十九頁，共八十八頁。 第六十頁，共八十八頁。第六十一頁，共八十八頁。 。第六十二頁，共八十八頁。第六十三頁，共八十八頁。第六十四頁，共八十八頁。第六十五頁，共八十八頁。第六十六頁，共八十八頁。第六十七頁，共八十八頁。小兒小兒(xio r)闌尾炎特點(diǎn)闌尾炎特點(diǎn)： 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)病情發(fā)展較快且較重，早期即

16、出現(xiàn)(chxin)高熱、高熱、嘔吐等癥狀；嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯，不典型右下腹體征不明顯，不典型,但有局部壓痛但有局部壓痛和肌緊張；和肌緊張； 闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率闌尾壁薄，極易穿孔，并發(fā)癥和死亡率較高。較高。第六十八頁，共八十八頁。老人老人(lo rn)闌尾炎的特點(diǎn)闌尾炎的特點(diǎn)： 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；治療； 闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。 常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重(ynzhng)；

17、 治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。伴發(fā)的內(nèi)科疾病。第六十九頁，共八十八頁。手手 術(shù)術(shù) 步步 驟驟第七十頁，共八十八頁。第一步第一步 在臍與右髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約4-6cm長(zhǎng)的切口。如診斷(zhndun)不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)：切口長(zhǎng)度三等分，上2/3,下1/3。第七十一頁，共八十八頁。第二步第二步 皮膚、皮下組皮膚、皮下組織，顯露腹外織，顯露腹外斜肌腱膜并沿斜肌腱膜并沿腱膜纖維腱膜纖維(xinwi)方向剪開，其方向剪開，其長(zhǎng)度與皮膚切長(zhǎng)度與皮膚切口相等。口相等。第七十二頁，共八十八頁。第三步第三步

18、 沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助方向切開，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管手各持一把中彎血管鉗交替鉗交替(jiot)插入撐開插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。顯露腹膜前組織。第七十三頁，共八十八頁。第四步 用兩只直角拉鉤用兩只直角拉鉤(l u)垂直于肌纖維方向拉垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。顯露腹膜。第七十四頁，共八十八頁。第五步 用兩把血管(xugun)鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。第七十五頁，共八十八頁。第六步 如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚 切口方向(fngxi

19、ng)剪開腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。第七十六頁，共八十八頁。第七步 進(jìn)腹后于右髂窩找到進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸盲腸(色澤灰白，有色澤灰白，有結(jié)腸結(jié)腸(jichng)帶及腸垂帶及腸垂脂脂)，沿結(jié)腸，沿結(jié)腸(jichng)帶帶于盲腸末端匯合即可于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。找到闌尾根部。第七十七頁，共八十八頁。第八步提出闌尾，在其根部出闌尾，在其根部(n b)系系膜上無血管處戳一孔，持鉗膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎夾住系膜兩端，切斷、結(jié)扎（結(jié)扎要確實(shí)）。（結(jié)扎要確實(shí)）。或：引入或：引入2根絲線，上下各結(jié)根絲線，上下各結(jié)扎扎1道。（道。（7號(hào)或號(hào)或4號(hào)線），號(hào)線），然后切斷系膜然后

20、切斷系膜。第七十八頁，共八十八頁。第九步 在兩結(jié)扎線之間切在兩結(jié)扎線之間切斷斷(qi dun)闌尾系膜，闌尾系膜，近端系膜再結(jié)扎或近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎續(xù)扎1道。（剪系膜道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長(zhǎng)時(shí)，系膜可留稍長(zhǎng)）第七十九頁，共八十八頁。第十步 用血管(xugun)鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第八十頁，共八十八頁。第十一步(y b)在結(jié)扎線遠(yuǎn)端在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處處夾一把血管鉗，緊貼夾一把血管鉗，緊貼(jn ti)血管鉗切斷闌尾，用血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽（俗理鹽水的三根棉簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌稱

21、三根棒）先后沾洗闌尾殘端尾殘端。第八十一頁，共八十八頁。第十二步 距闌尾距闌尾(lnwi)根根部部0.5cm處的處的盲腸壁的漿肌盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，層作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗助手用血管鉗將闌尾殘端向?qū)㈥@尾殘端向內(nèi)送埋。內(nèi)送埋。第八十二頁，共八十八頁。第十三步檢查闌尾殘端和系系膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，膜結(jié)扎點(diǎn)無出血后，用用1號(hào)絲線間斷縫號(hào)絲線間斷縫合腹膜合腹膜(fm)。如已穿孔，腹腔膿如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)用局限性膿腫，應(yīng)用濕紗布塞入腹腔擦濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引洗，或放橡皮管引流流。第八十三頁，共八十八頁。第十四步 用洗必泰沖洗用洗必泰沖洗傷口、分層間傷口、分層間斷縫合斷縫合(fngh)腹腹橫肌和腹內(nèi)斜橫