醫(yī)學專題—6心臟檢查2概要課件

1、醫(yī)學專題6心臟檢查2概要江西江西(jin x)(jin x)中醫(yī)藥高等?？茖W校內(nèi)科教研中醫(yī)藥高等?？茖W校內(nèi)科教研室室許幼暉許幼暉 徐澤宇徐澤宇第一頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要教學(jio xu)目的一、掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的劃分、心臟聽診的主要內(nèi)容及其臨床意義。 掌握第一心音和第二心音的鑒別，第三心音和舒張期奔馬律的鑒別，雜音的形成機制和分析要點。二、熟悉心臟聽診正常(zhngchng)狀態(tài)的臨床特點。三、了解心臟聽診的本卷須知。第二頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要學習(xux)內(nèi)容心臟(xnzng)檢查聽診(tngzhn)瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容1

2、、心率2、心律3、心音4、雜音雜音1、雜音的形成機制2、雜音的分析要點3、雜音的臨床意義第三頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 1、二尖瓣區(qū)心尖(xnjin)部：位于心尖(xnjin)搏動最強點 2、肺動脈區(qū)：胸骨左緣第2肋間 3、主動脈瓣區(qū) ：胸骨右緣第2肋間 4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間 5、三尖瓣聽診區(qū)：胸骨體下端近劍突稍偏左 或稍偏右 一、瓣膜(bnm)聽診區(qū)第四頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要第五頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要二、聽診(tngzhn)順序一、按瓣膜病變的好發(fā)程度： 二尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 肺動脈

3、瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診(tngzhn)區(qū) 三尖瓣聽診(tngzhn)區(qū)二、逆時針方向二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣聽診區(qū)第六頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 1、心率 2、心律 3、心音 4、額外( wi)心音 5、雜音 6、心包摩擦音三、聽診(tngzhn)內(nèi)容第七頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 心率是指每分鐘心跳(xn tio)的次數(shù)。 正常成人的心率范圍60-100次/分， 竇性心動過速 超過100次/分 兒童心率偏快，如小于3歲的兒童在100次/分以上或嬰幼兒心率超過150次/分為竇性心動過速。 竇性心動過緩 低于

4、60次/分 假設(shè)低于40次/分，提示房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。1、心率(xn l)第八頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 心律指心臟跳動的節(jié)律，正常成人心律規(guī)整。 常見的心律失常有： 過早搏動： 房性、交界性、室性三種 偶發(fā)6次/分頻發(fā)6次/分 二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等 心房顫抖： 聽診特點(tdin)：心律絕對不規(guī)那么；第一心音強弱不等；脈搏短絀。 臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等2、心律(xn l)第九頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要目前已發(fā)現(xiàn)的心音共有4個： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4通常聽到的是S1和S

5、2，心臟聽診最根本的技能(jnng)是要判斷S1和S2。3、心音(xnyn)第十頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要1、標志(biozh)著心室收縮期的開始2、是由心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動，心室肌的收縮，半月瓣的開放，血流沖擊大血管等共同形成3、相關(guān)因素：心肌收縮力，瓣膜位置與彈性，心室舒張末期充盈度。4、聽診特點： 音調(diào)較低鈍；強度較響；持續(xù)時間較長約0.1秒；與心尖搏動同時出現(xiàn)；心尖部最響。 一第一(dy)心音(S1)第十一頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要1、標志著心室舒張期的開始2、是心室舒張開始時，主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉的振動所產(chǎn)

6、生，同時心室肌的舒張，二尖瓣、三尖瓣的開放也參與(cny)形成。3、相關(guān)因素：主動脈和肺動脈壓力，瓣膜彈性。4、聽診特點：音調(diào)較高且清脆；強度較S1弱；持續(xù)時間短約0.08秒；心底部最響。 二第二二第二(d r)(d r)心音心音(S2)(S2)第十二頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要S1與S2的區(qū)別(qbi)第一心音第二心音發(fā)生機制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動脈瓣關(guān)閉音調(diào)較低較高音響較強較弱持續(xù)時間較長較短最響部位心尖部心底部時間間隔S1與S2間隔的時間較短，S2至下一個心搏S1的間隔時間較長與頸A搏動關(guān)系 同時出現(xiàn)搏動之后出現(xiàn)臨床意義代表收縮期開始代表舒張期開始第十三頁，共五十

7、七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要A、心音強度的改變及其臨床意義B、心音性質(zhì)(xngzh)的改變及其臨床意義C、心音分裂及其臨床意義三心音(xnyn)改變第十四頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要A心音強度(qingd)的改變及其臨床意義1一、第一心音 相關(guān)因素1、增強： 心肌收縮力增加，如甲亢、高熱 瓣膜位置低垂，如二尖瓣狹窄 心室(xnsh)舒張末期充盈度減少，如二尖瓣狹窄2、減弱： 心肌收縮力減弱，如心肌炎病、心肌梗死、心力衰竭 瓣膜彈性差，如二尖瓣狹窄伴嚴重的瓣膜纖維化 心室舒張末期過度充盈，如二尖瓣關(guān)閉不全、 主動脈瓣關(guān)閉不全第十五頁，共五十七頁。首頁上頁下頁

8、醫(yī)學專題6心臟檢查2概要A心音強度(qingd)的改變及其臨床意義2二、第二心音 相關(guān)因素(yn s)1、增強： 體循環(huán)阻力增加或血流量增加，如高血壓、動脈粥樣硬化高血壓、動脈粥樣硬化可引起主動脈瓣聽診區(qū)第二心音增強。 肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，如肺心病、二尖瓣狹窄肺心病、二尖瓣狹窄 可引起肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音增強。2、減弱： 體循環(huán)或肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可分別導致A2或P2減弱見于低血壓、 主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、第十六頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要1、S1S2同時增強(zngqing)：見于胸壁薄或心臟活動時 2、S1S2同時減弱：見于胸壁水腫、

9、肥胖、肺氣腫、心功能不全、心包積液等。 A 心音(xnyn)強度改變的臨床意義3第十七頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要一、S1和 S2均減弱，形成“單音律，見于心肌嚴重病變。二、心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎(jh)相等， S1和 S2均減輕時，形成“鐘擺律或“胎心律。見于大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。B心音性質(zhì)(xngzh)的改變第十八頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要一、指正常心音S1、S2之外聽到的持續(xù)時間較短的附加心音。二、可分為：1、舒張期額外心音：臨床常見有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。2、收縮期額外心音：臨床可見有收縮早期(zoq)噴射音、收

10、縮中晚期喀喇音。3、醫(yī)源性額外心音：見于人工瓣膜金屬音、人工起搏音。4額外( wi)心音第十九頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 1、奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的額外心音 S3S4 留神率增快時與S2、S2組成類似馬奔跑的蹄聲。 2、由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起心室壁振動所致。 3、是心臟嚴重損害的體征，提示有嚴重的器質(zhì)性心臟病，見于(jiny)急性心肌梗死、心力衰竭。 4、可分為：舒張早期奔馬律最常見、舒張晚期奔馬律、重疊型奔馬律。舒張(shzhng)期額外心音奔馬律第二十頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要5

11、 5心臟心臟(xnzng)(xnzng)雜音雜音學習(xux)內(nèi)容：一雜音產(chǎn)生的機制二雜音的聽診要點三雜音的臨床意義第二十一頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要心臟雜音(zyn)的概念 指心音、額外心音以外的異常聲音。 它來自心壁、血管壁的震動 特點： 性質(zhì)特殊 持續(xù)時間長 可以遮蓋(zhgi)心音 對疾病診斷有重要意義第二十二頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要雜音(zyn)形成的機制第二十三頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要第二十四頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要流速(li s)血管(xugun)壁第二十五頁，共五十七頁

12、。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要一、血流速度(sd) 各種液體有一個臨界速度，超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧鳌?血流速度快 ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易(rngy)形成湍流；故貧血者易有雜音。第二十六頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要二、瓣膜(bnm)或通道的狹窄 血流通過(tnggu)狹窄的或相對狹窄的瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。 血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。狹窄(xizhi)相對狹窄第二十七頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要三、關(guān)閉不全 原理(yunl)同狹窄收縮期血流舒張(shzhng)期血流第二十八頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢

13、查2概要四、異常(ychng)通道 血流通過(tnggu)心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。第二十九頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要五、心腔內(nèi)的異常(ychng)漂浮物 心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾(gnro)血液層流。第三十頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要六、血管(xugun)擴張第三十一頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要雜音聽診(tngzhn)要點第三十二頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要一、最響部位(bwi)與傳導方向 每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向(fngxing)有關(guān)

14、。 例如 二狹、二閉：二尖瓣區(qū)最響 主狹、主閉：主動脈瓣區(qū)最響 室間隔缺損：胸骨左緣、肋間 動脈導管未閉：胸骨左緣、肋間第三十三頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 雜音一般沿著血流方向傳導。不同疾病傳導方向不一樣。 例如 二閉：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。 二狹：局限，不傳導。 主閉：向心尖部，或沿胸骨下傳。 主狹：向頸部(jn b)傳導 鑒別雜音是否傳導而來？第三十四頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要二、時期(shq) 即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。 根據(jù)其在心動周期(zhuq)的時相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。 意義：

15、不同時期的雜音反映不同的疾病 例如 二閉：心尖部，全收縮期。 二狹：心尖部，舒張中、晚期。 主閉：主動脈瓣區(qū)，舒張早期。 主狹：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。 動脈導管未閉：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。第三十五頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要三、性質(zhì)(xngzh)1雜音性質(zhì)柔和/粗糙(cco)的程度人們(rn men)共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風樣雷鳴樣嘆氣樣機器樣第三十六頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要三、性質(zhì)(xngzh)2 指雜音的頻率不同而表現(xiàn)(bioxin)的音色音調(diào)不同。 不同病變有不同的雜音性質(zhì)。 不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。第三十七頁，

16、共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。 例如： 二閉：心尖部，全收縮期，吹風(chu fng)樣。 二狹：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣隆隆樣。 主閉：主動脈瓣區(qū)，舒張早期，嘆氣樣潑水樣。 動脈導管未閉：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機器樣。第三十八頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要四、雜音強度(qingd)與形態(tài) 強度：雜音的響度變化 影響因素： 狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力 強度分級： 根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為(fn wi)6級P78)。舒張期雜音不分級。 記錄法：2/6級；3

17、/6級 意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6級，為器質(zhì)性雜音。第三十九頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要級別級別響度響度聽診特點聽診特點震顫震顫1最輕最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細很弱，安靜環(huán)境下仔細 聽才能聽到聽才能聽到 無無2輕度輕度較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮無無3中度中度明顯，較響亮明顯，較響亮無無/有有4響亮響亮響亮響亮有有5很響很響很強，向四周傳導，聽診器離開胸壁很強，向四周傳導，聽診器離開胸壁聽不到聽不到明顯明顯6最響最響震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到震耳，即使聽診器離胸壁也可聽到強烈強烈 雜音(zyn)的強度分級Levine 6級分級法)第四十頁，共五

18、十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。 常見類型(lixng)： 遞增型：二狹 遞減型：主閉 遞增遞減型：主狹 連續(xù)型：動脈導管未閉 一貫型：二閉第四十一頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 一般來講： 器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導。 功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下(yxi)，局限不傳導。第四十二頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要五、體位(t wi)、呼吸、運動的影響 體位 某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響(yngxing)了回心血

19、量。 例如 二狹： 左側(cè)臥位清楚 主閉：前傾坐位清楚 由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。第四十三頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要 呼吸影響 呼吸影響了左右心的回心血(xnxu)量，從而影響雜音的強度。 如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。 運動 血流加速，雜音增強。第四十四頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要雜音(zyn)描述舉例 二狹：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導，左側(cè)臥位呼氣末加強。 二閉：心尖部 全收縮期3/6級 吹風樣雜音，向左腋下傳導，左側(cè)臥位呼氣末加強。 主閉：主動脈瓣區(qū) 舒張早期

20、(zoq)嘆氣樣雜音，向心尖部傳導，前傾坐位呼氣末增強。第四十五頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要雜音(zyn)的臨床意義第四十六頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要1、雜音(zyn)與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生(chnshng)雜音 有心臟病未必有雜音 有雜音未必有心臟病第四十七頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要2、功能性與器質(zhì)性雜音(zyn)的鑒別功能性雜音：功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣相對性雜音

21、：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此(ync)產(chǎn)生的產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。雜音為相對性雜音。鑒別點見鑒別點見P79)第四十八頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要收縮期雜音(zyn)的臨床意義收縮期功能性功能性器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈主動脈瓣區(qū)瓣區(qū)無有有肺動脈肺動脈瓣區(qū)瓣區(qū)多見有有胸骨左緣胸骨左緣3、4肋間肋間無有無第四十九頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要舒張(shzhng)期雜音臨床意義舒張期功能性功能性器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)無有無主動脈主動脈瓣區(qū)瓣區(qū)無有無肺動脈肺動脈瓣區(qū)瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣胸骨左緣2 肋間肋間無有機器樣無第五十頁，共五十七頁。首頁上頁下頁醫(yī)學專題6心臟檢查2概要生理性雜音(zyn)與器質(zhì)性雜音(zyn)的鑒別鑒別點鑒別點 生理性生理性 器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡 兒童、青少年多見兒童、青少年多見 不定不定部位部位 肺