單人結(jié)腸鏡檢查法

1、南京鼓樓醫(yī)院消化科南京鼓樓醫(yī)院消化科吳毓麟?yún)秦棍雔大腸與回腸末端解剖學(xué)大腸與回腸末端解剖學(xué)l解剖學(xué)l大腸組成大腸組成l 盲腸，結(jié)腸，直腸l 結(jié)腸結(jié)腸乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸，橫結(jié)腸, 升 結(jié)腸。l 長度: 1.5米 管徑: 5 - 8cm插鏡有關(guān)的解剖學(xué)插鏡有關(guān)的解剖學(xué) 腸管腸管 伸展性 移動度 腹膜間位器官：腹膜間位器官： 升結(jié)腸，降結(jié)腸，直腸。為固定性腸管。 腸鏡易通過。 腹膜內(nèi)位器官：腹膜內(nèi)位器官：橫結(jié)腸，乙狀結(jié)腸， 有很大伸展度 最長可達 2 米 最短為 70 90 厘米。l 最難通過：最難通過：乙降移行部，肝曲 l 原因：原因： 由移動移動腸管向固定固定腸管進鏡，可彎曲的鏡身，當(dāng)頭端受阻時鏡

2、身彎曲鏡身彎曲使移動性腸腸管彎曲管彎曲。l 由固定性腸管向移動性腸管進鏡較容易。 l 脾曲脾曲為明顯銳角，進鏡困難，乙狀乙狀結(jié)腸彎曲。 l 肝曲肝曲尤為困難：乙狀腸乙狀腸及橫結(jié)橫結(jié)腸彎曲。 l適應(yīng)證適應(yīng)證 ：l1便血和便潛血陽性者，l2慢性腹瀉者，l3鋇灌腸有病變者，l4低位腸梗阻及腹塊，l5結(jié)腸息肉切除或需止血治療者，l6結(jié)腸癌術(shù)后，息肉切除后需復(fù)查，l 7腸道手術(shù)中需要內(nèi)鏡協(xié)助探查，l 8大腸腫瘤普查。l 禁禁 忌忌 證證l 1嚴重心肺功能不全、休克、腹主動脈 l 瘤、急性腹膜炎、腸穿孔，l 2相對禁忌證：l 妊娠、腹腔內(nèi)粘連、重癥潰結(jié)、曾做l 盆腔、腹腔手術(shù)的。l1腸穿孔腸穿孔l 發(fā)生率

3、為.170.9，l原因：原因：l 盲目滑行、原有腸道疾病，如潰結(jié)，l 注氣過多，息肉摘除時，l2腸道出血腸道出血l（1）服抗凝藥、有凝血功能障礙，l（2）血管病變活檢時，l（3）息肉電切除時。l3腸系膜、漿膜撕裂腸系膜、漿膜撕裂（較罕見）l 腸袢增大時再用力進鏡并過度充氣時。l4感染感染 抵抗力低下，活檢或切除治療時，可引起菌血癥，l5心臟、腦血管意外心臟、腦血管意外，l6氣體爆炸氣體爆炸 （非常罕見），多在治療時。l術(shù)前準備術(shù)前準備l1 . 腸道準備腸道準備l 成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度l 清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸l 飲食準備，如能服瀉劑致瀉，準備與否無顯著差異。l飲食準備：少渣,低脂飲食及

4、糖水牛奶。 l導(dǎo)瀉法：導(dǎo)瀉法：l 1.電解質(zhì)液：電解質(zhì)液：屬高滲性瀉法l 常用配方：1000 ml 水加氯化鈉 6.14克，碳酸氫鈉2.94 克，氯化鉀0.75 克。l 術(shù)前23 小時服 ，速度： 45 分鐘，250ml。20- 60 分鐘內(nèi)飲完3000ml。l 排出清水為 止。l優(yōu)點：方便， 粘膜呈自然狀態(tài)。l缺點：飲水量大，患者不愿意接受。l2.甘露醇甘露醇 l 檢查前2 小時服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。l 效果： 同電解質(zhì)液， 但飲水量少， 但可產(chǎn)氫氣， 高頻電凝時易引起爆炸。易產(chǎn)生泡沫。l 解決辦法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性氣體置換。l3 硫酸鎂

5、硫酸鎂l 檢查前2 小時 飲50% 硫酸鎂 50 60 mll 30分鐘內(nèi) 飲水 1000 - 1500毫升l 術(shù)術(shù) 前前 用用 藥藥 l 1. 解痙藥解痙藥l 目的： 抑制腸蠕動，解除痙攣。l 藥物： 654-2 20mg，維k3 8 16mg，術(shù)前十分鐘肌注。l2.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛劑：l 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。l 3.麻醉劑：麻醉劑：l（1）全身麻醉劑：l（2）肛管麻醉劑：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分鐘即可。l操作特點操作特點l 1. 將一個長的，可彎曲的，鏡身前端可l 變換方向的鏡子。l 2. 插入一個長的，可彎曲的腸腔內(nèi)。l 3. 腸管有

6、彈性，可以移動，移動方向無l 法預(yù)測。l 4. 操作手法和具體過程及細節(jié)不可預(yù)操作手法和具體過程及細節(jié)不可預(yù)l 測。測。 1. 鏡身拉直鏡身拉直 最佳之策最佳之策 鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。（見圖） 2. 暫時退鏡暫時退鏡 非常重要非常重要 進鏡有阻力或不通暢，可暫時退出 名言：只有白癡才一往無前地進鏡。名言：只有白癡才一往無前地進鏡。l 3. 鏡身拉直時旋轉(zhuǎn)鏡身鏡身拉直時旋轉(zhuǎn)鏡身，可改變前進方l 向。 特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處。l 4. 旋轉(zhuǎn)鏡身，旋轉(zhuǎn)鏡身，同時，使鏡身前端有一定前端有一定l 角度，角度，旋轉(zhuǎn)鏡身改變前進方向的前提l 是：上，下角度鈕調(diào)至一定角度。l 5. 上

7、、下角度鈕調(diào)至極限時，其他 角度鈕失去作用。l 6. 角度鈕調(diào)至極限時，內(nèi)鏡無法沿腸腔滑行。l 7. 鏡前端有阻力時，調(diào)節(jié)角度鈕失去作用。l 8. 旋轉(zhuǎn)鏡身可解襻亦可結(jié)襻。l單人法單人法l 左手調(diào)節(jié)角度鈕l 右手持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。l 持鏡距肛門15 30厘米為宜。l 右手的拇指和食指夾持鏡身。右手的拇指和食指夾持鏡身。 l握鏡手法和手指分工l左手手指分工l食指 給水，給氣及吸引閥。l拇指、中指上下角度鈕的調(diào)節(jié)，中指負責(zé)固定。l無名指、小指掌握操作部。l目標(biāo)20 秒內(nèi) 調(diào)節(jié)上下角度鈕5次。l鏡身的控制鏡身的控制l進鏡前 確認鏡身及各部無扭曲。l單人操作單人操作l持鏡身的手勢： 右手拇指和食

8、指，不是整個手掌。l右手負責(zé)：旋轉(zhuǎn)鏡身，進鏡，退鏡。l體會： 進鏡是否有阻力，有，不直，成襻。l一、操作的基本姿勢一、操作的基本姿勢l 1病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站在其身后，l 2左手與胸平行，右手距肛門2030cm，用拇指與食指握鏡。（見圖）l二、縮短腸管與取直鏡身二、縮短腸管與取直鏡身l 鏡身呈直線狀態(tài)，縮短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)，l 讓腸管縮短后再插入內(nèi)鏡，重要的是隨時隨地的拉回內(nèi)鏡，l 結(jié)腸彎曲的消除：結(jié)腸彎曲的消除：氣體要少，退鏡操作，保持鏡身呈直線狀態(tài)，l三、內(nèi)鏡的自由感三、內(nèi)鏡的自由感l(wèi) 右手的動作準確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺，說明鏡身呈直線狀態(tài)，l 還可使用蛇行滑行技術(shù)，保持自由感尤

9、為重要。l四、四、jiggling技術(shù)技術(shù)l 輕微地前后移動來確定內(nèi)鏡的自由感，l Jiggling技術(shù)快速往返進退內(nèi)鏡，l操作要領(lǐng)：操作要領(lǐng)：l 1內(nèi)鏡退回數(shù)厘米，消除腸管過度伸展，l 2前后迅速移動內(nèi)鏡，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上，l 3抽出過多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟。l五、回轉(zhuǎn)復(fù)位五、回轉(zhuǎn)復(fù)位l 向右旋轉(zhuǎn)180度，向左180度，可復(fù)蓋360度范圍，l 旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過，l 要注意：要注意：旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。l六、右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)六、右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)l 保持在距肛門2030cml一、保持適當(dāng)距離一、保持適當(dāng)距離l 腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要l 適當(dāng)

10、的距離是插入的先決條件，l 如乙狀腸有急峻的彎曲度：吸氣、手法、改變體位，l 過量注氣：腸管擴張、伸長、變硬、彎角變（更）銳。l二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作二、旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作l 調(diào)角度鈕內(nèi)鏡前端向上或向下，再旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動，（見圖）l 1乙狀結(jié)腸：向上打角度、向右轉(zhuǎn)鏡身、稍向后拉，l 2從脾曲橫結(jié)腸：因腸腔位于左側(cè)，向上調(diào)角度，向左轉(zhuǎn)鏡身，稍后拉，l 3旋轉(zhuǎn)度與角度關(guān)系：l 左側(cè)臥位（1）不旋轉(zhuǎn)鏡身，向上打角度，前端轉(zhuǎn)向患者右側(cè)，l （2）向右側(cè)轉(zhuǎn)，經(jīng)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè)，l （3）向左旋轉(zhuǎn)，從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)，l （4）直乙移行部：腸道走勢，從直腸轉(zhuǎn)到背部再通向左側(cè)。l 插入手

11、法：插入手法：從中間狀態(tài)向上打角度，并向左旋轉(zhuǎn)90度（便進入直乙移行部），再向左轉(zhuǎn)90度（插入乙狀結(jié)腸），l三、吸引三、吸引l 吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對插入。（見圖）l 通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角，l四、變換體位與手法推壓四、變換體位與手法推壓l 變換體位利用重力改變腸管的走向，l一般規(guī)律：一般規(guī)律：l 1到達脾曲之前左側(cè)臥位，l 2脾曲至橫結(jié)腸中央右側(cè)臥位，l 3橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸末端左側(cè)臥位，l 4升結(jié)腸末端至盲腸左側(cè)或仰臥位。l 必要時，在相應(yīng)部位手法推壓。l 大腸不同部位的通過方法大腸不同部位的通過方法l一、直乙移行部位的通過方法一、直乙移行部位的通過方法l 調(diào)角度

12、向上，左旋轉(zhuǎn)鏡身，可約過皺襞，右側(cè)見的第二個皺襞，再向右旋轉(zhuǎn)便進入乙狀結(jié)腸，l 必要時改為仰臥位或滑鏡，l二二 乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸 、乙絳移行部的通過方法與技巧、乙絳移行部的通過方法與技巧l1 回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)回轉(zhuǎn)穿行技術(shù) ： （見圖）（見圖） l 用角度操作，旋鏡，和抽吸法通過彎曲明顯的部位，下一皺襞通常位于相反的方向，立即調(diào)角度和旋鏡操作，越過皺襞部分，稱為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)。同時注意調(diào)節(jié)氣量。l2右旋短縮技術(shù)：右旋短縮技術(shù)：（見圖）（見圖） l一邊退拉內(nèi)鏡，一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下達到乙降移行部，順利插入降結(jié)腸。l 通過乙狀結(jié)腸后，60結(jié)襻，通過右旋鏡身及向后退鏡，可消除結(jié)襻并取直

13、鏡身。乙狀結(jié)腸通過有三種類型。（見圖）l乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸l 乙狀結(jié)腸：伸展 為40-70cm，縮短 3035厘米。l 進鏡：先觀察乙狀結(jié)腸，因被充分伸展。l 退鏡：皺襞重迭，遮蓋小的病變。l走行方向：走行方向：l 直腸乙狀結(jié)腸 向腹壁前方。l 乙狀降結(jié)腸 向腹壁側(cè)方。l困難點：困難點： 乙降交界處乙降交界處l （1）從移動腸管向固定腸管，可移動 l （2）乙 降交界處 角度較銳。l 1. 要多吸氣少吸液：吸氣使腸管縮短，吸液浪費時間。l 2. 盡可能少注氣：過量氣體，腸管變長，柔韌變差， 病人痛苦。l 3. 看不到管腔退鏡。l 4. 盡可能不用左右角度調(diào)節(jié)旋鈕。l 利用旋轉(zhuǎn)和回

14、旋手法：利用旋轉(zhuǎn)和回旋手法：l 是單人操作 必須掌握的技巧和手法 有三種方法。l （1）在鏡身和鏡頭均拉直的情況下旋轉(zhuǎn)：反應(yīng)最敏感。l （2）鏡身拉直，但鏡頭呈一定角度時旋轉(zhuǎn)鏡身：改變方向。l （3）當(dāng)鏡身成襻時，旋轉(zhuǎn)鏡身可以改變襻的位置，大小和形態(tài)。l 通過降結(jié)腸時會感到較為輕松，感到腸管較直。l 如遇困難：可變換體位，或順鐘向旋鏡身。l 脾曲：脾曲：自降結(jié)腸向腹腔中部及前方行，l 特點：特點：位置變異較大。l 到達脾曲標(biāo)志著大腸鏡操作完成一半。l 如果鏡身在脾曲處完全拉直，鏡身長度為50cm，（稱為50準則。）剩下的僅需l2分鐘即可完成。l 1. 確保鏡身拉直確保鏡身拉直，使角度鈕調(diào)節(jié)，進

15、鏡及退鏡十分自如。l 2. 避免將鏡頭過度成角避免將鏡頭過度成角：如將鏡頭角度鈕調(diào)至最大限度，往往使鏡頭無法繼續(xù)前進。l 3. 不要使腸腔內(nèi)充氣過多不要使腸腔內(nèi)充氣過多：氣少時脾曲縮短，提高其順應(yīng)性，使操作較為容易。l 4按壓乙狀結(jié)腸部位按壓乙狀結(jié)腸部位：脾曲遇到阻力乙狀結(jié)腸形成襻，使進鏡困難。按壓乙狀腸部位，防止形成襻。（見圖）l 5應(yīng)用順時針旋轉(zhuǎn)手法應(yīng)用順時針旋轉(zhuǎn)手法：只有當(dāng)鏡身處于拉直的狀態(tài)旋轉(zhuǎn)鏡身才有效。l 6進鏡進鏡 但速度要慢但速度要慢：緩慢，勻速地稍用力插入使鏡頭逐漸滑行至橫結(jié)腸是順利越過脾曲的關(guān)鍵。還需不斷吸氣。l 7如果上述手法均失敗，退至乙狀結(jié)腸以下如果上述手法均失敗，退至

16、乙狀結(jié)腸以下重新插入重新插入。如反復(fù)23次仍不成功，可考慮下述處置：l （1）變換體位：）變換體位：左側(cè)臥位時橫結(jié)腸下墜，使脾曲角度變銳?？筛臑橛覀?cè)臥位、或平臥位使脾曲角度變鈍。通過脾曲后再回到左側(cè)臥位。l （2）使鏡身）使鏡身“硬度增強硬度增強”：使用外套管 或內(nèi)導(dǎo)絲。l 大多數(shù)到達脾曲時，常在乙狀結(jié)腸形成襻曲，再推內(nèi)鏡也不能進鏡，l 到達脾曲的長度應(yīng)為40cm，如在60cm左右時，說明直線化不充分，乙狀結(jié)腸有襻，l 解決方法解決方法：吸氣，吸住右側(cè)內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡，l 有襻的判斷方法有襻的判斷方法：內(nèi)鏡長度，自由感。l 橫結(jié)腸：橫結(jié)腸：其長度變異較大，女性較長，操作困難中70為女性。l

17、 橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸下垂：橫結(jié)腸中部常有相當(dāng)銳角的轉(zhuǎn)彎，當(dāng)內(nèi)鏡遇到阻力，易導(dǎo)致乙狀結(jié)腸形成襻。l解決辦法：解決辦法：l （1）反復(fù)的進鏡和退鏡。l （2）按壓腹部：左下腹乙狀腸，左季肋下橫結(jié)腸。l （3）改變體位：平臥、右側(cè)、俯臥位。 l （4）到達肝曲時，以左旋轉(zhuǎn)鏡身為主。 肝曲可通過“蘭斑”來確認，l 最令人沮喪：看到肝曲，無法到達。l解決辦法：解決辦法：l 1從遠處判定肝曲走行方向。l 2吸除肝曲的氣體。l 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。l 4后退3050cm，將鏡身拉直。l 5看到升結(jié)腸吸除腸腔內(nèi)氣體。l 到達肝曲后，最重要的是：吸氣和退鏡l 多數(shù)通過調(diào)角度向上并右旋鏡身，可以進入升

18、結(jié)腸。l 如再無法進入，按壓腹部，部位：臍部或從臍部向劍突、肋弓方向推頂，l 到肝曲距離為5560cm，如超過，應(yīng)考慮：（1）橫結(jié)腸結(jié)袢，（2）乙狀結(jié)腸結(jié)袢，（3）兩處都結(jié)袢，所以兩處都要防袢。l 如只一步不能到達盲腸，盡量吸氣可達盲腸，l 或按壓腹部，l 或從仰臥位改為左側(cè)位。l要領(lǐng)有三：要領(lǐng)有三：l （1）拉直鏡身（距肛門70m左右），l （2）看清瓣口，對準進鏡，l （3）看不清瓣口，調(diào)頭端90度，從闌尾口貼著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進瓣口。l l 請聽下回分解請聽下回分解l1. 送氣和吸引送氣和吸引l應(yīng)始終送氣不過量，過量會使腸過度擴應(yīng)始終送氣不過量，過量會使腸過度擴張，使彎曲部

19、形成銳角，張，使彎曲部形成銳角，l操作不順利時，多用吸氣和退鏡，或按操作不順利時，多用吸氣和退鏡，或按壓腹部和變換體位，壓腹部和變換體位，2. 旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作旋轉(zhuǎn)和角度的協(xié)調(diào)操作l右手旋轉(zhuǎn)、進退內(nèi)鏡與左手的角度操作右手旋轉(zhuǎn)、進退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調(diào)非常重要，之間的協(xié)調(diào)非常重要，l通過乙降移行部時，右旋內(nèi)鏡的同時縮通過乙降移行部時，右旋內(nèi)鏡的同時縮短腸管，短腸管，l但不可過分右旋，以免偏離腸管軸。但不可過分右旋，以免偏離腸管軸。l3. 腸縮短操作腸縮短操作l 腸鏡的退鏡操作十分重要，正確的做腸鏡的退鏡操作十分重要，正確的做法是：向后退鏡的同時縮短腸管，法是：向后退鏡的同時縮短腸管

20、，l 如果只是向前插鏡，形成彎曲和袢曲。如果只是向前插鏡，形成彎曲和袢曲。l4. 推進操作的位置確認推進操作的位置確認l 初學(xué)者，對推進的時機和腸管內(nèi)初學(xué)者，對推進的時機和腸管內(nèi)阻力程度的判斷是比較困難的，阻力程度的判斷是比較困難的，l 所以先擬定插入的極限長度，如所以先擬定插入的極限長度，如乙降移行部不要超過乙降移行部不要超過50cm,l5. 請高級醫(yī)生接替操作的時機請高級醫(yī)生接替操作的時機l 當(dāng)操作者覺得難以進行之際，請高級當(dāng)操作者覺得難以進行之際，請高級醫(yī)生接替，并學(xué)習(xí)正確的處理方法，醫(yī)生接替，并學(xué)習(xí)正確的處理方法，l 如檢查時間超過十分鐘，請高級醫(yī)生如檢查時間超過十分鐘，請高級醫(yī)生接替

21、，并找出原因。接替，并找出原因。l1少充氣少充氣l充氣過多，腸管增粗、伸長而且變得僵充氣過多，腸管增粗、伸長而且變得僵硬，移動度減小，形成更銳的彎角及折硬，移動度減小，形成更銳的彎角及折疊，加大了進鏡的難度。疊，加大了進鏡的難度。l故應(yīng)使腸腔保持最小的充氣量，使腸腔故應(yīng)使腸腔保持最小的充氣量，使腸腔柔軟縮短，彎角呈鈍角。柔軟縮短，彎角呈鈍角。l2循腔進鏡結(jié)合滑鏡循腔進鏡結(jié)合滑鏡l循腔進鏡最安全，但乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸循腔進鏡最安全，但乙狀結(jié)腸，橫結(jié)腸紆曲，而需采用滑鏡。紆曲，而需采用滑鏡。l3去彎取直結(jié)合結(jié)圈去彎取直結(jié)合結(jié)圈l借助手法或器械使鏡身取直，需取直的借助手法或器械使鏡身取直，需取直的腸管

22、為乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸。腸管為乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸。l4急彎變慢彎，銳角變鈍角急彎變慢彎，銳角變鈍角l這是最基本的原則。這是最基本的原則。l1找腔找腔l必須認識腸腔的特點及走向，找腔的要點：必須認識腸腔的特點及走向，找腔的要點：進進退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。進進退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。l2跟腔跟腔l 準確地跟腔，一是為了不失插鏡的時機，準確地跟腔，一是為了不失插鏡的時機，二是為了加快進鏡的速度，二是為了加快進鏡的速度，l要熟練辨認腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度要熟練辨認腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身。鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身。l3滑進滑進l在不見腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向在不見腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上

23、滑向深部腸腔。但要見腸粘膜滑動，而手中阻深部腸腔。但要見腸粘膜滑動，而手中阻力不大。有一定危險性。力不大。有一定危險性。l4定位定位l（1）脾曲）脾曲 ： 半數(shù)病員可見片狀藍斑。半數(shù)病員可見片狀藍斑。l（2）橫結(jié)腸：見倒立深三角形皺襞的腸腔。）橫結(jié)腸：見倒立深三角形皺襞的腸腔。l（）肝曲：見斜坡腸腔或囊狀盲腔，（）肝曲：見斜坡腸腔或囊狀盲腔，粘膜下可見片狀藍斑。粘膜下可見片狀藍斑。l（）升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更（）升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更明顯。明顯。l（）盲腸：可見回盲瓣與闌尾開口，（）盲腸：可見回盲瓣與闌尾開口，右下腹可見亮光團。右下腹可見亮光團。l（）根據(jù)進鏡深度在取直鏡身時（）根

24、據(jù)進鏡深度在取直鏡身時l（a）肛門至直乙移行部約厘）肛門至直乙移行部約厘米米l（b）降乙移行部厘米）降乙移行部厘米l（c）脾曲約厘米）脾曲約厘米l（d）肝曲約厘米）肝曲約厘米l（e）盲腸約厘米）盲腸約厘米l5拉鏡拉鏡l目的：使腸管向手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。目的：使腸管向手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。l操作要領(lǐng)：越過彎角，使鏡頭保持一定的操作要領(lǐng)：越過彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。退鏡。l6旋鏡旋鏡l除可改變方向外，還可增大鏡身的強度。除可改變方向外，還可增大鏡身的強度。 7防襻防襻l當(dāng)鏡身在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時，需防當(dāng)鏡身在乙狀

25、結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時，需防襻，有滑管、硬鋼絲及手法。襻，有滑管、硬鋼絲及手法。l（1）手法防襻）手法防襻 簡便易行，為首選。簡便易行，為首選。l 盡可能拉直鏡身、適當(dāng)抽氣、柔腹部柔盡可能拉直鏡身、適當(dāng)抽氣、柔腹部柔軟。軟。l（a）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下）乙狀結(jié)腸防襻：助手用手壓臍左下方觸及腹后壁。方觸及腹后壁。l（b）橫結(jié)腸防襻：助手用力頂住橫結(jié)腸）橫結(jié)腸防襻：助手用力頂住橫結(jié)腸下垂角。下垂角。l 8變換體位變換體位l左側(cè)臥位是基本體位，如進鏡困難需防左側(cè)臥位是基本體位，如進鏡困難需防襻則改為仰臥位，過脾曲常為右側(cè)臥位，襻則改為仰臥位，過脾曲常為右側(cè)臥位，過肝曲則改左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。過

26、肝曲則改左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。l總之，插鏡過程中沒有固定的模式，統(tǒng)總之，插鏡過程中沒有固定的模式，統(tǒng)一程序，一程序，l在熟練掌握基本功基礎(chǔ)上靈活運用插鏡在熟練掌握基本功基礎(chǔ)上靈活運用插鏡的基本原則。的基本原則。l 隆起性病變隆起性病變l由大腸粘膜、粘膜下和腸外腫塊壓迫引起，由大腸粘膜、粘膜下和腸外腫塊壓迫引起，在鋇灌腸為充盈缺損。在鋇灌腸為充盈缺損。l一、腸外腫塊壓迫一、腸外腫塊壓迫l 并非大腸疾患，是盆腔腫瘤所致，所以并非大腸疾患，是盆腔腫瘤所致，所以以乙狀結(jié)腸多見。以乙狀結(jié)腸多見。l特點特點l（）體積較大。（）體積較大。l（）隆起腫塊的始終部不明顯，與同圍（）隆起腫塊的始終部不明顯，與同圍粘

27、膜無明顯界線。粘膜無明顯界線。l（）表面光滑，色彩與鄰近粘膜相同。（）表面光滑，色彩與鄰近粘膜相同。l（）隆起的半月皺襞變淺或消失，在腸（）隆起的半月皺襞變淺或消失，在腸蠕動時不隨腸腔活動而活動。蠕動時不隨腸腔活動而活動。l在疾患中較少見，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、在疾患中較少見，系由脂肪瘤、平滑肌瘤、類癌和氣囊病引起。類癌和氣囊病引起。l與粘膜隆起病變比較：與粘膜隆起病變比較：l（）均呈半球形無蒂息肉樣腫塊。（）均呈半球形無蒂息肉樣腫塊。l（）表面光滑。（）表面光滑。l（）色彩依據(jù)病變性質(zhì)而定。（）色彩依據(jù)病變性質(zhì)而定。l為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：為明確病理性質(zhì)，需深取材活檢，方法：l

28、（）同一部位多次活檢（）同一部位多次活檢l（）用橢園形活檢（）用橢園形活檢l（）用熱活檢鉗（）用熱活檢鉗l（）用雙腔內(nèi)鏡活檢（）用雙腔內(nèi)鏡活檢l可由假息肉、腺瘤和癌引起?？捎杉傧⑷?、腺瘤和癌引起。l假息肉系炎癥性疾病引起。假息肉系炎癥性疾病引起。l（）開始由粘膜潰瘍圍繞，形成始終部（）開始由粘膜潰瘍圍繞，形成始終部不明顯的扁平弧立的不明顯的扁平弧立的殘存粘膜小島殘存粘膜小島。l（）由于水腫、纖維組織增生、潰瘍愈（）由于水腫、纖維組織增生、潰瘍愈合，使隆起明顯，呈半球形或指樣合，使隆起明顯，呈半球形或指樣無蒂突無蒂突起起l（）體積較小，周圍粘膜萎縮，往往呈（）體積較小，周圍粘膜萎縮，往往呈多發(fā)性

29、。多發(fā)性。l（）少數(shù)可繼續(xù)生長，使體積變大，并（）少數(shù)可繼續(xù)生長，使體積變大，并有蒂形成。有蒂形成。l假息肉原來被認為是癌前期病變，近年來假息肉原來被認為是癌前期病變，近年來否認了這種看法，它的處理與腺瘤和癌是否認了這種看法，它的處理與腺瘤和癌是絕然不同的。絕然不同的。l（）一般假息肉無需摘除，尤其周圍粘（）一般假息肉無需摘除，尤其周圍粘膜有活動性炎癥時，電凝摘除后引起殘端膜有活動性炎癥時，電凝摘除后引起殘端遷延不愈，造成持續(xù)出血。除非并發(fā)嚴重遷延不愈，造成持續(xù)出血。除非并發(fā)嚴重出血，才通過鏡下處理。出血，才通過鏡下處理。l（）體積大于（）體積大于1.0cm，色彩與周圍粘膜，色彩與周圍粘膜不同

30、，有自發(fā)和接觸出血，組織變脆，形不同，有自發(fā)和接觸出血，組織變脆，形態(tài)不規(guī)則者，應(yīng)懷疑是腺瘤和癌，則需多態(tài)不規(guī)則者，應(yīng)懷疑是腺瘤和癌，則需多活檢后作息肉摘除，并取完整組織做病理活檢后作息肉摘除，并取完整組織做病理。l原因：原因：炎癥性病變、腫瘤。炎癥性病變、腫瘤。l病理基礎(chǔ)：病理基礎(chǔ)：腸壁的水腫、痙攣、肌肉過腸壁的水腫、痙攣、肌肉過度萎縮、纖維化和癌癥。度萎縮、纖維化和癌癥。l一、檢查注意點：一、檢查注意點：l如有腸梗阻注意以下幾點：如有腸梗阻注意以下幾點：l（）腸道準備，延長流汁時間，不服（）腸道準備，延長流汁時間，不服瀉劑，以瀉劑，以 免誘發(fā)急性腸梗阻。免誘發(fā)急性腸梗阻。l（）可適當(dāng)用解痙

31、劑。（）可適當(dāng)用解痙劑。 l（）器械選擇：有條件用小兒腸鏡，（）器械選擇：有條件用小兒腸鏡，盡量通過狹窄部位。盡量通過狹窄部位。l（）對不能通過狹窄者，應(yīng)多用細胞（）對不能通過狹窄者，應(yīng)多用細胞刷。刷。l二、窺視下鑒別：二、窺視下鑒別：l主要是良性狹窄和惡性狹窄主要是良性狹窄和惡性狹窄l良性狹窄：良性狹窄：是痙攣、肌肉過度萎縮、纖維是痙攣、肌肉過度萎縮、纖維化?；?。l纖維化：纖維化：狹窄短，類似指蹼樣、腸壁柔軟、狹窄短，類似指蹼樣、腸壁柔軟、往往伴淺潰瘍。往往伴淺潰瘍。l惡性狹窄：惡性狹窄：l（）用活檢鉗加壓，腸壁質(zhì)硬，（）用活檢鉗加壓，腸壁質(zhì)硬，l（）邊緣突然徒峭伴砂粒樣改變，（）邊緣突然徒

32、峭伴砂粒樣改變，l（）組織變脆、容易自然和接觸出血，（）組織變脆、容易自然和接觸出血，l（）腸鏡不能通過者。（）腸鏡不能通過者。l要在狹窄中心和邊緣取組織或細胞學(xué)檢要在狹窄中心和邊緣取組織或細胞學(xué)檢查。查。l引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染引起大腸潰瘍的原因很多，可分為：感染和非感染、炎癥性和惡性腫瘤性疾病。和非感染、炎癥性和惡性腫瘤性疾病。l最多見潰病性結(jié)腸炎、大腸癌。最多見潰病性結(jié)腸炎、大腸癌。l一、良惡性潰瘍的鑒別一、良惡性潰瘍的鑒別l 惡性潰瘍惡性潰瘍 良性潰瘍良性潰瘍l數(shù)目數(shù)目 單發(fā)多見單發(fā)多見 多發(fā)多見多發(fā)多見l大小大小 2cm 2cm的寬基息肉，尤其易惡變的的寬基息肉，尤其易

33、惡變的絨毛腺瘤絨毛腺瘤l5惡性息肉惡性息肉l 近年來主張，不論息肉良惡性，凡適近年來主張，不論息肉良惡性，凡適于切除者先行切除，做全瘤活檢，于切除者先行切除，做全瘤活檢，l 如為惡性，再根據(jù)浸潤范圍、分化程如為惡性，再根據(jù)浸潤范圍、分化程度、腺瘤性質(zhì)、大小等，再決定是否做度、腺瘤性質(zhì)、大小等，再決定是否做根治手術(shù)或定期隨訪。根治手術(shù)或定期隨訪。l（二）適應(yīng)證（二）適應(yīng)證l1帶蒂（包括亞蒂）息肉，帶蒂（包括亞蒂）息肉，l2直徑直徑2cm的寬蒂息肉，用圈套器能的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者。夠套住者。l無蒂息肉可用微波、無蒂息肉可用微波、APC、電凝器、電凝器等。等。l（三）凝切法（三）凝切法l1

34、圈套凝切法圈套凝切法l（）常規(guī)操作法（）常規(guī)操作法l套住后，助手輕輕收縮圈套，細蒂勿勒得過套住后，助手輕輕收縮圈套，細蒂勿勒得過深，以防機械切割。深，以防機械切割。l如息肉變暗紫，如息肉變暗紫，.說明圈套己勒緊。說明圈套己勒緊。l使鏡頭與息肉保持使鏡頭與息肉保持2cm以上。以上。l電凝調(diào)至電凝調(diào)至3，電切為，電切為2cml先踏電凝后踏電切，每次秒。先踏電凝后踏電切，每次秒。l（）各種息肉圈套法（）各種息肉圈套法lA長蒂息肉長蒂息肉l 套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁，套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁，l 如不能懸于腸腔時，可用密切接觸法。可如不能懸于腸腔時，可用密切接觸法。可避免腸壁灼傷。避免腸壁

35、灼傷。lB短蒂息肉短蒂息肉l切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。再切割。lC亞蒂息肉：亞蒂息肉：同同B，但一定要拉成天幕，但一定要拉成天幕狀。狀。lD扁平息肉扁平息肉 用微波、熱活檢鉗、用微波、熱活檢鉗、APC等。等。l 亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過.cm，如超過應(yīng)分次切除。，如超過應(yīng)分次切除。l（）息肉切除后（）息肉切除后lA觀察殘蒂及周圍粘膜：觀察殘蒂及周圍粘膜：有無滲血及有無滲血及滴血，有的話，用滴血，有的話，用1：1萬腎上腺素注射或萬腎上腺素注射或用去甲腎上腺素噴灑或用電凝止血。用去甲腎上腺素噴灑或用電凝止

36、血。lB收集息肉：收集息肉：用網(wǎng)籃收集。用網(wǎng)籃收集。l息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成息肉切除后，殘蒂斷壞死組織脫落形成潰瘍于潰瘍于2周內(nèi)愈合，周內(nèi)愈合，一個月一個月左右長平，左右長平，常不留痕跡。如創(chuàng)面大可發(fā)生常不留痕跡。如創(chuàng)面大可發(fā)生遲發(fā)性出遲發(fā)性出血血，最長可在，最長可在13天后大出血。天后大出血。l術(shù)后穿孔：術(shù)后穿孔：因凝切時，損傷及腸壁肌層因凝切時，損傷及腸壁肌層及獎膜層，腸腔內(nèi)壓大時可穿孔。及獎膜層，腸腔內(nèi)壓大時可穿孔。l常做以下處理：常做以下處理：l退鏡過程中盡量抽腸內(nèi)積氣。退鏡過程中盡量抽腸內(nèi)積氣。l切除較大息肉最好留院觀察。切除較大息肉最好留院觀察。l術(shù)后給少渣半流飲食天，

37、保持大術(shù)后給少渣半流飲食天，保持大便通暢，可給緩瀉劑。便通暢，可給緩瀉劑。l術(shù)后應(yīng)臥床休息天，應(yīng)少活動。術(shù)后應(yīng)臥床休息天，應(yīng)少活動。l高血壓者降壓至正常。高血壓者降壓至正常。l（二）術(shù)后隨訪（二）術(shù)后隨訪l非腫瘤性息肉：非腫瘤性息肉：如增生性息肉及炎如增生性息肉及炎性息肉，因無惡變潛在，故切除己治愈，性息肉，因無惡變潛在，故切除己治愈，一般年復(fù)查一次。一般年復(fù)查一次。l腫瘤腫瘤：切除后全瘤活檢證明無惡變者切除后全瘤活檢證明無惡變者亇月后第一次復(fù)查，年做亇月后第一次復(fù)查，年做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查一次。鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查一次。l適用于各種原因引起的下消化道出血適用于各種原因引起的下消化道出血l具體措

38、施：具體措施：l（）表面藥物噴灑法、（）局部注射（）表面藥物噴灑法、（）局部注射法、（）溫度止血法。法、（）溫度止血法。l一、表面藥物噴灑法一、表面藥物噴灑法l適用于：出血量少、速度慢、彌漫性滲血適用于：出血量少、速度慢、彌漫性滲血為主的病變。為主的病變。l（一）醫(yī)用粘合劑、（二）凝血酶、（一）醫(yī)用粘合劑、（二）凝血酶、l（三）收斂劑（三）收斂劑 Monsells液液 （高價鐵溶液）（高價鐵溶液）使用原液使用原液ml，對準出血處噴灑。，對準出血處噴灑。 適用適用局灶出血量少。但會引起腸痙攣，引起劇烈局灶出血量少。但會引起腸痙攣，引起劇烈腹痛。也可用蒸餾水稀釋成了腹痛。也可用蒸餾水稀釋成了3%溶

39、液溶液100ml，做彌漫性噴撒，適用于彌漫性滲，做彌漫性噴撒，適用于彌漫性滲血，腹痛反應(yīng)少。血，腹痛反應(yīng)少。l（四）血管收縮劑（四）血管收縮劑 去甲去甲mg，對彌，對彌漫性滲血有效。漫性滲血有效。l二、局部注射法二、局部注射法l 用內(nèi)鏡注射針，刺入局部粘膜或粘膜下層，用內(nèi)鏡注射針，刺入局部粘膜或粘膜下層，注入藥物達到止血目的。常用藥物：注入藥物達到止血目的。常用藥物：l1硬化劑：硬化劑：魚肝油酸鈉，魚肝油酸鈉，l方法：在出血周圍多處穿刺，每點方法：在出血周圍多處穿刺，每點ml，總，總量可達量可達30ml。l腎上腺素溶液：腎上腺素溶液：1：1萬濃度，在病灶萬濃度，在病灶周圍，注射針，每周圍，注射

40、針，每針約針約2ml。l三、溫度止血法三、溫度止血法l1電凝法：電凝法：用高頻電流在組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，用高頻電流在組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使蛋白凝固而止血。使蛋白凝固而止血。l除了結(jié)腸靜脈曲張出血為禁忌外，其他局除了結(jié)腸靜脈曲張出血為禁忌外，其他局灶性出血都適用。為較廣泛的止血方法。灶性出血都適用。為較廣泛的止血方法。l方法：方法：l先清除血凝塊，選擇適當(dāng)?shù)碾娏鲝姸龋话阆惹宄龎K，選擇適當(dāng)?shù)碾娏鲝姸?，一般調(diào)至電極和粘膜面能產(chǎn)生火花有白煙霧為佳。調(diào)至電極和粘膜面能產(chǎn)生火花有白煙霧為佳。l撤去電極再停止通電，撤去電極再停止通電，可防止燒灼后電極與可防止燒灼后電極與粘膜粘著，撤去時撕脫焦痂引起再出血。粘膜

41、粘著，撤去時撕脫焦痂引起再出血。l光凝止血法（激光）光凝止血法（激光）l激光是單色連續(xù)性光波，聚集后形成高密度激光是單色連續(xù)性光波，聚集后形成高密度光束。照射在組織表面，光子被吸收轉(zhuǎn)變?yōu)楣馐?。照射在組織表面，光子被吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏_凝固止血。熱能而達凝固止血。l電熱止血法電熱止血法l是將加熱的金屬探頭，加壓于出面使組織凝是將加熱的金屬探頭，加壓于出面使組織凝固而達止血。無電流通過人體，較安全。組固而達止血。無電流通過人體，較安全。組織損傷小，深度淺，修復(fù)快。缺點壓力大小織損傷小，深度淺，修復(fù)快。缺點壓力大小難掌握。難掌握。l微波凝固止血微波凝固止血l通過同軸電纜傳送到末端電極，產(chǎn)生熱能，通過同

42、軸電纜傳送到末端電極，產(chǎn)生熱能，使組織發(fā)生凝固壞死而止血。一次范圍使組織發(fā)生凝固壞死而止血。一次范圍3mm，止血血管，靜脈為，止血血管，靜脈為3mm，動脈為，動脈為2mm。優(yōu)點：凝固的范圍能精確控制，不。優(yōu)點：凝固的范圍能精確控制，不易發(fā)生穿孔。易發(fā)生穿孔。l冷凍止血法冷凍止血法l（1）冰水灌洗：）冰水灌洗：使局部血管收縮，血流減使局部血管收縮，血流減少而達止血，但作用往往短暫。少而達止血，但作用往往短暫。l（2）液氮：）液氮：利用其快速低溫，使局部產(chǎn)生利用其快速低溫，使局部產(chǎn)生缺血性梗塞、凝固壞死而達止血目的。方法：缺血性梗塞、凝固壞死而達止血目的。方法：用液氮冷卻金屬探頭，冷到一用液氮冷卻金屬探頭，冷