醫(yī)學(xué)專題—NCCN癌痛指南--季楚舒教授解讀課件

1、醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀NCCN成人癌痛指南更新要點及用藥選擇(xunz)安徽省立醫(yī)院腫瘤科季楚舒 教授第一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀NCCN成人癌痛臨床實踐指南(zhnn)簡介 阿片控緩釋劑型的維持治療 NSAID和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚 復(fù)雜癌痛綜合征的治療復(fù)雜癌痛綜合征的治療 潛在有效的抗腫瘤治療 ?？茣\和介入治療策略?？茣\和介入治療策略 疼痛的全面篩查和評估 檢查或治療相關(guān)性疼痛與焦 阿片未耐受患者的初始劑量滴定 阿片耐受患者的初始劑量滴定 滴定后的疼痛評估和治療NCCN 2011 疼痛再評估和隨訪疼痛再評估和隨訪 止痛藥物止痛藥物

2、(yow)副作用的防治副作用的防治 必要的社會心理支持必要的社會心理支持 患者與家屬宣教患者與家屬宣教第二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南評估滴定快速止痛給藥途徑阿片轉(zhuǎn)換輔助止痛特殊疼痛?？茣\維持治療第三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀癌痛的篩查和評估(pn )第四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀“無論患者疼痛程度如何，都應(yīng)進(jìn)行心理評估和患者及親屬宣教”強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣教在癌痛治療中的重要性12評估不僅包括性質(zhì)、程度，還包括患者對止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，對舒適度的要求

3、和功能要求為全面掌握程度，評估時不僅要了解患者就診時的疼痛程度，還應(yīng)詢問過去24小時的一般疼痛程度以及最輕和最重程度 即使疼痛滿意控制，治療后疼痛程度降至0-3分，也要進(jìn)行再評估，主要目的為減輕治療相關(guān)副作用疼痛程度評估時要重視語言、文化對評估結(jié)果的影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保準(zhǔn)確掌握患者的疼痛程度345癌痛的評估更重視患者的感受與需求NCCN指南(zhnn)：癌痛的評估 第五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀奧施康定是一個更為(n wi)廣譜的止疼藥藥 物受體類型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-Antagonists (e.g. Naloxone,

4、Naltrexone) act at all receptors K受體與內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛相關(guān) 羥考酮對受體作用更強(qiáng)，因此對于(duy)內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及炎性痛的療 效優(yōu)于其它阿片類藥物第六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟(nizng)痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛 88.191.193.678.190.496.6020406080100120內(nèi)臟痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)痛皮

5、膚粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)奧施康定奧施康定 有效緩解各種有效緩解各種( zhn)( zhn)性質(zhì)癌痛性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究第七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀滴定前應(yīng)明確有無滴定前應(yīng)明確有無(yu w)阿片耐受阿片耐受 Opioid nave vs. Opioid tolerance FDA關(guān)于關(guān)于Opioid tolerance的定義的定義 已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡少為：口服嗎啡(ma fi)(m

6、a fi)50mg50mg、羥考酮、羥考酮30mg30mg、氫嗎啡酮、氫嗎啡酮8mg8mg、羥嗎啡酮、羥嗎啡酮25mg25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為時，其劑量至少為25ug/h25ug/h。 不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（為阿片未耐受（ Opioid nave ）。）。第八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀明確明確(mngqu)阿片耐受的臨床定義阿片耐受的臨床定義 為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù) 為選擇不同阿片

7、類藥物提供參考為選擇不同阿片類藥物提供參考 輕度疼痛的治療有區(qū)別輕度疼痛的治療有區(qū)別 明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受(nai shu)(nai shu)患患者者更好的體現(xiàn)了指南更好的體現(xiàn)了指南(zhnn)的特點，避免了不必要的爭議。的特點，避免了不必要的爭議。第九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀阿片耐受(nai shu)患者的滴定方法 第十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀適合國情適合國情(guqng)的滴定方法和策略的滴定方法和策略Regular opioid doseFrequency of doseBreak

8、through doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT 2005版NCCN指南(zhnn)阿片滴定方法 SIGN 2008版短效阿片藥物(yow)滴定方法第十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀控緩釋阿片類藥物(yow)的直接滴定 控釋阿片類藥物直接應(yīng)用的適

9、應(yīng)癥： 除外(chwi)腫瘤急癥 除外疼痛危象 依從性差或門診患者 劑量確定（謹(jǐn)慎選擇起始劑量）： 規(guī)律口服弱阿片類藥物止痛不滿意：1030mg 老年體弱患者：5-10mg （控釋羥考酮）第十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀單一(dny)藥物鎮(zhèn)痛原則 即釋羥考酮(非復(fù)方制劑)作為一種高效阿片類鎮(zhèn)痛藥具有(jyu)獨特的藥代動力學(xué)優(yōu)點：口服生物利用度高、清除半衰期短，不易蓄積，無重要臟器毒性。 滴定成功后，給予控緩釋制劑如長效羥考酮制劑(奧施康定)維持第十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀奧施康定片獨特(dt)AcroContin控釋技術(shù)羥考酮A

10、CROCONTIN技術(shù)奧施康定快速起效持續(xù)起效38%藥物即釋62%藥物控釋雙相釋放(shfng)模擬圖第十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀AcroContin控釋技術(shù) 血藥濃度特點(tdin)及優(yōu)勢ACROCONTIN技術(shù)(jsh)使血藥濃度獨具優(yōu)勢：達(dá)峰迅速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度迅速(xn s)提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn) Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定(含ACROCONTIN技術(shù))血藥濃度第十五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀奧

11、施康定片目前可滿足快速與持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重(shungchng)需要2006年中國1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型(dxng)臨床研究2006年中國奧施康定上市(shng sh)后臨床研究近89.1%的患者首次用藥起效時間在1小時之內(nèi)13.253.689.199.602040608010012030分鐘 30 45分鐘 45 60分鐘 60分鐘百分比(%)患者比例 %第十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀應(yīng)按時、按需增加(zngji)劑量，關(guān)注量效關(guān)系和劑量末期疼痛。疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%0-25%如何正確(zhngqu)增

12、加劑量？第十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀第十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀爆發(fā)(bof)痛的治療 應(yīng)給予短效阿片藥物治療； 劑量選擇：一般為日劑量的10-20%或1/6; 藥物選擇：常用口服即釋阿片 國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題： 缺乏(quf)病因評估 多采用有創(chuàng)途徑 劑量不合理 藥物、劑型單一第十九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南評估滴定快速止痛給藥途徑阿片轉(zhuǎn)換輔助止痛特殊疼痛專科會診維持治療第二十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀關(guān)于(gun

13、y)給藥途徑的選擇 口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服第二十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀NCCN癌痛指南(zhnn)：關(guān)于給藥途徑 原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑與口服或透皮貼劑相比，靜脈或皮下持續(xù)給藥能較快達(dá)到有效止痛所需的血藥濃度1234口服途徑仍是最常用的給藥途徑首選口服途徑給藥，除非需要采用更快起效的給藥途徑控制疼痛，或出現(xiàn)口服不能耐受的副作用靜脈給藥的達(dá)峰時間為15分鐘，口服為60分鐘第二十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南評估滴定快速止痛給藥途徑阿片轉(zhuǎn)換

14、輔助止痛特殊疼痛?？茣\維持治療第二十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀慢性疼痛和不充分(chngfn)鎮(zhèn)痛 慢性疼痛是一種疾病，而不是急性疼痛的延續(xù) 由慢性疼痛或者由于(yuy)不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛不僅可以導(dǎo)致抑郁或者精神障礙，甚至可以使人的軀體發(fā)生永久性的損毀 由于重復(fù)性疼痛的刺激會造成神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑(Neuroplasticity)第二十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀阿片阿片(pin)維持治療的幾項原則維持治療的幾項原則療效療效/ /副作用平衡原則副作用平衡原則給藥途徑的選擇給藥途徑的選擇(xunz)(xunz)原則原則增

15、量及減量的原則增量及減量的原則停止使用復(fù)合劑型原則停止使用復(fù)合劑型原則阿片藥物之間的轉(zhuǎn)換原則阿片藥物之間的轉(zhuǎn)換原則既強(qiáng)調(diào)既強(qiáng)調(diào)(qing dio)核心作用，又重視規(guī)范使用核心作用，又重視規(guī)范使用第二十五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀阿片類藥物(yow)的維持治療原則最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛短效更換為長效以控制慢性持續(xù)性疼痛給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療可增加緩釋阿片類藥物的劑量持續(xù)性疼痛持續(xù)使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛止痛劑量穩(wěn)定時緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛第二十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專

16、題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀控緩釋阿片維持治療(zhlio)一般原則增加按時及按需給藥的劑量(爆發(fā)痛的劑量)，必要時停用復(fù)合劑型使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用藥物的總劑量計算增量藥物轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差； 不能耐受的副作用患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮減量25%，再評估止痛效果5個半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)123456第二十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀控緩釋阿片維持(wich)治療 國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題 副作用及晚期患者合并(hbng)癥狀控制經(jīng)驗不足 藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確 同時使用兩類阿片藥物 劑量調(diào)整過于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑

17、量第二十八頁，共五十三頁。奧施康定顯著提高(t go)患者順應(yīng)性1823例患者(hunzh)應(yīng)用奧施康定片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.第二十九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀堅持使用奧施康定片，顯著(xinzh)提高患者生存質(zhì)量QOL評分治療開始第1周第2周第3周第4周家庭理解4.354.514.564.424.59睡眠2.494.104.274.214.32情緒3.083.833.943.834.03食欲3.243.7

18、33.843.774.03疲乏3.003.573.693.663.86日?；顒?.053.363.423.343.65Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest. 2007;27(4):259-267. 奧施康定顯著(xinzh)降低中度疼痛患者NRS分值(p0.01)； 同時增加患者QOL評分值(p5%)l 主要發(fā)生在用藥初期： 暫時性或可耐受l 在長期維持治療時， 許多不良反應(yīng)發(fā)生率 隨時間延長有降低或 消失的趨勢，或出現(xiàn) 某種程度的耐受 便秘、惡心 嗜睡、眩暈 嘔吐、瘙癢 頭痛、口干 出汗和無力第三十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解

19、讀奧施康定不良反應(yīng)可耐受(nai shu)Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究(ynji)：奧施康定治療57例慢性中重度腰背痛患者的不良反應(yīng)結(jié)果423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段(n=57)第一階段(n=47)第二階段(n=47)患者比例 %第三十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 NCCN成人(chng rn)癌痛指南新變化 使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)定期測肝功 在使用非甾體類藥物時，須定期測肝功能，當(dāng)

20、轉(zhuǎn)氨酶 高于正常1.5倍時停用該類藥物 新版指南還指出，應(yīng)用加巴噴丁和普瑞巴林時， 老年(lonin)體弱者應(yīng)緩慢滴定，腎功能不全劑量應(yīng)調(diào)整， 后者也需要劑量滴定的過程 關(guān)注抗抑郁藥物對他莫昔芬代謝的影響第三十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚原則 如果2種NSAIDs治療無效，調(diào)整(tiozhng)治療方案 如果治療有效，但由于出現(xiàn)不良反應(yīng)，可考慮換用其它 NSAIDs 注意聯(lián)合用藥對不良反應(yīng)發(fā)生的評估(化療/抗感染) 注意“天花板效應(yīng)”胃腸道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的監(jiān)測：基礎(chǔ)血壓、腎功能、血常規(guī)

21、第三十九頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀合理選擇(xunz)阿片類鎮(zhèn)痛藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于：疼痛(tngtng)強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物純激動劑(如可待因、羥考酮、羥嗎啡酮等)是最常用的癌痛治療藥物首選半衰期短的阿片類受體激動劑(更易滴定)：嗎啡、羥考酮等123開始(kish)治療時，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機(jī)制，并診斷是否存在疼痛綜合征口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑第四十頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南評估滴定快速止痛給藥途徑阿片轉(zhuǎn)換

22、輔助止痛特殊疼痛?？茣\維持治療第四十一頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀合理(hl)選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病l 美國常用阿片類藥物l 阿片類藥物轉(zhuǎn)換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡l 不推薦用于癌癥的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動-拮抗劑 部分激動劑 安慰劑第四十二頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀三種(sn zhn)強(qiáng)阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透

23、皮貼起效時間1小時之內(nèi)2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體， 副作用惡心/嘔吐/便秘較低，呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘呼吸抑制輕惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥物耐受的患者阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義(dngy)指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。第四十三頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀Mandema JW et

24、al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.梁文權(quán)生物(shngw)藥劑學(xué)與藥物動力學(xué)奧施康定片血藥濃度平穩(wěn)(pngwn)且無“峰谷”現(xiàn)象 即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速提高；重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時(xiosh) 緩釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象 血藥濃度模型曲線實際血藥濃度曲線中毒濃度有效濃度血藥濃度小時第四十四頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀不同強(qiáng)阿片類藥物(yow)劑量轉(zhuǎn)換芬太尼嗎啡羥考酮(奧施康定)二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服25mcg/h20mg60mg15

25、mg30mg1.5mg 7.5mg130mg200mg靜脈皮下口服第四十五頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀不推薦(tujin)使用有爭議的阿片類藥第四十六頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀 NCCN成人(chng rn)癌痛臨床實踐指南評估滴定快速止痛給藥途徑阿片轉(zhuǎn)換輔助止痛特殊疼痛?？茣\維持治療第四十七頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀癌痛病理(bngl)生理學(xué)分類 傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織 軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、 搏動性和壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙 攣痛 神經(jīng)病理性 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛第四十八頁，共五十三頁。醫(yī)學(xué)專題NCCN癌痛指南-季楚舒教授解讀特殊疼痛(tngtng)的處理l 與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素l 不伴有腫瘤急癥的骨痛l 神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素l 預(yù)期對抗腫瘤治療 可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療l 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑