眼內(nèi)感染性疾病的鑒別診斷

1、眼內(nèi)感染性疾病的鑒別診斷眼科學(xué)大查房在玻璃體視網(wǎng)膜疾病繼續(xù)教育”專場，復(fù)旦 大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院常青教授介紹了'感染性眼內(nèi)炎癥性疾病”的鑒別診斷，包括 獲得性眼部梅毒、眼部結(jié)核、內(nèi)源性真菌性 眼內(nèi)炎、急性視網(wǎng)膜壞死、巨細(xì)胞病毒性視 網(wǎng)膜炎（CMVR）、眼弓蛔蟲病的簡要介紹、 診斷和治療。眼內(nèi)炎癥性疾病，廣義地講可以是由特定病 原體引起的眼內(nèi)感染， 也可以是免疫反應(yīng)介 導(dǎo)的眼內(nèi)炎癥。臨床上包括感染性眼內(nèi)炎、 非感染性眼內(nèi)炎和偽裝綜合征。根據(jù)感染途 徑不同感染性眼內(nèi)炎又分為外源性眼內(nèi)炎（如眼外傷和眼內(nèi)手術(shù)后）和內(nèi)源性眼內(nèi)炎 （病原體隨血液循環(huán)至眼內(nèi)）。常青教授主 要介紹了感染性眼內(nèi)炎的鑒

2、別診斷，感染性眼內(nèi)炎一般由細(xì)菌、真菌、病毒或寄生蟲引 起。病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷包括以下方面：詳細(xì)的病史和系統(tǒng)回顧，包括評估有無糖 尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血癥；菌 血癥、敗血癥或發(fā)熱史(如有創(chuàng)手術(shù)史，靜 脈置管、留置導(dǎo)尿管，其他部位感染灶)； 性傳播疾病如偽裝大師(The Great Masqueraders );田致的眼部檢查；&有針對性的眼部輔助檢查和實驗室檢查， 這些檢查有助于證實推測或為診斷提供線 索；及時的診斷性治療或手術(shù)；解集眼內(nèi)液或眼內(nèi)組織進(jìn)行病原體鑒定。獲得性梅毒疾病介紹 獲得性眼部梅毒是由蒼白密螺旋體感染所 致的性傳播疾病，也可通過輸血或者直接接 觸感染部位感染

3、，可累及包括眼在內(nèi)的全身 任何重要臟器。分期獲得性梅毒分為1期、2期、隱性期和3期。 1期梅毒的主要癥狀為硬下疳，通常在螺旋 體侵入26周后出現(xiàn)，未經(jīng)治療，46周 可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治療或 治療不規(guī)范，螺旋體進(jìn)入血液循環(huán)大量繁殖 播散而出現(xiàn)癥狀，通常在初始感染后68周發(fā)生2期梅毒，最常見的癥狀為彌漫性斑 丘疹和全身癥狀，最常見的眼部癥狀為葡萄 膜炎。隱性期梅毒指血清學(xué)反應(yīng)陽性，無癥 狀和體征。3期梅毒系早期梅毒未經(jīng)治療或 治療不充分引起，約1/3的患者經(jīng)110年 后發(fā)生3期梅毒，可累及心血管及中樞系統(tǒng) 等重要器官，眼部表現(xiàn)多種多樣包括結(jié)膜炎、鞏膜炎和淺層鞏膜炎、間質(zhì)性角膜炎、 白

4、內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、瞳孔異常（阿 羅 瞳孔）等眼前節(jié)改變；眼后段表現(xiàn)可見玻璃 體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、漿液性 視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜壞死、葡萄膜滲漏、視 網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）、黃斑水腫、 假性視網(wǎng)膜色素變性等。診斷獲得性眼部梅毒的診斷主要依賴于實驗室 檢查和典型眼部表現(xiàn)。對于不能解釋的視網(wǎng) 膜血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視盤炎、常規(guī) 治療無效或復(fù)發(fā)葡萄膜炎，均應(yīng)進(jìn)行血清學(xué) 試驗，包括非螺旋體篩選試驗性病研究實 驗室試驗（VDRL）、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀 卡片試驗（RPR）和螺旋體確診試驗熒光 螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS ）、梅毒螺 旋體明膠凝集試驗（TPPA）。獲得性眼部 梅毒多

5、無特異性癥狀，其特異性眼底病變 為，急性后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎（ASPPC）,表現(xiàn)為后極部視網(wǎng)膜深層出現(xiàn)單個或多個黃灰色大的扁平鱗形病灶，可有玻璃體炎、血管炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎表現(xiàn)，50 %雙眼發(fā)病，熒光素眼底血管造影（FFA） 早期可見低熒光，晚期可見高熒光，視網(wǎng)膜 色素上皮（RPE）處可見特征性的小豹紋樣 斑點，晚期可有滲漏。治療按照神經(jīng)性梅毒進(jìn)行治療，如給予抗生素驅(qū) 梅，控制感染。眼部結(jié)核結(jié)核結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫性疾 病，世界衛(wèi)生組織（WHO將結(jié)核列為全球 急癥（global emergency ）,結(jié)核是單 一病因引起死亡率最高的疾病，每年有300萬人死于結(jié)核，全球有1/3

6、人群感染結(jié)核， 其中10%的人群會在一生中發(fā)病。 中國結(jié)核 發(fā)病率位居全球第2位，每年有130萬新 發(fā)病例。眼部結(jié)核眼部結(jié)核屬于肺外結(jié)核，其發(fā)病率逐年上 升，診斷充滿挑戰(zhàn)，如缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 臨床表現(xiàn)多樣，缺乏微生物學(xué)和病理學(xué)證 據(jù)，大多數(shù)不同時伴有系統(tǒng)性疾病。眼部結(jié)核可發(fā)生于眼部任何組織，可以是感染表現(xiàn)，也可以是超敏反應(yīng)。眼部結(jié)核分為 原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性眼部結(jié)核指結(jié)核桿 菌直接種植在眼球表面，繼發(fā)性眼部結(jié)核指 全身感染結(jié)核后，結(jié)核菌由血液進(jìn)入眼內(nèi)， 最常見的表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)、脈 絡(luò)膜結(jié)核瘤。結(jié)核也無特異性臨床表現(xiàn)，但有些眼部表現(xiàn) 可提示結(jié)核，如廣泛的虹膜后粘連、視網(wǎng)膜 血管

7、炎合并或不合并脈絡(luò)膜炎、匐行性脈絡(luò) 膜炎。推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診眼部結(jié)核依賴于以下方面：臨床表現(xiàn)；眼部檢查：a.眼內(nèi)樣本抗酸染色陽性或 培養(yǎng)出結(jié)核桿菌；b.結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陽性；旌身檢查：a.結(jié)核菌素純蛋白衍生物試 驗（PPD）陽性；b.胸部放射學(xué)檢查可見 愈合的或活動性結(jié)核病灶；c.確診活動性 肺外結(jié)核；非除其他可能的診斷（梅毒、弓形體等）； 酸斷性7&療：4藥應(yīng)用46周判斷是否有 效。若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)+則可確診眼部結(jié)核； 若滿足上述標(biāo)準(zhǔn)+或d+即可擬診眼部 結(jié)核。PPD結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)是至今仍 被廣泛采用的古老的診斷結(jié)核的方法， 但若 患者接種卡介苗或發(fā)生非結(jié)核桿菌

8、感染， 可 出現(xiàn)假陽性結(jié)果；用于免疫功能低下患者也 可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在國外，多采用丫-干擾素釋放試驗(IGRA)診斷結(jié)核，IGRA通 過檢測血液中被結(jié)核桿菌致敏的淋巴細(xì)胞 所釋放丫-干擾素的量診斷結(jié)核桿菌感染。 目前應(yīng)用較為廣泛的IGRA包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT )和r干擾素釋放的T細(xì)胞斑 點試驗(T-SPOT.TB ),前者應(yīng)用酶聯(lián)免 疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay , ELISA )檢測 經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶抗 原-6 (early secreting antigen tar

9、get-6 , ESAT-6 )和培養(yǎng)濾液蛋白(culturefiltrate protein-10,CFP-10 )刺激后分泌r-干擾素的濃度； 后者應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)(enzyme-linked immunospotassay , ELISPOTassay )檢測經(jīng)結(jié)核分枝 桿菌特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后 釋放T干擾素的斑點形成細(xì)胞數(shù)(spot forming cell , SFC)。采用該試驗診斷 結(jié)核，可以消除TST引起的假陽性結(jié)果，但 不能區(qū)分活動性和潛伏性結(jié)核。治療治療主要包括：全身抗結(jié)核治療，一線抗結(jié)核藥物包括異 煙胱、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉 素，一般

10、而言，前2個月使用4藥，以后使 用2藥治療；額時全身應(yīng)用激素治療。小結(jié)眼部結(jié)核應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視。20%的活動性結(jié)核患者表現(xiàn)為肺外結(jié)核，這些患者 中60%無肺部體征。眼部結(jié)核的臨床表現(xiàn)多 種多樣，應(yīng)注意鑒別診斷，診斷基于患者的 病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查（TST/CT等）、診斷性治療。治療方案尚 未統(tǒng)一，建議采取標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案，時間不 少于9個月?？菇Y(jié)核治療大于9個月復(fù)發(fā)率 低。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎疾病介紹內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎指真菌隨血液播散至 眼內(nèi)（真菌血癥），該疾病一般先表現(xiàn)為真 菌性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，如突破內(nèi)界膜，則發(fā) 生真菌性眼內(nèi)炎。真菌性眼內(nèi)炎有很多，如 念珠菌病、曲霉菌病、隱

11、球菌病，眼科以念 珠菌病最常見。念珠菌屬可分布于正常人的 咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等，念珠菌只有在宿主抵抗力下降（如長期靜脈抗 生素治療、近來手術(shù)和外傷等）時才會進(jìn)入 血液并全身播散，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。一般而言， 真菌性眼內(nèi)炎患者會有一些高危因素。這些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道 手術(shù)等。2/3的內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎通常雙 眼發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括視力下降、飛蚊癥、 視物變形、睫狀刺激（較輕）。臨床表現(xiàn)內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的非特征表現(xiàn)為輕度 前節(jié)反應(yīng)或玻璃體滲出，典型表現(xiàn)包括：單 個或多個后極部白色邊界清楚圓形視網(wǎng)膜 下或視網(wǎng)膜表面病灶，衛(wèi)星灶；病灶前玻璃 體明顯混濁；病灶內(nèi)可有新生血管

12、或出血； 玻璃體混濁可呈串珠狀，團(tuán)塊狀； FFA 示早 期脈絡(luò)膜或深部視網(wǎng)膜病灶早期低熒光，晚期高熒光著染。診斷 內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的診斷依賴于典型體 征、高危因素和玻璃體活檢結(jié)果。治療治療主要是玻璃體腔注射兩性霉素 B;若出 現(xiàn)玻璃體明顯混濁（灶性致密）或膿腫形成、 藥物治療無效，可進(jìn)行玻璃體手術(shù)；也可采 用全身抗霉菌治療。一般而言，早期治療預(yù) 后好；念珠菌引起的眼內(nèi)炎預(yù)后較其他真菌 好。急性視網(wǎng)膜壞死疾病介紹急性視網(wǎng)膜壞死主要是由水痘-帶狀皰疹病 毒、單純皰疹病毒I型和n型引起的眼部疾 病。好發(fā)于健康成年人，以虹睫炎起病，玻 璃體炎明顯，可合并閉塞性視網(wǎng)膜血管病 變、邊界清晰環(huán)狀融合的視網(wǎng)

13、膜白色壞死灶 和視神經(jīng)病變。診斷急性視網(wǎng)膜壞死的診斷主要依據(jù)三聯(lián)征：視網(wǎng)膜壞死灶、閉塞性血管炎、玻璃體炎?？?進(jìn)行PCR檢測確定病毒類型。治療急性視網(wǎng)膜壞死的治療包括全身抗病毒治 療，以降低雙眼發(fā)病率，療程為 23個月， 也可給予眼內(nèi)抗病毒治療；若藥物治療無 效，可進(jìn)行玻璃體手術(shù)。巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎疾病介紹CMVR常發(fā)生于患獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS )或免疫功能抑制患者，尤其是 T淋巴細(xì)胞(CD4) <50/mm3的患者，臨床表 現(xiàn)為視力下降，眼前漂浮物；一般眼前節(jié)和玻璃體反應(yīng)輕；視網(wǎng)膜血管炎、壞死、出血; 黃白色壞死與出血相間；視網(wǎng)膜壞死樣裂 孔，脫離。診斷CMVR的診斷主要

14、依據(jù)其臨床表現(xiàn)，血清抗 體的診斷價值不大，因為大多數(shù)人群的血清 抗體可表現(xiàn)為陽性。PCR可直接檢測病毒性 DNA,敏感度為80.9% ,特異度為97.4% , 但不能區(qū)分活動性或非活動性 CMVR因為 CMV也可分布于正常人。治療CMVR的治療包括：對因治療：治療引起 患者免疫力下降的疾??； 誘導(dǎo)治療：減慢 疾病進(jìn)展，常用藥物包括鹽酸繳更昔洛韋、 更昔洛韋和瞬甲酸； 維持治療：預(yù)防病毒 再活動，常用藥物包括鹽酸繳更昔洛韋、更 昔洛韋和瞬甲酸；也可玻璃體腔注射更昔洛 韋或植入緩釋劑；觀察。所有抗病毒治療都不是殺死病毒，只是抑制病毒，一旦停止 抗病毒治療，若患者免疫力仍未恢復(fù)，則病 毒感染還是會復(fù)發(fā)。眼弓蛔蟲病疾病介紹眼弓蛔蟲病主要發(fā)生于兒童和年輕人，主要為單眼發(fā)病，一般會有小狗接觸史。典型表 現(xiàn)為慢性眼內(nèi)炎、后極部肉芽腫、周邊視網(wǎng) 膜肉芽腫。診斷眼弓蛔蟲病的診斷主要基于小狗接觸史和 眼部表現(xiàn)，以及房水