9心肌損傷的生化標志物

1、®心肌損傷的生化標志物分子量(kD)醫(yī)學(xué)決定水平達峰時間(h)一、酶學(xué)標志物(一) 肌酸激酶(CK1. 概述：人體三種肌肉組織(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都含有大量CKCK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。2. 參考值：采用連續(xù)監(jiān)測法。男：80200U/L女：60140U/L3. 臨床意義：(1) 當(dāng)發(fā)生AMI時，CK活性在38h升高，血中半壽期約為15h,峰值在1036h之間，34d后回復(fù)至正常水平。AMI時CK升高一般為參考值的數(shù)倍，但很少超過30倍。(2) 若AMI后及時進行溶栓治療出現(xiàn)再灌注，則CK活性成倍增加，達峰時間提前。如在發(fā)病4h內(nèi)CK即達峰值，提示

2、冠狀動脈再通的能力為40%60%(3) 施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動脈成形術(shù)等均會引起CK值的升高。(4) 心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增咼，且增咼的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時間的長短密切相關(guān)。心肌炎時CK可輕度增高。(5) 生理性增高：運動后1220h達到峰值，并維持3648h。(6) 各種肌肉損傷(如挫傷、手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作)和疾病(如多發(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫)時，CK極度升高。(7) 在急性腦外傷、惡性腫瘤時CK也可增高。(8) 長期臥床，CK可有下降。4. 注意事項：(1) AMI診

3、斷時注意CK-MB與CK的時效性。24hCK測定意義最大，如小于參考值上限，可排除AMI。(2) 血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標本。常用的抗凝劑為肝素。(3) CK測定過程中，主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶(AK)以及肌激酶，它們在紅細胞中含量尤為豐富，可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標本應(yīng)避免溶血。(二) 肌酸激酶同工酶：1. 概述：fCK-BB(CK1)：主要存于胞組織CK-lffi(CK2)；主要存干心肌CK-O(CK3)t主要存于骨齬肌組織此外在線粒體中還存在一種同工酶(CK-MiMi)。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心室。2. 參考值：CK-MB活性：1024

4、U/L,cutofflimit(診斷限)：>25U/L(免疫抑制-酶動力學(xué)法)v6%totalCK,cutofflimit:>6%totalCK(瓊脂糖凝膠電泳法)ME質(zhì)量(mass):男1.354.94ng/ml;cutofflimit:>5ng/ml(免疫學(xué)法)女0.972.88ng/ml;cutofflimit:>5ng/ml(免疫學(xué)法)3. 臨床意義：(1) CK-MB是診斷AMI最有價值酶學(xué)生化指標。 AMI發(fā)作后如未進行溶栓治療，CK-MB通常在38h出現(xiàn)升高，達峰時在發(fā)病后930h，于4872h恢復(fù)至正常水平。與總CK測定比較，CK-MB的峰時稍有提前，且

5、消失也較快。 溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內(nèi)達峰是AMI的征兆。(2) 不穩(wěn)定性心絞痛(UAP患者多無CK-MB增高。(3) CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事項：(1) 由于CK活性很易受到EDTA檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝標本。(2) CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，如果不測定，應(yīng)將其血清或血漿分離，置于低溫保存。(三) 乳酸脫氫酶及其同工酶1. 概述：(1) 由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD3LD4LD5o(2) LD幾乎存在于所有體細胞中，因此血清中LD的增高對任何單一組織或器官都是非特異的。在AM

6、I時升高遲、達峰晚，故對早期診斷價值不大。由于半壽期長，多用于回顧性診斷。(3) LD在組織中的分布特點：心、腎：LD偽主，LD2次之；肺：LD3、LD4為主；骨骼肌：LD5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2>LD1>LD3>LD4>LD5o2. LD總活性測定方法、參考值及臨床意義：(1) 測定方法： P:測定酶在正反應(yīng)中NAD的還原速率。 iL:測定酶在逆反應(yīng)中NADH勺氧化速率。(2)參考值：100240U/L(LtP)(3) 臨床意義：用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。AMI后812h開始升高，達峰時為4872h,持續(xù)時間712do

7、由于LD特異性低，通?？捎糜谟^察是否存在組織、器官損傷。 各種疾病的急性時相反應(yīng)、血液病、心肺疾患(AMk肺梗死)、肝膽疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸)、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢的同工酶含量均可增高。3. 同工酶測定方法、參考值及臨床意義：(1) 測定方法：主要為電泳法。(2) 參考值：瓊脂糖凝膠電泳法LD1:27.6%36.4%(28.4±5.3)%LD2:36.4%43.0%(41.0±5.0)%LD3:13.1%20.1%(19.0±4.0)%LD4:5.2%9.2%(6.6±3.5)%LD5:1.9%7.1%(4.6

8、±3.0)%LD1/LD2V0.76,AMI的診斷限為LD1/LD21.0。(3) 臨床意義： AMI后6hLD1開始出現(xiàn)升高，總LD活性升高略為滯后。LD1/LD2>1.0,LD1/LD2比值的峰時約在發(fā)病后2436h，然后開始下降，發(fā)病后47d恢復(fù)正常。 當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高時，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。 LD1活性大于LD2也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血。 在肝實質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時，同工酶檢查可出現(xiàn)LD5>LD4,在膽管梗阻未累及肝實質(zhì)前仍為LD4

9、>LD5o惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時常伴有LD4和LD硏高。 骨骼肌疾病時LD5>LD4o 肺部疾患可有LD3升高。二、心肌損傷的蛋白標志物急性冠狀動脈綜合征(ACS:指動脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或為不穩(wěn)定性心絞痛(UAP,或為AMI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mb(肌紅蛋白)目前是ACS時最早升高的標志物；cTn(心肌肌鈣蛋白)是ACS的確診標志物。(一)肌紅蛋白(Mb1. 概述：Mb是一個具有153個氨基酸的多肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地

10、與氧分子結(jié)合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。2. 測定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法，靈敏度達ng水平。3. 參考值：男性2872卩g/L女性2558卩g/L診斷限：100卩g/L4. 臨床意義：(1) 作為AMI的早期診斷標志物：AMI發(fā)病后23h血中濃度迅速上升，69h達峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。(2) 篩查AMI很好的指標：Mb半壽期短(15min)，胸痛發(fā)作后212h不升高，有助于排除AMI的診斷。(3) 用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病2436小時內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延

11、續(xù)。(4) Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。注意事項：(1) Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球濾液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時Mb都會升高。(2) 如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測技術(shù)所得參考值不同。(3) Mb/CA川(碳酸酐酶同工酶川)于AMI癥狀出現(xiàn)2小時后就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標志物之一。(二)心肌肌鈣蛋白(cTn)1. 概述：(1) cTn的組成：由三種不同亞基組成。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)：肌球蛋白結(jié)合亞單位心肌肌鈣蛋白I(cTnl):抑制亞單位

12、肌鈣蛋白C(TnC):Ca2+結(jié)合亞基目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnl。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標志物。(2)肌鈣蛋白T(TnT)的亞型：骨骼肌肌鈣蛋白CsTnT)快骨骼肌型TnTTnTJ謹骨骼肌型心肌型OTnT八可用單克隆抗體檢測辛(3)(3)肌鈣蛋白I(Tnl)的亞型:廣骨骼肌肌鈣蛋白CsTnl)快骨豁肌型慢骨骼肌型I心肌型(cTnl)：可用單克隆抗體檢測姦心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時，CK和CK-MB可能會升高，而cTnT和cTnl則不會超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，。cTn最早可但在AMI時明顯增高，一般要比CK-ME高510倍。cTn兼有

13、CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優(yōu)點在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗：cTnT(515d),cTnl(4106,是維持時間最長的非酶類標志物。2. 檢測方法和參考值:(1)檢測方法：主要采用化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光(雙抗體夾心法)等。(2)參考值：cTnTv0.1g/L,AMIcutoffvalue>0.08卩g/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：cTnlv0.03ig/L,AMIcutoffvalue為0.5ig/L。3. 臨床意義：(1) 早期診斷AMI最好的標志物：對于Q波Ml、亞急性MI或用CK-MB無法判斷預(yù)后的病人更有意義。(2) UAP診斷及預(yù)

14、后判斷：需動態(tài)觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷(MM)引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治療后轉(zhuǎn)陰，說明心肌細胞為一過性損傷或微小壞死，與AMI有本質(zhì)不同；cTn升高者是發(fā)展為AMI或猝死的高危人群。(3) 脈再灌冠的早期指標有CK-MBMb。CTn對于再灌的評估不夠理想。(4) 估計梗死面積和心功能。(5) 其他MMD如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴重膿毒血癥和膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰時cTn也可升高。(6) 被推薦用來評估圍術(shù)期心臟受損程度。(7) 用于血透病人心血管事件預(yù)測。4. 注意事項：(1) 在對AMI診斷方面，cTnT和cTnl價

15、值相同。(2) cTnl標準化問題。(3) 最好建立本實驗室參考值。(4) 血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注意試劑盒對樣本的要求。(5) 嚴重的溶血將影響測定結(jié)果。急性心肌缺血損傷標志物標志物Mb>17.81001g/L0.521851230廣2CK86>200U/L10723696廣2CK-MB86>25U/LLDLD1/LD2135>200140U/L>1.06128182467210d4893072廣22447d361>1053jCTnT390.5g/L362410dr>2>1.5147r>2CTnl243.13g/L362014d

16、5j16r>2AST93>458124836dr>2lb例題3. 排除標志物：Mb（早期陰性可排除，晚期陰性不能排除）cTnT,cTnl（中晚期不升高不能完全排除）4. 確證標志物：指在癥狀出現(xiàn)后612小時升高，對心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)天。cTnT,cTnl是目前認為最好的確證標志物，但仍需結(jié)合病史和其他實驗室檢查作出診斷。（二）BNP/NTproBNP在心衰管理中的臨床價值：1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNP。BNP的主要分泌部位在心室。內(nèi)切酶心肌細胞一proBHPNT-pzENF+C端多肽BNP花氨基酸32氨基酸花氨基酸32氨基酸（B型鈉尿駄原）未端B型鈉尿腸原）108氨基酸作用：禾U鈉利尿、擴血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS的作用。NT-proBNP不具有生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負荷或壓力負荷增加時，心肌合成和釋放BNP/NT-proBNP就會血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標志物。BNP的半衰期為22min,NT-proBNP的半衰期為120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較BNP高1