小餐飲登記新辦申請(qǐng)表(模板)

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請(qǐng)表 （填寫范本）卜新辦口延續(xù) 口變更 補(bǔ)辦 口注銷字號(hào)名稱：南寧市XXXX米粉店申請(qǐng)日期：2017年7月1日敬告1 .申請(qǐng)人在簽署文件和填寫本申請(qǐng)登記表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有 的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2 .申請(qǐng)人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān) 法律、法規(guī)規(guī)定，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切 后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3 .提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件 的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者委 托代理人簽名（蓋章）。4 .提交

2、的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5 .申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫或者打印，但簽名必須由本 人書寫。填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)須知、首頁填入申請(qǐng)書類型：新辦、 延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注銷、經(jīng)營者字號(hào)名稱、社會(huì)信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號(hào)）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營地址按營業(yè)執(zhí)照對(duì)應(yīng)欄目填寫。其中， 已取得社會(huì)信用代碼的填寫社會(huì)信用代碼；未取得的，填寫營業(yè) 執(zhí)照號(hào)。三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營活動(dòng)的, 不適用本申請(qǐng)登記表。四、填寫內(nèi)容有“口”的，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申請(qǐng) 項(xiàng)。另附流程布局等經(jīng)營情況說明材料的，可后續(xù)頁。經(jīng)營者 字號(hào)名稱

3、南寧市XXXX米粉店社會(huì)信用代碼 （營業(yè)執(zhí)照號(hào)）450000302851918業(yè)務(wù)辦理類 型訪新辦 口延續(xù) 口變更補(bǔ)辦口注銷變更內(nèi)容口字號(hào)名稱口社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）口業(yè)態(tài)類別經(jīng)營地址口地址門牌號(hào)（實(shí)際經(jīng)營場所未改變）補(bǔ)辦原因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號(hào) （注銷填寫）經(jīng)營場所地 址南寧市青秀區(qū)大中富樂路524號(hào)經(jīng)營場 所使用 面積36平方米法定代表人 （負(fù)責(zé)人）姓名張三固定電話 /手機(jī)0771-234567證件 類型身份證證件號(hào)碼業(yè)態(tài)類別小餐館W小吃店口農(nóng)家樂流程布局、設(shè)施設(shè)備等經(jīng)營條件變化聲 口有（另附變化情況說明材料） 明（變更、延續(xù)時(shí)填寫）口無后附提

4、交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）。 可有 口無小餐飲登記證取得方式才 政務(wù)窗口獲取口審批系統(tǒng)內(nèi)自行下載 申請(qǐng)人委托他人辦理登記申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)后附提交授權(quán)委托書以及申請(qǐng)人和代理人的身份證明材料。可有 口無申請(qǐng)材料真實(shí)性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求， 本申請(qǐng)人提出小餐飲登記申請(qǐng)。本申請(qǐng)登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真 實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。如有虛假，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并 承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：代理人（蓋章）：年 月 日年 月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件 舊證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編R工種發(fā)證 單位

5、1張H男漢）西A市B縣C鎮(zhèn)身份證班長0771-234567645881廚師廣西A巾疾 控中心2李K女壯）西B市B縣E鎮(zhèn)身份證副班長0771-234567645882廚師廣西A巾疾 控中心3王Q男瑤）西C市B縣C鎮(zhèn)身份證副班長0771-234534645883廚師廣西A巾疾 控中心4張A男漢）西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證無0771-234567645881廚師J西A巾疾 控中心5李A(yù)女壯）西B市C縣I鎮(zhèn)身份證無0771-234567645882廚師廣西A巾疾 控中心6王B男瑤）西C市C縣C鎮(zhèn)身份證無0771-234534645883廚師J西A巾疾 控中心78910從業(yè)人員健康證復(fù)印件（粘貼健康證正背面）

6、保證中明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。委托書法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三茲委托 李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）南寧市XX XX米粉店的小餐飲登記證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1 .而同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2 .而同意小同意修改自備材料中的填

7、寫錯(cuò)誤；3 .而同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4 .而同意不同意領(lǐng)取小餐飲登記證和有關(guān)文書；5 .其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月1日備注：1.委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本 人簽字或蓋章。2.委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打，；第 5項(xiàng)按授 權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或 A4身份證復(fù)印件）小餐飲登記證申請(qǐng)審核意見表字號(hào)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼 （營業(yè)執(zhí)照號(hào)）住 所?。▍^(qū)/市）市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼經(jīng)營地址）西壯族自治區(qū) 市縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼業(yè)態(tài)類別是否現(xiàn)場核 查口是 口否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查 負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年 月日審