抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)

1、抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2017）王秀麗王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國江偉李軍張?zhí)m陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執(zhí)筆人） 郭向陽（共同負(fù)責(zé)人）止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、 大量失血、肝功能異常和 DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。 一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫， 可能造成嚴(yán)重的不良后果，如 截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高， 服用抗血栓藥物 預(yù)防血栓的患者也日益增多

2、。房顫、靜脈血栓、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、 冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會(huì)應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域 麻醉時(shí)，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇很重 要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)， 選擇合適的時(shí)機(jī)， 將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 不同的患者，藥物的代謝 亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合 凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科

3、醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù) 人員參考。一、常用抗血栓藥的基本藥理臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋 白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。 各類藥物 的基本藥理作用簡述如下。（一）抗凝血酶藥1 .間接凝血酶抑制劑肝素（UFH：是一種分子量在15 00018 000 D的粘多糖。 UFH主要通過與抗凝血酶田（AT-m）結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的凝血 因子n、IX、x、XI和刈的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和 破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝?酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFHfe血管外科及心臟外科手術(shù) 中常用藥物。UFHRI被魚精蛋白中和而失

4、去抗凝活性（1mg魚精蛋白 可拮抗100U肝素）。UFHft低齊I量（w 5000U）使用時(shí)即可抑制IX a。 監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTTD可以了解其抗凝程度。通常，皮 下或靜脈給予肝素可維持 aPTT在其1.52.5倍正常值。止匕外，UFH 可能會(huì)引起血小板減少，長時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。低分子肝素（LMWH LMW的分子量為200010000 D,皮 下注射2h4h達(dá)峰，半衰期3h4h。LMW果有很高的抗凝血因子X a 活性和較低的抗凝血因子H a活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長出血時(shí)間。預(yù)防劑量 LMW不顯著改變aPTT,既不影響血小板 聚集也不影響纖維蛋白原與

5、血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測aPTT如需監(jiān)測，使用抗因子X a活性單位。LMW較少誘發(fā)血小板減 少癥（HIT）。LMWH缶床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療、心 血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈 血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的 LMW制劑有依諾肝素鈉（克 賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素 鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。選擇性因子X a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux ）、 利伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的X a選擇性抑制劑

6、。 磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注 射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h21h,但在腎功能下降患者， 其半衰期會(huì)明顯延長。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如 aPTT ACT PT/INR）,也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。具抗凝效果 可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE的預(yù)防。b.利伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性 直接抑制X a的新型口服藥物。具通過抑制X a可以中斷凝血瀑布的 內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。 具抗凝效果維 持1h4h,消除半衰期5h9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯

7、延長， 可長達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小 板有影響。其可延長PT及aPTC臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。2 .維生素K拮抗劑(VKAS常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝 臟維生素K依賴的凝血因子H、叼、IX、X的合成發(fā)揮作用。華法林 還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林 25mg/d, 1d2d起效，最大療效多 于連續(xù)服藥4d5d后達(dá)到，停藥5d7d后其抗凝作用才完全消失。可 通過PT和INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評估其抗凝狀 態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果，以210mg

8、/d維持。手術(shù)麻醉前需停藥 4d5d,大多數(shù)手術(shù)可在INR< 1.4時(shí)進(jìn)行。3 .直接凝血酶(因子H a)抑制劑重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定(desirudin )、來 匹盧定(lepirudin )、比伐盧定(bivalirudin )。作為第一代直接凝 血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。 該類藥物可替代 肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療。與肝素 相比，水蛭素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。其半衰期為0.53h,腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監(jiān)測aPTT阿加曲班(argatroban ):阿加曲班是L-精氨酸衍生物， 通過可逆地抑制凝

9、血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成， 凝血因子V、m和Xin的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其 抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTTo其消除半衰期為 35min40min,停藥2h4h后aPTT可恢復(fù)正常。達(dá)比加群（dabigatran ）：是強(qiáng)效、競爭性、可逆性、直 接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合 的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群單次劑量后達(dá)峰時(shí)間 2h,半衰期8h,多次給藥后半衰期可延長至 17h, 80%勺藥物以原型 從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達(dá)比加群可延長凝血酶時(shí)間（TT） 和 aPTT（二）抗血小板藥1 .環(huán)氧合酶（CO

10、X抑制劑常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX從而抑制血小板血 栓素A2 （TXA2的生成及抑制TXA2W導(dǎo)的血小板聚集。由于其抑制 作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（710d）時(shí)，其功能始終處于抑 制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持 COXJ能正常。阿司匹 林的臨床應(yīng)用十分廣泛。2 . ADP5體抑制劑 如氯毗格雷（clopidogrel ,波立維）、 唾氯匹定（ticlopidin ,抵克力得）、普拉格雷（pasurel ）、替卡格雷 （ticagrel） 等。常用藥物為氯毗格雷。氯毗格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二 磷酸腺甘（ADP與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的

11、 糖蛋白GPU b/ ma復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合 不可逆，暴露于氯毗格雷的血小板的剩余壽命（大約為710d）受到影響。氯毗格雷較阿司匹林延長出血時(shí)間。 服用氯毗格雷的患者可能 發(fā)生紫瘢、鼻觸甚至嚴(yán)重出血。ADPS體抑制劑常與阿司匹林一起用.于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架 術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療 4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療 612個(gè)月。氯毗格雷停藥57d后血小板功能才恢復(fù)正常，曝氯匹定 停藥1074d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥79d后血小 板功能才能恢復(fù)正常。3 . GP IIb/IIIa 抑制劑 阿昔單抗(abcixim

12、ab)、依替巴 肽(eptifibatide )、替羅非班(tirofiban )常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病 因子和其它粘連的配體與 GP nb/ ma的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚 集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴 性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。4 .其他抗血小板藥 雙喀達(dá)莫(潘生丁)抑制血小板聚集， 高濃度時(shí)可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防和短 暫性腦缺血發(fā)作的治療。(三)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶 (reteplase )、拉諾替普酶(lanoteplase )、葡激酶

13、 (staphylokinase )、替奈普酶(tenecteplase )。1 .鏈激酶鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。 ;.2 .尿激酶尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能 降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子皿 等，從而發(fā) 揮溶栓作用。（四）中草藥草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會(huì)增加出血。 目前尚無研 究表明草本藥物會(huì)增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風(fēng)險(xiǎn)， 但應(yīng)警惕 合

14、用這些藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁 藥SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類 藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左 洛復(fù)）、西醐普蘭、氯米帕明、曲噪酮。非選擇性血清素再攝取抑制 劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮 等心理狀況。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs阿司匹林或其他抗凝 藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床常用止血功能檢測指標(biāo)患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史 時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來評估患者止血狀態(tài)。 止血功能檢測應(yīng)作 為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目

15、，常用檢查指標(biāo)如下：（一）凝血酶原時(shí)間（PT）PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、叼、X缺陷。（二）PT的國際化比值（INR）INR是凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI :國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的 PT具有可比性。目前，國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩 試驗(yàn)，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子m、IX、XI的缺陷或是否存 在其相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來凝血因子刈、激肽釋放酶 原和高分

16、子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。（四）血小板計(jì)數(shù)（PLT血小板計(jì)數(shù)，正常值為 100300X 109/L。血小板的功能為 保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā) 病中有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù)50X 109/L,且血小板功能正 常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50X 109/L 時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫瘢，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 20X 109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能也 會(huì)影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、

17、骨髓增 生性疾病等）可以進(jìn)行血小板功能檢測。通過監(jiān)測止血指標(biāo)，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性 （表1），但是對于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患 者病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)一步評估。表1 實(shí)驗(yàn)室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)實(shí)蠟室檢查/正常值”風(fēng)險(xiǎn)低產(chǎn)需進(jìn)一步個(gè)體評估一PTlls14s (INR： O.fi-1.2)/TNRL41L "APTT25s-37s*正常值上限,一超過正常值虢PLT.（1叱30父1。號">80X10950-80*1 L+*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評估及建議使用抗血栓藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫 形

18、成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小與阻滯部位、生 理狀況等也密切相關(guān)。椎管內(nèi)血腫等會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)， 需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥 再次用藥時(shí)間（表2）。由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于 穿刺時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以拔管前停藥時(shí)間及拔管后再次用藥時(shí)間可分別參 考阻滯前停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做 出選擇。表2 常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間藥物 阻滯前/拔管前需停藥時(shí)間 椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥 阻滯后 /拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間抗凝血酶藥4h且aPTT正常12h-24h普通肝素預(yù)防/治療4-5d且INRW

19、1.4謹(jǐn)慎4hLMWH皮下預(yù)防36-42h謹(jǐn)慎4hLMWH靜脈治療避免不推薦4h 維生素K拮抗劑 華法林口服不推薦立即恢復(fù) 選擇性因子X a抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防不推薦6-12h 磺達(dá)肝癸鈉治療18h不推薦12h 利伐沙班 口服預(yù)防謹(jǐn)慎置管不推薦6h(CrCl>30ml/min ) 48h利伐沙班 口服治療不推薦6h(CrCl>30ml/min ) 24-48h阿哌沙班 口服預(yù)防10h且aPTT正常不推薦6h比伐盧定 4h 且aPTT正常不推薦6h直接凝血酶（因子H a）抑制劑阿加曲班不推薦6h達(dá)比加群口服預(yù)防/治療（CrCl>80ml/min ）不推薦6h（CrCl 50-

20、80ml/min ） 48h不推薦6h（CrCl 30-50ml/min ）72h避免置管 96h 不推薦 6h 抗血小板藥物環(huán)氧合酶（COX抑制劑阿司匹林（無聯(lián)合用藥）無需停藥無禁忌無禁忌ADPS體抑制劑氯毗格雷（波立維）7d不推薦6h普拉格雷7d不推薦6h不推薦替卡格雷5d6h唾氯匹定（抵克力得）14d不推薦GP IIb/IIIa 抑制劑替羅非班8h且PLT功能正常不推薦6h依替巴肽8h且PLT功能正常不推薦6h阿昔單抗48h且PLT聚集正常不推薦6h雙喀達(dá)莫無需停藥無禁忌6h纖溶藥物阿替普酶，阿尼普10d10d瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參 無需停藥 無禁忌 無禁忌注意

21、事項(xiàng)：1 .阿司匹林大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。 盡管如此，未停用阿司匹林 的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格 控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，心腦血管事件低當(dāng)阿司匹林與其他危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。NSAIDs氯毗格雷、華法林、LMWK肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻 醉時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI） 后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯毗格雷：金屬裸支架 4周，藥物洗脫支架6-12個(gè)月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其 方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者

22、發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)， 需要多學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會(huì)診 選擇優(yōu)化治療策略。2 .普通肝素如果患者應(yīng)用低于5000U的預(yù)防劑量的普通肝素，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低。大于 15000U的普通 肝素會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑量， 都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTTE常。在血管外科手術(shù)中， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素 較為常見。此時(shí)應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤 管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫 的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時(shí)有可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小

23、板 減少癥，肝素使用超過 4d,則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計(jì) 數(shù)。3 .低分子肝素（LMWH 行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH 需停藥至少12h,治療劑量的LMWH!停藥至少24h。麻醉后12h內(nèi)， 不建議重啟LMW胎療。若區(qū)域阻滯或置管較困難，患者出血偏多， LMWIffi延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后 24h內(nèi)，只給予單次 預(yù)防劑量的LMWH在撤管前需停用LMWH1少12h。.4 .華法林口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前45d停用，術(shù)前評估INR,要求INR至少W1.4。若患者停藥不到 3d且INR>1.4需要手術(shù)時(shí)，可予患者口服小劑量（12mg維生素K, 使I

24、NR盡快恢復(fù)正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對 于INR明顯延長的患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復(fù)合物，其次 是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟 機(jī)械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者， 圍術(shù)期的抗凝治療尚存 爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用 LMW或普通肝素進(jìn)行過渡性抗 凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH口肝素術(shù)前停藥的方法 進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測INR和aPTT術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù) 防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局 麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INRW 1.4 時(shí)可移除導(dǎo)管，INR

25、在1.53時(shí)撤管需謹(jǐn)慎，INR >3時(shí)暫緩撤管并 將華法林減量。5 . ADP5體抑制劑如氯毗格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d,曝氯匹定（抵克力得）需停藥 14d。6 . GP IIb/IIIa 抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小 板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用 8h,阿昔單抗需停用 24h48h）。7 .應(yīng)用新型口服抗凝藥時(shí)的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證 依據(jù)。但應(yīng)充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥2個(gè)消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作；出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待5 ;.個(gè)消除半衰期服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h26h （腎功能正?；颊撸?，導(dǎo)管留置

26、期間不宜應(yīng)用利伐沙班。8 .溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。 根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。不同的阻滯部位，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不同，以椎管內(nèi)麻醉 的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預(yù)防血腫，即 便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險(xiǎn)相對較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼 內(nèi)等，一旦血腫形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻 滯部位血管豐富時(shí)，穿破血管形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之風(fēng)險(xiǎn)較小。區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由高到 低的順序?yàn)椋毫糁脤?dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔 麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、 深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股 神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（骼腹股溝神經(jīng)阻 滯、骼腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢 阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較單