CMA計(jì)量認(rèn)證申請(qǐng)書填寫范本

1、受理號(hào)：受理日期：年月日實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）： XXX實(shí)驗(yàn)室主管部門名稱（蓋章）：XXX局（委）申請(qǐng)日期：X年X月X日國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填表須知1用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4 紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。3“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無(wú)行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填） 。4本申請(qǐng)書所選“”內(nèi)劃“”5本申請(qǐng)書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請(qǐng)書適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。1. 實(shí)驗(yàn)室概 況1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：XXX實(shí)驗(yàn)室地 址：廣州市白云大道金鐘路 22881 號(hào) 3 樓郵 編： 510405傳

2、真 ：E-mail：負(fù)責(zé)人：張三職務(wù)：所長(zhǎng)電話：手機(jī)：聯(lián)絡(luò)人：李四職務(wù)：檢測(cè)部部長(zhǎng)電話：手機(jī)：1. 2所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地 址：郵 編：傳真 ：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1. 3主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：XXX局（委）地址：廣州市XX路XX號(hào)郵 編： 510405傳 真：E-mail：負(fù)責(zé)人：王五職務(wù)：局長(zhǎng)電話：0201. 4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí)可移動(dòng)多場(chǎng)所1. 5法人類別1. 5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他1. 5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人事業(yè)法人企業(yè)法人其他2. 申請(qǐng)類型及證書狀況2. 1

3、計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查其他2. 2 計(jì)量認(rèn)證授權(quán)首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查其他2. 3 計(jì)量認(rèn)證驗(yàn) 收首次擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查其他2. 4獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 2006XXXXXU證書有效截止日： X 年 X 月 X 日授權(quán)證書編號(hào)：證書有效截止日：驗(yàn)收證書編號(hào)：證書有效截止日：3. 申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：XX 檢測(cè)4. 實(shí)驗(yàn)室資源：4. 1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：42 名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 6名，占 14.3 ；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 10 名，占 23.8 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 12 名，占 28.6 ；其他 10 名，占 23.8 %4. 2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：100 萬(wàn)元；儀器設(shè)備總數(shù)：20 臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀

4、況：自有100租用 合資%4. 3 實(shí) 驗(yàn)室 總面 積： 100m2檢 測(cè)室 面積 ： 50 m2 溫 恒面 積： 40 m2 戶外 檢驗(yàn) 場(chǎng)地 面積 ： 10 m24. 4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5. 附表：附表 1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表 2.1 ：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表 2.2 ：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表 3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6. 提交材料清單：（一）獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供：1實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書 （一份，附規(guī)定格式電子文本）2有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）3有效的組織

5、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）4專業(yè)技術(shù)人員（包括技術(shù)管理者與授權(quán)簽字人） 、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明（社保部門蓋章確認(rèn)的社保證明）復(fù)印件（一份，需提交原件核對(duì)）5法定代表人的身份證件復(fù)印件(一份 )6委托他人辦理的， 提交加蓋申請(qǐng)人印章的書面委托書和被委托人的身份證件復(fù)印件 （一份；需提交被委托人身份證件原件核對(duì)）（二）非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”中除“第5 點(diǎn)”以外的其他全部材料，另外還需提供：1所屬法人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)法人證書及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）2法人授權(quán)文件（一份）3實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文（一份）4最高管理者的任命

6、文件（一份）（三）外資實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”所有材料，另外還需提供：1我國(guó)境內(nèi)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的注冊(cè)資本證明（一份）2境外從事相關(guān)檢測(cè)、校準(zhǔn)業(yè)務(wù)的證明（即所在國(guó)家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測(cè)資格認(rèn)定證書）復(fù)印件（一份，需提交原件核對(duì)；需同時(shí)提交中文翻譯文本，并附我國(guó)公證機(jī)構(gòu)出具的原件與中文翻譯文本一致的證明文件）7. 實(shí)驗(yàn)室聲明：7. 1 本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法 、中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法 、中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例 、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7. 2 經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則 及相關(guān)規(guī)定， 本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)

7、室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。7. 3 本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。7. 4 本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名：張三日期： X 年 X 月 X 日實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：日期：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）附表 1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表注：“檢測(cè)產(chǎn)品 / 類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又序檢測(cè)產(chǎn)品檢測(cè)項(xiàng)目 / 參數(shù)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及限制范圍或號(hào)/ 類別序號(hào)名稱編號(hào)（含年號(hào)）說(shuō)明1水溫水質(zhì)水溫的測(cè)定溫度計(jì)或顛倒水（含大溫度計(jì)測(cè)定法GB/T13195-1991一氣降水）2濁度濁度的測(cè)定分光光度法、目視比

8、濁法 GB/T13200-1991和廢水有參數(shù)須分別填表；具備檢測(cè)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測(cè)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說(shuō)明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明；“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表 2.1 ：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序姓名職務(wù) / 職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注號(hào)正體簽名12張三李四技術(shù)負(fù)責(zé)人 /機(jī)動(dòng)車排氣污染物檢×××工程師測(cè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人 /×××室內(nèi)空

9、氣檢測(cè)工程師機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：×××附表 2.2 ：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱 ：XXX 實(shí)驗(yàn)室姓名： 張三性別：男出生年月： 1970 年 11 月職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人 職稱：工程師文化程度： 大學(xué)本科部門：質(zhì)管辦電話：傳真：電子郵件：申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 機(jī)動(dòng)車排氣污染物何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)：1993 年 6 月畢業(yè)于×××大學(xué)環(huán)境工程專業(yè)，接受過(guò)×××培訓(xùn)工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：×××廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督

10、局主管部門：×××局申請(qǐng)人簽字： ×××實(shí)驗(yàn)室名稱：×××實(shí)驗(yàn)室法定代表人：×××技術(shù)負(fù)責(zé)人：×××相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：×××注：申請(qǐng)人每人填寫一張。附表 3：部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人： ××組織機(jī)構(gòu)框圖負(fù)責(zé)人： ××負(fù)責(zé)人： ××負(fù)責(zé)人： ×××獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室

11、名稱為： ×××實(shí)驗(yàn)室開戶銀行帳號(hào)為： ×××廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主管部門：×××局所屬法人： ×××研究院實(shí)驗(yàn)室名稱：×××實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：×××技術(shù)負(fù)責(zé)人：×××部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科部門：業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)人： ×××非獨(dú)立法負(fù)人責(zé)實(shí)人驗(yàn)：室組×××織機(jī)構(gòu)框圖負(fù)責(zé)人： ××負(fù)責(zé)人： ×&#

12、215;實(shí)驗(yàn)室名稱為： ×××××開戶銀行帳號(hào)為： ×××注：獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號(hào)的印章。附表 4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第X頁(yè)，共 X頁(yè)注：備注欄內(nèi)填寫： “正式人員”、“合同制人員”。序姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)現(xiàn)在部門本崗位備注號(hào)領(lǐng)域年限崗位年限所長(zhǎng)授權(quán)簽字人、1張三男56本科高工環(huán)境工程337技術(shù)負(fù)責(zé)人正式人員支部書記授權(quán)簽字人、2李四男58大專高工精細(xì)化工362質(zhì)量負(fù)責(zé)人正式人員3王五男39本科經(jīng)濟(jì)師經(jīng)濟(jì)副所長(zhǎng)7正式人員附表 5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址： 廣州市白云區(qū)×路×號(hào) 第 X 頁(yè)，共 X 頁(yè)檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù)儀器設(shè)備名技術(shù)指標(biāo)序檢測(cè)產(chǎn)品 / 類標(biāo)準(zhǔn)條款 /溯源方有效截稱、準(zhǔn)確度等級(jí) /備注號(hào)別序檢測(cè)細(xì)則編號(hào)測(cè)量范圍式止日期名稱型號(hào)/ 規(guī)格不確定度號(hào)水（含大