終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案

1、精選文檔終末期腎臟病常規(guī)透析治療標(biāo)準(zhǔn)化診療方案一、終末期腎臟病常規(guī)透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）或行持續(xù)非臥床腹膜透析。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1、確診為終末期腎病，并排除可逆性因素。2、 實(shí)驗(yàn)室檢查：非糖尿病腎病eGFR小于10ml/（min?1.73m2）,糖尿病腎病eGFR小于15ml/（min?1.73m2）。3、 已有血液透析通路或腹膜透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、

2、移植人造血管、半永久性深靜脈置管，或者腹膜透析導(dǎo)管。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）或行持續(xù)非臥床腹膜透析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合ICD-10:N18.0終末期腎病疾病編碼。2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六

3、）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-7天1、必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（ 2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、iPTH；（ 3）胸片、心電圖、泌尿系統(tǒng)超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2、根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查，或腹透液常規(guī)、腹透液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。（七）開始血液透析日為入院第3七天（視病情決定，若有急診透析指征，應(yīng)及時(shí)透析）1、一般首次血液透析時(shí)間不超過2T小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.0

4、55小時(shí)/次，每周3次透析者4.045小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2、選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3、首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150W00ml/min,以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（八）開始腹膜透析日為入院第1T天（視病情決定）1、每天透析4-5次，一般每次用2升透析液，白天留腹時(shí)間4小時(shí)，晚上8-12小時(shí)。2、根據(jù)病情，為了達(dá)到充分透析的目標(biāo)值，每個(gè)腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-3升，每天交換透析液4次。對(duì)于部分有殘余腎功能的患者，也可以每天只交換透析液1-3次。（九）常見并發(fā)癥基本治療藥物要求1、貧血：根據(jù)病情給予促紅細(xì)胞生

5、成素、鐵劑、葉酸及維生素治療。2、高血壓：根據(jù)病情可給予血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、B受體拮抗劑？a受體拮抗劑等。3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：根據(jù)病情可給予磷結(jié)合劑、骨化三醇等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管或腹透導(dǎo)管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2、指導(dǎo)血透患者學(xué)會(huì)血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3、指導(dǎo)腹透患者學(xué)會(huì)更換腹膜透析液的操作、學(xué)會(huì)導(dǎo)管出口處的護(hù)理。指導(dǎo)患者飲食，建議優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。4、確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析或持續(xù)非

6、臥床腹膜透析。（十一）轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院參考指征如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件有限，在下列情況下，可建議患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。1、透析通路建立失敗。2、出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥控制不佳，如難治性高血壓、低血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腕管綜合征、嚴(yán)重感染等。3、多器官功能衰竭。（十二）定期隨訪檢查基本要求1、每1-3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、肝功能、血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白、血鈣、血磷、鈣磷乘積等，每3-6個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺激素、血清B2微球蛋白，每6個(gè)月評(píng)估透析充分性、營養(yǎng)狀況一次。2、每年復(fù)查血清傳染病標(biāo)志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、心電圖、胸片、心臟超聲等。3、定期評(píng)估血管通路。（

7、十三）腹膜透析病人隨訪和管理規(guī)范1、定期隨訪：治療初期2周-1個(gè)月隨訪1次，穩(wěn)定期1-3個(gè)月隨訪1次。更換外接導(dǎo)管每6個(gè)月1次。2、資料登記：對(duì)隨訪患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)記錄（包括紙質(zhì)檔案和電子檔案）。3、定期對(duì)腹膜透析中心質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腹膜炎發(fā)生率、感染率、住院率、患者生存率、技術(shù)生存率、生活質(zhì)量等。4、通常應(yīng)每3個(gè)月隨訪宣教1次，對(duì)于反復(fù)發(fā)作腹膜炎、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性貧血、骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良要加強(qiáng)隨訪宣教及再培訓(xùn)。5、培訓(xùn)內(nèi)容包括清潔與無菌的概念與重要性、更換腹膜透析液的操作培訓(xùn)、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、鍛煉、腹膜透析記錄及心理輔導(dǎo)等。（十四）變異及原因分析1、發(fā)

8、生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2、發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3、伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。9 / 8終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象：A診斷為終末期腎臟?。↖CD-10:N18.0)患者姓名:行常規(guī)血液透析治療（性別：ICD-9-CM-3年齡：:39.95）或持續(xù)非臥床腹膜透析門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期:年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7T0天時(shí)間住院第1天住院第2-5天主口詢問病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房要口完成病歷書寫口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診療口向患者及其家屬或委托人交待病情口完成病歷書寫工作口簽署血液透析知情同意

9、書口向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口腎臟病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低喋吟飲食口低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低喋吟飲食口患者既往的基礎(chǔ)用藥口患者既往基礎(chǔ)用藥重口內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)口內(nèi)痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)點(diǎn)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH口胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖口內(nèi)痿或人造血管彩超（必要時(shí)）口其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口針對(duì)內(nèi)痿、人造血管或深靜脈置管的?？谌朐鹤o(hù)理評(píng)估養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6£天住院第7-10天（出院日）主要診療工作口開始血液透析口上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透析方某口完成病歷書寫口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評(píng)估，確定有無并發(fā)癥；評(píng)估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等口向患者交待出院后的注意事項(xiàng)口向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口低鹽、優(yōu)質(zhì)局蛋白、低磷、低喋吟飲食口內(nèi)蜃或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：口其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：口出院帶藥口門診隨診主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化口針