2018年抗菌藥物臨床應用實施細則

1、抗菌藥物臨床應用實施細則為加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，指導臨床醫(yī)生正確合理應用抗菌藥物，根據衛(wèi)生部2015版抗菌藥物臨床應用指導原則、衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知、衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知的精神，結合我院的實際情況，特制定本實施細則。一、抗菌藥物使用基本原則根據2015版抗菌藥物臨床應用指導原則，臨床醫(yī)生在合理選擇和使用抗菌藥物時必須遵循以下幾個基本原則：（一）抗菌藥物治療性應用的基本原則1 .診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由

2、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。2 .盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者，應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。3 .時

3、于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。4 .在給予抗菌藥物治療前，均應對該病人收，腎功能進行評估，根據肝.腎功能情況相應調整抗菌藥物的給藥方案。.A抗菌藥物品種不宜頻繁更換.一般府妲鋁79小時.堂攏一般也!型4A小時.不進行必要的藥物品種與方案的調整。6抗菌藥物的用

4、藥狂程染者按特定療程執(zhí)行。7門診處方抗菌藥物二般以3日量為原則，最多不超過7H（結核病治療除外）。8 .綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學和藥動學證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。9缶應用抗菌芍物治疔時,應電視抗菌藥物與其他藥物史間的相五作州I史舟說副作用區(qū)的抗菌藥W1成熟時應進行血藥濃度監(jiān)測，以提高用藥安全。10 .加強抗菌藥秒4；良反應監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)妥苒處置，認其執(zhí)行藥品4；口反應報告制度。（二）抗生素聯(lián)合用藥的指征和原則抗菌藥物的聯(lián)合應用單一

5、藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。11 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。12 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。13 需氏療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病：或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。14 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞喀噬聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用

6、具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭胞菌素類或其他p-內酰胺類與氨基域首類聯(lián)合-聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。（三）抗菌藥物預防性應用的基本原則在下列情況下可采用預防治療：1.風濕熱病人，定期采用吉霉素G,以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。2,顯性或先天性心臟病進行F術前后，用聲霉素G或其它適莖的抗生素，以防止.亞急性細菌心內膜炎的發(fā)生。3.戰(zhàn)傷或復合外傷后，采用看霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。4嚴4燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)廂的溶加性鏈域菌感染，或按創(chuàng)兩細菌和藥敏結果

7、采用適與的抗菌藥物防止敗血癥的發(fā)生。二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則用手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切口類別（表1-1）、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴咯的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。<

8、;一>、非手術患者抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2,預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據。3 .應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感奧。4,應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5 .應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大：原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。6 .以下情況原則

9、上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌為物，偵防對象和推吞預防方案，見附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANCW0.1X109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因

10、素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。<>,圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則1-1）、手術創(chuàng)傷程度、制手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術切II類別（表可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據、對細菌耐藥性的影響和經濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控

11、制等其他預防措施。表1-1手術切口類別切口類別定義I類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的曙官H類切口（清潔一污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上瑞官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、r宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等in類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎拉但未化膿區(qū)域：胃腸道內容物有明顯溢出污染：新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng)：無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV.類切口（污穢一感染手術）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術：已有臨床感染或臟器穿孔的手術注：1.本指導原則均

12、采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術切口分為I、H、in類，其I類與本指導原則中I類同，n類相當于本指導原則中H、川類，山類相當于本指導原則中N類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁o類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。（三）抗菌藥物品種選擇1 .根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術荒位達到有效濃度等綜合考慮。2 .選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。3 .應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能

13、存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡荀球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4 .頭抱菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖昔類。5 .對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人I：瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6 .不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥

14、。鑒于國內大腸埃希菌對氨曖諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氨唾諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。7 .常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，參照2015年版抗菌藥物臨床應用指導原則。(四)給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用根據現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見使用。？四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的基本原則：1 .腎功能減退患者藥物的應用：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，有條件的需進行血藥濃度監(jiān)測,據以調整給藥方案，達到個體化給藥。宜選擇主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝的抗菌藥物。若選擇

15、主要經腎排泄，藥物本身應無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，劑量需適當調整。若選擇經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，應酌情調整給藥劑量。2 .肝功能減退患者抗菌藥物的應用：應用主要由肝臟清除的抗菌藥物，清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，可正常使用，但需謹慎，必要時減量，并嚴密監(jiān)測肝功能。應用主要經肝臟或有相當量經肝清除或代謝，消除減少，并可導致毒性反應發(fā)生的，應避免使用此類藥物。主要以腎、肝兩途徑排出的抗菌藥物者，肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。3 .老年患者抗菌藥物的應用老年人腎功能呈生理性減退，接受主要經腎排泄的抗菌藥

16、物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3-1/2o老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的抗菌藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時應嚴密觀察下慎用，有條件應進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。4 .新生兒患者抗菌藥物的應用：新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，應避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的或毒性大的抗菌藥物，以防止對新生兒的肝、腎及中樞神經系統(tǒng)等重要器官造成損害。隨著新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨H齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。5 .小兒患者抗菌藥物的應

17、用：小兒患者應盡量避免使用氨基糖甘類、萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、四環(huán)素類、哇諾酮類等抗菌藥物，避免對小兒患者肝、腎造成損害或影響其牙釉質發(fā)育、骨骼發(fā)育。6 .妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用：妊娠期抗菌藥物的應用，需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。對胎兒有致畸或明顯毒性作用和對母體和胎兒均有毒性作用者，應避免應用。哺乳期患者抗菌藥物的應用，需考慮藥物經乳汁分泌量較高或雖然不高，但存在對乳兒潛在影響并可能出現(xiàn)不良反應的抗菌藥物應避免使用，以策安全。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均應囑其暫停哺乳。二、抗菌藥物的管理1 .成立以院K為第一責任人.醫(yī)務、藥學、檢驗、院感、人事、財務等部門負責

18、人為成員的抗菌藥物臨床應用管理工作組。辦公室設在藥劑科，山藥劑科負責日?？咕幬锕芾砉ぷ鳌? .制定縣抗菌藥物遴選制度和抗菌藥物采購目錄。3 .對抗菌藥物按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（二線）和“特殊使用”（三線）實行分級管理，明確不同級別醫(yī)生的抗菌藥物處方權限。4 .臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應具有主治醫(yī)師以上職稱人員開具，特殊使用藥物需高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師（或科主任）簽名。緊急情況下醫(yī)師可以越級使用，但僅限于一天用量。5 .衛(wèi)生部規(guī)定的需特別管理的藥品（如美羅培南、萬古霉素等），必須填寫抗菌藥物審批表。特殊情況下使用，需在24小時內完善審批手續(xù)。6 .門急診處方抗菌藥以單用為主，嚴格控制多藥聯(lián)用（抗結核治療除外），門診、急診抗菌藥物使用的時間原則上不超過3天，慢性病不超過7天。使用率控制在20%以下。藥劑科定期分析，并將分析結果進行通報。7 .醫(yī)院感染管理科會同檢驗科進行細菌耐藥率統(tǒng)計通報，定期分析全院的常見病原菌分布及耐藥情況，每季度公布一次。8 .開展對多重耐藥菌的監(jiān)測。由感染管理科定期將結果報送藥劑科。9 .對細菌耐藥率高于75%的藥品暫停其在本院的臨床使用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。在停用期間，特殊病例使用需