專科疾病常規(guī)護(hù)理學(xué)工作指引

1、i|錄1、呼吸衰竭的病情觀察指引2、危重患者評估指引3、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引4、各期壓瘡處理的工作指引5、壓瘡描述記錄的工作指引6、危重患者約束的護(hù)理工作指引7、運(yùn)送危重患者外出檢查的工作指引>呼吸衰竭的病情觀察指弓I呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥或不伴高碳酸血癥.進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜觀察內(nèi)谷PaCO2病癥和體征測定盒征.口吸衰竭的診斷除臨床表現(xiàn)外,主要依靠血?dú)夥治?尤其PaO2I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭.PaO2<60mmhg8kpa,PaCO降低或正常.n型呼吸衰竭即高碳酸

2、型呼吸衰竭.PaO2<60mmhgPaCO>50mmhg6.67kpa.呼吸衰竭最早出現(xiàn)的病癥.呼吸頻率、節(jié)律、和幅度均可發(fā)生變化.1、呼吸頻率改變 吸氣性呼吸困難：其特點(diǎn)為吸氣時發(fā)生顯著困難,出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷,稱“三陷癥. 呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難,呼氣時間明顯延長,常伴有廣泛哮鳴音為特點(diǎn). 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣同樣費(fèi)力,常表現(xiàn)為呼吸淺快,伴有輔助呼吸機(jī)參與活動的點(diǎn)頭或提肩呼吸. 、呼吸節(jié)律改變 02潮式呼吸特點(diǎn)：亦稱陳-施呼吸.呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢,最后呼吸暫停一段時間.如此反復(fù)進(jìn)行,狀如潮水漲落般的呼吸運(yùn)動.潮式呼

3、吸的周期由30秒或45秒至70秒或2-3分鐘,呼吸暫停大約歷時5-30秒. 畢奧式呼吸特點(diǎn)：亦稱間停呼吸.呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn).即呼吸一段時間后忽然呼吸暫停,然后又忽然開始呼吸.如此反復(fù)交替.在呼吸時,呼吸的深度與速度根本一致.呼吸完全停止前的表現(xiàn).缺氧的典型表現(xiàn)：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、復(fù)原血紅蛋白>50g/L時,肉眼可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)絹,亦稱中央性發(fā)絹. 觀察發(fā)絹部位最好是在口唇和舌頭,尤其是舌頭. 發(fā)絹受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響,發(fā)絹與缺氧程度不1定平行.精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮病癥：失眠、煩躁、躁動、注意力不集中、智力減退或定向障礙、

4、夜間肺性腦病,又稱CO2麻醉,表現(xiàn)為先興奮后抑制.失眠而白天嗜睡顛倒晝夜現(xiàn)象.此時切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥. 抑制病癥：神志冷淡、肌肉震顫或撲翼震顫,間歇抽搐、昏睡甚至昏迷,腱反射減弱或消失,椎體束征陽性.循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快,血壓升高晚期：心率減慢,血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、DIC等. CO2潴留表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、眼結(jié)膜充血、脈搏洪大、心率加快、搏動性頭痛.消化和泌尿系谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高.學(xué)尿素氮升高、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和管型.上消化道出血電解質(zhì) 高血鉀：提示為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒. 低血鉀、低氯血癥：提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒二、危重患者

5、評估指引格拉斯哥評分1、目標(biāo) 評估患者的清醒程度 迅速區(qū)分患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變2、方法 格拉斯哥昏迷評分GlasgowComaScale,GCS,分值3-15,3分是最差的分值,15分是最正確的分值.包括三個元素 睜眼反響E 語音反響V 運(yùn)動反響M特別考慮 記錄檢查過程中最好的反響 進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估時,留意有無清醒程度下降趨勢的跡象是非常主要的 切記當(dāng)患者伴有攝入酒精、改變神志的藥物時,低血糖、休克狀態(tài)SBP<80mmHgs時,格拉斯哥昏迷評分并不能準(zhǔn)確評估患者的情況值得注意,記錄“GCS9患青1GCSE3M3=GCS9也許沒看特別,主要看GCS得分的組成,如實施睜:嵯應(yīng)_嚴(yán)冊剛彈嗎3

6、有可能高風(fēng)份:心至度白郴R棚當(dāng)?shù)氖?2WIBfi亨,8以下提示O那艮3 輕拍睡眠中的患者 輕拍患者無反響,給予疼痛刺激 首先給最小的疼痛刺激加深疼痛刺激,按壓制%眼2沒有反響1語言反應(yīng)正常對話5評估方向感和意識狀態(tài)問簡單如：時間、地點(diǎn)、人物氣管插管患者應(yīng)注明答復(fù)混亂4答案不當(dāng)3答案不清2沒有答案1運(yùn)動反應(yīng)遵照指令運(yùn)動6遵從2個簡單指令或重復(fù)2次同一指令刺痛定位5運(yùn)動的目的是響應(yīng)疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的運(yùn)動是無目的刺痛屈曲并全身強(qiáng)直3肘腕屈曲刺痛伸直并全身強(qiáng)直2感受疼痛后上下肢伸直沒有反響1肢體對疼痛沒有活動反響三、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引【護(hù)理目標(biāo)】對壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高

7、危因素的患者采取有效的護(hù)理舉措,降低壓瘡的發(fā)生.【操作重點(diǎn)步驟】1 .對壓瘡高危人群對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者、大手術(shù)后進(jìn)行全面的壓瘡危險因素評估見“壓瘡危險因素評估.所有患者在入院時,均應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚情況評估.對壓瘡高危人群應(yīng)用評估量表進(jìn)行評分,判斷是否屬于高危人群及其高危因素.將壓瘡高危人群列為護(hù)理的重點(diǎn)對象.2 .告知患者/家屬皮膚評估結(jié)果,講解預(yù)防壓瘡的意義、方法,教會其檢查和評估皮膚情況的方法,介紹預(yù)防壓瘡及其配合的方法.3 .針對高危因素采取有效的干預(yù)舉措.病情允許的情況下,使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預(yù)防用具,減輕局

8、部皮膚的壓力.變換體位至少2h一次,不能自行翻身的患者,定時幫助其翻身.臨床上常用的體位有：側(cè)臥位、側(cè)傾30°位、半坐臥位和俯臥位等.取半坐臥位時,抬高床頭約30°、床尾15°及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低.不宜翻身的患者,予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓.使用夾板、石膏、牽引的患者,內(nèi)層應(yīng)加襯墊,保持襯墊平整、松軟適度.保持關(guān)節(jié)功能位,定期觀察局部皮膚情況.4 .保持皮膚清潔.尿失禁患者,要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能練習(xí)或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔枯燥.大便失禁患者,及時更換尿布或床單,清潔皮膚后使用皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜等保護(hù)肛周皮膚,必要時采

9、用肛門置管帶氣囊導(dǎo)管、或者接人工肛袋以減少大便對肛周皮膚的刺激.5 .定時為患者進(jìn)行溫水擦浴、促進(jìn)血液循環(huán).協(xié)助患者定期進(jìn)行活動或被動肢體功能鍛煉.6 .為患者更換臥位或使用便器時,須將患者抬離床面,預(yù)防拉、拽,減少摩擦力和預(yù)防被便器刮傷.7 .保證各項舉措落實.交接班時,每班查看患者皮膚情況并記錄.床邊建立翻身卡,記錄翻身時間、患者的體位、采取的舉措及皮膚情況.8 .采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)舉措,鼓勵、協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物.9 .觀察并記錄皮膚狀況、采取的護(hù)理舉措及效果.發(fā)現(xiàn)皮膚異常病癥及時處理.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1 .為患者提供了適宜的壓瘡預(yù)防舉措.2 .降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險.四、壓瘡

10、描述記錄的工作指引一傷口的位置：比方舐尾部、骼部、足跟部、內(nèi)踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等.二傷口的分期：I期：皮膚有不褪之紅??；n期：破損入真皮；田期：破損入皮下組織；w期：破損入肌肉骨頭；不可分期階段：全皮層缺失,傷口床被腐肉和痂皮覆蓋三傷口的大?。洪Lx寬或x深身體的縱軸為長單位一般用cm四傷口的深度：1、 皮膚完整但有不褪的紅?。?、 表皮或局部真皮有破損、水泡或淺坑；3、 表皮或真皮及皮下組織全損,沒透過筋膜；4、 肌肉骨頭均受損；5、 實際深度五傷口的潛行深度：1、 用方位測量深度如左前方,右下方2、 用時鐘的方向測量深度：頭部為12點(diǎn),腳為6點(diǎn)六傷口基底的顏色：3、 紅色傷口：

11、健康血流的肉芽組織,正在愈合中.2、 黃色傷口：有腐肉,滲出液或感染.3、 黑色傷口：缺乏血液供給的壞死組織,軟或硬黑痂.4、 粉紅色傷口：正在爬皮用“表示占傷口總創(chuàng)面比例,表示僅僅使用25%、50%、75%、100%來記錄顯示,如黃色腐肉占傷口的50%、紅色占50%.七傷口的滲液：1、少量：24h滲出量少于5ml,每天更換10cmx10cm紗布不超過1塊；2、中量：24h滲出量在5mh10ml,每天需要紗布13塊；3、多量：24h滲出量超過10ml,每天需要3塊或更多紗布；用枯燥、濕潤、潮濕、浸透、漏出表示.傷口滲液量處于濕潤、潮濕有利于促進(jìn)傷口的愈合.枯燥：沒有可見的濕潤,第一層敷料沒有浸

12、漬；濕潤：可見少量滲液,第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液.第一層敷料有大量浸漬：浸透：第一層敷料潮濕至穿透至外敷料；漏出：全層敷料已浸透至滲液溢出.4、滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出；混濁,黏稠滲液顯示炎癥或感染的反響；膿性滲液顯示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌.綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色或紅色滲液顯示存在紅細(xì)胞或微絲血管損傷.5、滲液性質(zhì)：血清樣含有血清,清澈、漿液性含有血液,淡紅,粘稠、血性含有血液、膿血性含有膿性和血細(xì)胞、膿性.八邊緣及周圍皮膚1、表皮增生粉紅；2、色素沉著過度；3、水腫；4、皮膚發(fā)紅；5、浸軟；6、剝落九傷口

13、感染的臨床征象紅、觸痛、皮溫高、周圍皮膚腫脹、滲出液增加或有膿液出現(xiàn).五、各期壓瘡處理的工作指引一I期壓瘡的處理：預(yù)防局部繼續(xù)受壓1-2小時翻身一次；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤；使用水膠體敷料.二n期期壓瘡的處理1、水皰的處理：方案是：保護(hù)皮膚,預(yù)防感染未破的小水皰：應(yīng)減少摩擦,防感染,讓它自然吸收；貼水膠體敷料；大水皰的處理：病人無水腫時：消毒-抽液-水膠體或泡沫敷料；病人有水腫時：水皰早期1-2天用消毒-水皰低位剪一小缺口-涂皮維碘-優(yōu)拓-方紗/棉墊或者用消毒一水皰低位剪一小缺口一泡沫敷料；水皰后期2-3天后：水膠體敷料或泡沫敷料.2、創(chuàng)面的處理：滲液少時水膠體敷料滲液多時-泡沫敷料、藻

14、酸鹽敷料,換藥間隔：2-7天.三田、IV期壓瘡的清創(chuàng)1、手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織2、機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕潤干凈敷料吸附3、酶學(xué)清創(chuàng)4、自溶清創(chuàng)：半封閉或全封閉敷料覆蓋傷口,保持恒定的溫度和濕度,一傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織溶解.用于創(chuàng)面過于枯燥或有難以去除的壞死組織清創(chuàng)膠+滲液吸收貼清創(chuàng)膠+透明貼或水膠體薄膜清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明貼敷料水膠體敷料5、創(chuàng)面滲液多時：藻酸鹽/水份纖維敷料+方紗/棉墊；泡沫敷料；藻酸鹽/水份纖維敷料+泡沫敷料四田、IV期壓瘡的清創(chuàng)后的處理1、有腔隙而滲液少的傷口：注入水膠體膏劑,外用沫類敷料或方紗或棉墊2、有腔隙而滲液多的傷口：填充藻酸鹽填

15、充條,外用水膠體或泡沫類敷料或棉墊3、換藥時間間隔：1-3天4、感染創(chuàng)面的處理：傷口不密封,使用銀離子敷料或含碘敷料,碘劑對肝臟有毒性作用,不能長期使用.換藥間隔：13天.或者做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,按結(jié)果用藥.5、肉芽過長創(chuàng)面的處理：剪除過長肉芽、美鹽正常組織或肉芽少用、高滲鹽水敷料、泡沫類敷料六、危重患者約束的護(hù)理工作指引1、 約束目的：減少或預(yù)防其他任何因素對患者的傷害,保證治療康復(fù)順利進(jìn)行.2、 約束的適應(yīng)癥1、用其他的方法勞限制患者的沖動行為無效,通過采用這一舉措來預(yù)防傷害自身或他人；2、使用其他的方式已明顯不適宜,通過采用這一舉措來預(yù)防患者傷害自身或他人；3、預(yù)防中斷某一治療方案時,通過

16、采用這一舉措來預(yù)防患者傷害自身或他人；4、現(xiàn)狀態(tài)下預(yù)防使用某一種方式對患者身體健康有影響或潛在的危險存在.3、 約束原那么：平安、舒適、維護(hù)患者尊嚴(yán).4、 護(hù)理舉措：1、患者轉(zhuǎn)入ICU始,即向家屬解釋約束的原因,必要性,方法及約束產(chǎn)生的不良后果.家屬同意即簽訂?受約束患者知情同意書?.必要時使用,不在通知家屬.2、評估患者年齡,意識,活動水平、心里狀態(tài),以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況.3、選擇適宜的約束工具及約束方法：約束帶、約束衣等.4、使用約束帶時,應(yīng)盡量使患者肢體處于功能位,應(yīng)在關(guān)節(jié)處放海綿襯墊.結(jié)的松緊以能插進(jìn)兩指為宜,約束帶宜寬不宜窄；5、患者被約束期間應(yīng)每隔15-20分鐘巡視一次,檢查保護(hù)帶的松緊,住院觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況；6、每次約束時間以2小時為宜,對約束時間過長的患者,應(yīng)每隔1-2小