住院診療管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)

1、住院診療治理與持續(xù)改良評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的效勞.CBA4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷.【Q1.有對患者病情評估治理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序,至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等.V2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì).V3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn).VB符合并1.依據(jù)患者病情評估的結(jié)果,為患者喝間診療方案提供依據(jù)和支持.V:2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管責(zé)任.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B,并持續(xù)改良評估質(zhì)量,為患者提供同

2、質(zhì)化效勞.X原因：需完善改進(jìn)方案制定4.5.2應(yīng)用疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南,標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植介入類醫(yī)療器械的行為.CBA4.5.2.1根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指【Q1.有適用的臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南等,用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動.V2.標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植介入類醫(yī)療器械的仃為.V7南、臨床路徑,標(biāo)準(zhǔn)診療行為.3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育.VBJ符合并職能部門履行監(jiān)督責(zé)任,評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B

3、,并1.重點病種質(zhì)量建制啟效.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.診療行為標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良.X原因：需進(jìn)一步完善改良方案4.5.2.2根據(jù)病情,選擇適宜的臨床檢查.LCJ1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應(yīng)證.V2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前.,向患者充分說明,征得患者同意并簽字認(rèn)可.V3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療方案及時進(jìn)行變更與調(diào)整.對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價息見此記錄柞病程記錄小.VB符合并有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價.X原因：沒有進(jìn)行AJ符合“B,并臨床檢查適宜性有定期分析和評價,有持續(xù)改良.X原因：需進(jìn)一步完善改良

4、方案4.5.2.3標(biāo)準(zhǔn)使用與治理抗菌藥物.ICJ1.有標(biāo)準(zhǔn)使用與治理抗菌藥物的相關(guān)制度.V2.抗菌藥物使用符合?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等標(biāo)準(zhǔn).V3.實行三級治理,1授予三級治理的處方房床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格前方可I權(quán).V4.定期開展抗菌藥*的信息調(diào)整抗菌藥影U臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估,按細(xì)菌耐藥使用.VBJ符合并落實抗菌藥物處方點評制度,改良抗菌藥物使用.V【A】符合“B,并1.抗菌藥物使用率和使用強度限制在合理范圍內(nèi),符合相關(guān)規(guī)定.V2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物治理.V4.5.2.4標(biāo)準(zhǔn)使用與治理腸道外營養(yǎng)療法.國選【Q1.有腸道外營養(yǎng)療法的標(biāo)準(zhǔn)或指南.X原因：我科未開展2.按處方醫(yī)囑J齊

5、L符合注射劑配考g藥劑杜娜已制腸道外營養(yǎng)注射JGMPA范要求.X原因：我科未開展3.不具備藥劑科集中配制條件,由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制.X原因：我科未開展JB1C有職能部門監(jiān)督管？1工E,對存在問題及時反響.X原因：我科未開展AJ符合“B,并1.持續(xù)改良舉措有效.X原因：我科未開展2.對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級治理.X原因：我科未開展4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指11M標(biāo)準(zhǔn).1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn),方便查詢.V2.有評價用藥情況的記錄.V3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與程序使用激素類藥物及血液制劑.VBJ符合并有職能部門監(jiān)督治理,對存在問題及時反響.V【A】

6、超或:X,在1.對激素類藥物及血液制品使用治理有效,無濫用現(xiàn)象.V2.有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級治理.V4.5.3由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案/方案的適宜性,并記入病歷.4.5.3.1增強住院診療活動質(zhì)量治理.【Q、十口,一,人-,、,1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成,實行分級管理.V2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組.3診療小組儂!長出商生肉主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任一對本組收治患者的診療活動承當(dāng)責(zé)任,保證醫(yī)療質(zhì)與平安.V4.對各級各類人員有明確的崗位責(zé)任與技能要求.V7BJ符合并1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任,對

7、本組收治患者的診療活動承當(dāng)責(zé)任,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全.V2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督治理,對存在問題及時反饋.V【A】符合“B,并持續(xù)改良診療工作,保證醫(yī)療質(zhì)量與平安.X原因：需進(jìn)一步完善改良方案4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療方案,由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價馬核油.LCJ1.根據(jù)患者的病情評估,制定適宜的診療方案,包括檢查、治療、護(hù)理方案等.V2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷.適時調(diào)整診療方案.并分析調(diào)整原因和背景.V3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字,并在病歷中表達(dá).V4.診療方案及時與患者溝通,患者出院時能做好出院指導(dǎo).VBJ符合并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)

8、簽字,并在病歷中表達(dá).V2.有保證診療方案適宜性的多種舉措,并落實.V3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督治理,對存在問題及時反響.VAJ符合“B,并監(jiān)管檢查有成效,上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率A95%V4.5.4標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)會診治理,明確院內(nèi)會診任務(wù),提升會診質(zhì)量和效率.CBA4.5.4.1有院內(nèi)會診治理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程.會診時限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同【Q1.有院內(nèi)會診治理相關(guān)制度與流程,包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求,并落實.V2.對重癥與疑難患者實施多科聯(lián)合會診.VBJ符合并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價,保證會診質(zhì)量.V2.有醫(yī)師外出會診治理的

9、制度與流程.V【A】符合“B,并1.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任.V2.對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價,對問題與缺陷進(jìn)行反響,并提出整改建議.V4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見|CBA4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要家.【Q1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作治理相關(guān)制度和要求.V2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)練習(xí)指導(dǎo)等效勞,包括在生活或工作中的考前須知等.V3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程,并落實.V4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案.V7BJ符合并1.對隨訪工作落實情況有記錄,保證患者診療

10、連續(xù)性.V2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價,有改良舉措.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管符合“ET,并1.對隨訪工作有追蹤,持續(xù)改良有成效.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負(fù)責(zé).V4.5.5.2出院患者有出院小結(jié),主要內(nèi)容記錄完整,與住院扃歷記錄內(nèi)容保護(hù)避.【Q患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整,與住院病歷記錄內(nèi)容一致,啟責(zé)任醫(yī)師簽名.V【B】符合并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容,并提供相應(yīng)咨詢.V2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價,有改良舉措.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B,并持續(xù)改良有成效,出院小結(jié)A95旅合標(biāo)準(zhǔn).X原

11、因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管4.5.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安治理小組,用質(zhì)量與平安治理核心制度、崗位責(zé)任、診療指南與質(zhì)量平安指標(biāo),對住院時間超過30天的患者,進(jìn)行治理評價,優(yōu)化醫(yī)療效勞流程.CBA4.5.6.1由泡*主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理小組,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理.【Q1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安治理.V2.有質(zhì)量與平安治理小組工作責(zé)任、工作方案和工作記錄.V3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位責(zé)任和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn).V4.進(jìn)行質(zhì)量與平安治理培訓(xùn)與教育.VBJ符合并1.質(zhì)量與平

12、安治理小組履行責(zé)任,定期自查、評估、分析、整改.V2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,定期進(jìn)行評價、分析和反響.X原因：需職能部門執(zhí)行并監(jiān)管【A】符合“B,并有完整的質(zhì)量治理資料表達(dá)持續(xù)改良成效.X原因：需進(jìn)一步完善4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的底量與平安指標(biāo),醫(yī)院與科室定期評價,有持續(xù)改良的效果.LCJ1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標(biāo),包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者平安類t旨標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染限制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).V2.定期分析質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢,衡量本科室的醫(yī)療效勞水平與質(zhì)量水平.VBJ符合并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)

13、量與平安治理需要,建立本科室的質(zhì)量與平安指標(biāo)并定期分析,對有針對性的改良舉措.X原因：需進(jìn)一步完善AJ符合“B,并各項質(zhì)量與平安指標(biāo)呈正向變化趨勢.X原因：需進(jìn)一步完善4.5.6.3根據(jù)?病歷書寫稟本標(biāo)準(zhǔn),對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價.LCJ1.有病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控治理規(guī)定.V2.將病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的根本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%V3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“二基練習(xí)主要內(nèi)容之一.V4,將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋.V5,有院科兩級病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動,有記錄.VB符合并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng).V2.職能部門履行監(jiān)管

14、責(zé)任,有評價、分析、反響及整改舉措.V【A】符合“B,并甲級病歷率A90%無丙級病歷.V4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求.LCJ1.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求.V2.有縮短平均住院日的具體舉措.(1)有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的舉措(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等).(2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的舉措.V3.應(yīng)用“臨床路徑限制患者平均住院日.VB符合并相關(guān)治理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實各項舉措.VAJ符合“B,并平均住院日到達(dá)衛(wèi)生行政部門設(shè)定的限制目標(biāo).V4.5.6.5對住院時

15、間超過30天的患者進(jìn)行治理與評價.()C.J1.對住院時間超過30天的患者進(jìn)行治理與評價有明確治理規(guī)定.X原因：我科無此類患者2.科室將住院時間超過30天的患者,作大查房重點,有評價分析記親.X原因：我科無此類患者B符合并：職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反響和改良舉措.X原因：我科無此類患者【A】符合“B,并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改良住院治理質(zhì)量.X原因：我科無此類患者4.5.7對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院,應(yīng)當(dāng)根據(jù)?新生兒病室建設(shè)與治理指南(試行)?的要求,建立符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒病室.CBA4.5.7.1新生兒病室符合標(biāo)準(zhǔn).LCJ1.新生兒室建筑布局符合院感要求

16、,做到潔污區(qū)域分開,功能流程合理.X原因：無單獨新生兒病區(qū)2.新生兒病室床位數(shù)滿足患者醫(yī)療救治的需要,符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),做到床一患.V3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求,至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等根本設(shè)備,配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機.VB符合并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定檢查保養(yǎng),保持性能良好.X原因：無單獨新生兒病區(qū)【A】符合“B,并新生兒室建設(shè)與治理符合標(biāo)準(zhǔn)要求,滿足診療需要.X原因：無單獨新生兒病區(qū)4.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求,人員梯

17、隊結(jié)構(gòu)合理.LCJ1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3：1以上.V2,由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人.V3.護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6：1以上.V4,由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人.VB符合并人員梯隊結(jié)構(gòu)合理.X原因：需進(jìn)一步協(xié)調(diào)AJ符合“B,并有人員應(yīng)急調(diào)配機制,滿足臨床應(yīng)急需求.X原因：需進(jìn)一步協(xié)調(diào)4.5.7.3新生兒室感染管理符合標(biāo)準(zhǔn).LCJ1.有醫(yī)院感染預(yù)防與限制相關(guān)規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn).V2.工作流程符合醫(yī)院感染限制原那么.V3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程,

18、并落實.V4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和無菌操作技術(shù).V75.每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品,洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式.X原因：無單獨新生兒病區(qū)B符合并職能部門履行監(jiān)管責(zé)任,并有分析、反響和整改舉措.X原因：需職能部門監(jiān)管和反響【A】符合“B,并持續(xù)改良有效果.X原因：需職能部門監(jiān)管和反響4.5.8應(yīng)按?市、縣級醫(yī)院常見腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化診療指南試行?要求,規(guī)范腫瘤診療活動.CBA4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化診療指南試行LCJ1.執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化診療指南試行,肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌有配套執(zhí)行制度與流程.X原因：

19、我科無法開展2.標(biāo)準(zhǔn)、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物,對可能發(fā)生的不良反響有處置預(yù)案,藥劑科門能提供必要的信息支持.X原因：我科無法開展3.對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案,應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定.X原因：我科無法開展4.藥劑科門能為此類特殊藥品的新制劑、新米購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件.X原因：我科無法開展B符合并有職能部門監(jiān)督治理,對存在問題及時反響.X原因：我科無法開展【A】符合“B,并1.有對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實施分級治理.X原因：我科無法開展2.對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用治理至每名醫(yī)師.X原因：我科無法開展4.5.9為住院患者提供適合其治療需要的膳食,開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育效勞,在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo).2021.3.10增補條款4.5.9.