志愿捐獻者健康狀況征詢表

1、志愿捐獻者健康狀況征詢表1.您是第一次報名登記嗎？是（）否（)2.您是本地常住人口嗎？是（）否（)3.您的年齡在18-45歲之間？是（）否（)4.您的健康狀況良好？是（）否（)5.您已了解造血干細(xì)胞捐獻的全過程？符合以上條件者，請繼續(xù)回答下列問題：是（）否（)（回答下列問題時，“是”請在內(nèi)劃X “否”則劃X） 1是否曾患過乙型、丙型肝炎，現(xiàn)乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗體陽性？ 2、是否曾患過敏性疾病并反復(fù)發(fā)作，如尊麻疹、支氣管哮喘、耐藥性過敏等？ 3、是否患過結(jié)核病，如肺結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核及骨結(jié)核？ 4、是否患有心血管疾病，如各種心臟病、高血壓、低血壓、心肌炎以及血栓性靜脈炎? 5、是否患

2、有呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺功能不全？ 6、是否患有消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，如較重的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃腸炎、慢 性泌尿道感染、腎病綜合癥以及慢性胰腺炎 ？ 7、是否患有血液病，如貧血、白血病、真性紅細(xì)胞增多癥及各種出、凝血性疾??？ &是否患有內(nèi)分泌疾病或代謝障礙性疾病，如腦垂體疾病，腎上腺疾病、甲亢、肢端 肥大癥、尿崩癥及糖尿??？ 9、是否患有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病，如腦炎、腦外傷后遺癥、癲癇、精神分 裂癥、瘡病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱等？ 10是否患有影響健康的良性腫瘤？ 11是否曾做過切除胃、腎、脾等重要內(nèi)臟器官手術(shù)？ 12、是否患有慢性皮膚病，特別是傳染

3、性、過敏性及炎癥性全身皮膚病，如廣泛性 濕疹及全身性牛皮癬等？ 13、是否患有眼底有變化的高度近視？ 14、是否患有自身免疫性疾病及膠原性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病 等？ 15是否患有性病、梅毒、麻風(fēng)病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？ 16、是否有過吸毒史？ 17、是否曾因患有不能獻血的其他疾病而被拒絕無償獻血？ 1 &是否在五年內(nèi)曾輸注過全血及成分血？我理解我所捐出的造血干細(xì)胞將用于救治病人， 錯誤的陳述和隱瞞將 影響造血干細(xì)胞移植的質(zhì)量及患者的安全， 而主觀故意的錯誤陳述和隱瞞 與人道主義善舉相悖。我保證我所提供的信息真實無誤。如填表后7天內(nèi)我不愿捐獻造血干細(xì)胞，我會及時

4、與所在分庫聯(lián)系， 及時通知分庫對我的血樣不予檢測。志愿者簽名:志愿捐獻者登記表姓名性別出生日期證件類型證件號碼民族國籍籍貫學(xué)歷戶籍所在地郵編經(jīng)常居住地郵編工作單位/學(xué)校職業(yè)單位/學(xué)校地址郵編單位/學(xué)校電話手機I固定電話QQE-mail無償獻血次數(shù)血型身高:體重備注丿東分庫1:條碼粘貼處11中國造血干細(xì)胞捐獻者資料庫（中華骨髓庫）與我本人聯(lián)系不上時，可以請下列兩位親友轉(zhuǎn)告:關(guān)系代碼：01父母02兄弟姐妹03配偶 04子女 05其他親屬06朋友姓名關(guān)系（填代碼）固定電話手機QQ聯(lián)系地址郵編備注表一（請?zhí)顚懼毕涤H屬）姓名關(guān)系（填代碼）固定電話手機QQ聯(lián)系地址郵編備注表二（請勿填寫在校學(xué)生、現(xiàn)役士兵、

5、未成年人）志愿捐獻者同意書我了解捐獻造血干細(xì)胞的意義和有關(guān)知識。通過造血干細(xì)胞 移植可以治療人體造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，如白血病、 惡性淋巴瘤、重癥再生障礙性貧血、地中海貧血、重癥免疫缺陷 癥等。我清楚從外周血采集造血干細(xì)胞的全過程，知道采集造血干 細(xì)胞對人體沒有損害。我堅定將如實準(zhǔn)確地提供個人健康資料并到指定地點抽取 血樣。一旦需要，我將義無反顧為需要移植的患者捐獻造血干細(xì) 胞，以挽救其生命。我承諾 如聯(lián)系地址或電話變更時，會及時告知中國造血干細(xì) 胞捐獻者資料庫。我要求中國造血干細(xì)胞捐獻者資料庫不能用我捐獻的造血 干細(xì)胞謀利，保證為我的個人資料保密，僅用于造血干細(xì)胞移植 工作。志愿者簽

6、名：年 月 日地址：廣州大道中1198號廣東省紅十字會一樓電話:（020）38845874郵編:510620傳真：（020）38866945志愿者簽名：年 月 日以下由工作人員填寫采樣編號采血者采樣時間信息初審者數(shù)據(jù)錄入者數(shù)據(jù)審核者感謝您志愿加入中國造血干細(xì)胞捐獻者資料庫，請回答以下問題：1、您的家人是否知道您志愿捐獻造血干細(xì)胞？知道 不知道2、如果一位患者與您的HLA（人類白細(xì)胞抗原）相合，您會怎么做？義無反顧捐獻再了解一下相關(guān)知識還要聽家人意見3、如家人反對您捐獻造血干細(xì)胞，您將：根據(jù)家人態(tài)度決定不捐說服家人，爭取理解救人為先，堅持捐獻（注：如果選擇"還要聽家人意見”或"根據(jù)家人態(tài)度決定不捐”，請放棄。）