第三章局部血液循環(huán)障礙教案(20220216060128)

1、石家莊工程職業(yè)學(xué)院病理學(xué)理論教案系部：護(hù)理系任課教師：盧軍霞教師職稱：講師授課對(duì)象：15護(hù)理班課程學(xué)時(shí)：60 學(xué)時(shí)學(xué)年學(xué)期：2022-2022-1學(xué)期工作任務(wù)名稱機(jī)體各組織和器官形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能的變化授課題目章，節(jié)第三章局部血液循環(huán)障礙授課類型請(qǐng)打2理論課口 2研討課口習(xí)題課口復(fù)習(xí)課口其他口教學(xué)目的：掌握淤血、血栓形成、栓塞、梗死的概念、病變特點(diǎn)及后果，了解充血、缺血及出血的特點(diǎn)教學(xué)方法、手段：多媒體講授，板書、啟發(fā)式、提問式講授。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：淤血、血栓形成、栓塞、梗死的概念、病變特點(diǎn)難點(diǎn)：淤血、血栓形成、栓塞、梗死病變特點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容及過程設(shè)計(jì)補(bǔ)充內(nèi)容 時(shí)間分配舊課復(fù)習(xí)：細(xì)胞和組織

2、的適應(yīng)損傷和修復(fù)相關(guān)概念和病理變化新課導(dǎo)入：本次課利用“病例導(dǎo)入式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，從解剖病例著手提出問題，運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法，由淺入深分析問題，在解決問題的同時(shí)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。病例：患者，男性，30歲。因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況 良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓 形成。囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天黃昏，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不咼。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影?；颊吣瓿踉蛐呐K病發(fā)作而住院，內(nèi)科診 斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄。經(jīng)治

3、療后，最近數(shù)月來病癥緩解。思考1. 致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2. 左肺可能疋什么病變？與前者有無聯(lián)系，肺內(nèi)病變的發(fā)生機(jī)制疋什么？評(píng)析1. 致右小腿靜脈血栓形成的可能因素：風(fēng)濕性心臟病，心血管內(nèi)膜損傷。術(shù)后臥床 休息血流緩慢。脾破裂導(dǎo)致大量失血，術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增 力叭血液凝固性增加。2. 肺出血性梗死，與前者有聯(lián)系。肺內(nèi)病變的發(fā)生機(jī)制包括：右小腿靜脈血栓形成后容易脫落，隨血流回流至右心，通過肺動(dòng)脈輸出引起肺小動(dòng)脈阻塞是引起梗死的先決條 件，動(dòng)脈阻塞。患者患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，容易導(dǎo)致肺靜脈淤血是出血性 梗死發(fā)生的重要條件，嚴(yán)重淤血肺臟具有組織疏松和雙重

4、血液循環(huán)的組織學(xué)特點(diǎn)是出血性梗死的另外兩個(gè)條件。課程內(nèi)容：一、充血和淤血結(jié)合課件中的圖片介紹充血淤血的病理變化10分鐘20分鐘10分鐘第 4、5次課學(xué)時(shí)4局部組織血管內(nèi)血液含量的增多。1 .動(dòng)脈性充血器官或組織內(nèi)因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血。 原因：生理性充血一一進(jìn)食后的胃腸；運(yùn)動(dòng)時(shí)的骨骼肌。病理性充血 炎癥性充血一一炎癥早期，因軸突反射和炎癥介質(zhì)的作用。 減壓后充血 如繃帶、止血帶解除后；一次大量抽放腹水。病變：體積略大，色鮮紅，溫度升高。后果：一般對(duì)機(jī)體無重要影響。偶致動(dòng)脈破裂出血。20分鐘2靜脈性充血淤血一一器官或組織由于靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小 靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。原因

5、：靜脈受壓一一如腫瘤、妊娠子宮、繃帶過緊、腸扭轉(zhuǎn)、肝硬化等。靜脈腔阻塞如血栓形成，腫瘤細(xì)胞形成瘤栓等。 左心衰竭：肺淤血如二尖瓣狹窄、心肌梗死等 。心力衰竭右心衰竭：體循環(huán)淤血如肺心病。全心衰竭：全身淤血。病變：體積增大，紫紅色，溫度降低。組織內(nèi)小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液，可伴 有水腫。后果：實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、死亡、萎縮。淤血性硬化間質(zhì)網(wǎng)狀纖維膠原化，纖維組織增生。淤血性水腫。淤血性出血漏出性出血。3慢性肺淤血原因：左心衰竭。10分鐘病變：早期一一淤血性肺水腫：肺泡壁毛細(xì)血管和小靜脈高度擴(kuò)張淤血，肺泡腔內(nèi) 有少量漏出的水腫液和紅細(xì)胞，還有巨噬細(xì)胞及心力衰竭細(xì)胞左心衰竭時(shí)，患者肺內(nèi) 和痰內(nèi)的含有

6、含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞 。晚期 肺褐色硬化。4慢性肝淤血原因：右心衰竭。20分鐘病變：早期一一檳榔肝：肝小葉中央靜脈及其周圍的肝竇擴(kuò)張淤血，其周圍肝細(xì)胞 變性、萎縮或消失，小葉外圍肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變，切面呈紅黃相間的網(wǎng)絡(luò)狀條紋，形似 檳榔。晚期一一淤血性肝硬化。二、出血血液從血管或心腔逸出。1 .按出血機(jī)制分(1) 破裂性出血一一心臟和血管完整性發(fā)生改變。原因有創(chuàng)傷、心肌梗死、動(dòng)脈瘤、室 壁瘤和靜脈曲張破裂等；炎癥、腫瘤的侵蝕。(2) 漏出性出血毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈通透性增加，血液經(jīng)擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的基底膜漏出血管外。原因有缺氧，毒素，變態(tài)反響，維生素C缺乏，血小板20分鐘減少和凝血因

7、子缺乏等。2. 按出血部位分(1)內(nèi)出血：血腫，積血。 外出血：咯血，嘔血，便血，血尿，鼻衄，淤點(diǎn)，淤斑，紫癜。 出血對(duì)機(jī)體的影響決定于出血量、出血的速度和出血部位。三、血栓形成在活體的心血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。所 形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。1. 血栓形成的條件和機(jī)制：(1) 心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷一一最重要最常見的原因。膠原暴露是最重要的因素。(2) 血流狀態(tài)的改變一一血流緩慢和渦流形成。(3) 血液凝固性增高血液中血小板和凝血因子增多。2. 血栓的類型與形態(tài)1白色血栓：靜脈血栓的頭部；贅生物心瓣膜上的白色血栓。鏡下由血小板和少量纖維素構(gòu)成，大體灰白色，與

8、內(nèi)膜壁粘著緊密。2混合血栓：靜脈血栓的體部；心室和動(dòng)脈的附壁血栓，層狀血栓。鏡下由淡紅色 無結(jié)構(gòu)的呈分支狀或不規(guī)那么珊瑚狀血小板小梁和充滿小梁間纖維蛋白網(wǎng)的紅細(xì)胞構(gòu)成， 大體紅白相間，易脫落。3紅色血栓：靜脈血栓的尾部；鏡下見纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)充滿血細(xì)胞，大體暗紅色， 易脫落。4透明血栓微血栓：見于微循環(huán)內(nèi)，由嗜酸性同質(zhì)性的纖維蛋白構(gòu)成。3. 血栓的結(jié)局1軟化、溶解、吸收：纖維蛋白溶解酶激活和白細(xì)胞釋放溶蛋白酶的作用。2機(jī)化、再通。3鈣化一一靜脈石、動(dòng)脈石。4. 血栓對(duì)機(jī)體的影響有利一一阻塞裂口和阻止出血；病變管腔內(nèi)血栓形成可防止大出血。不利一一阻塞血管，栓塞，心瓣膜變形，廣泛性出血。四、栓塞在循

9、環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象。栓子：阻 塞血管的異常物質(zhì)。1 .栓子的種類：血栓、脂肪滴、氣體空氣、氮?dú)?、羊水、瘤?xì)胞團(tuán)、細(xì)菌、寄生蟲及蟲卵等。最常見的是脫落的血栓節(jié)段或碎片。2栓子的運(yùn)行途徑：一般隨血流方向運(yùn)行。1靜脈系統(tǒng)和右心栓子一一肺動(dòng)脈。2主動(dòng)脈系統(tǒng)和左心栓子一一全身臟器動(dòng)脈。5分鐘3門靜脈系統(tǒng)栓子一一肝門靜脈。4交叉性栓塞一一有房間隔或室間隔缺損者。5逆行性栓塞一一胸、腹壓突然增高。3. 栓塞的類型及其對(duì)機(jī)體的影響血栓栓塞肺動(dòng)脈栓塞：栓子 95%來源于下肢膝以上的深部靜脈。 不引起明顯后果：較小栓子肺動(dòng)脈小分支栓塞被側(cè)枝循環(huán)代償。 肺出血梗死：較大栓

10、子，栓塞前有嚴(yán)重肺淤血。 肺卒中，猝死：巨大栓子肺動(dòng)脈主干或大分支；或較多栓子廣泛栓塞肺動(dòng)脈分支；死于肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈廣泛痙攣急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰。體循環(huán)動(dòng)脈栓塞：栓子 80%來源于左心，可栓塞于全身各處，最常見于腦、腸、腎、脾、 下肢，引起梗死。2脂肪栓塞：栓子常見于創(chuàng)傷長骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷、燒傷、脂肪肝破裂c 少量栓塞時(shí)，脂滴由吞噬細(xì)胞吞噬，無病癥。 大量直徑大于20卩m脂滴進(jìn)入肺內(nèi)廣泛阻塞肺微血管肺功能不全。 直徑小于20m脂滴通過肺泡壁毛細(xì)血管入左心常引起腦栓塞點(diǎn)狀出血、梗死、腦水腫。3氣體栓塞空氣栓塞：外界空氣由于胸腔負(fù)壓進(jìn)入頭頸、胸壁和肺手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)損傷的靜脈內(nèi)

11、。不引起嚴(yán)重后果：氣體量少，溶解于血液內(nèi)。猝死：空氣量多于100ml, 右心腔充滿血?dú)馀?，?dǎo)致循環(huán)中斷。肺小動(dòng)脈栓塞或小氣泡通過肺泡壁毛細(xì)血管入左心引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞如腦栓塞。減壓病沉箱病、潛水員病、氮?dú)馑ㄈ涵h(huán)境大氣壓驟然改變引起溶解于血液中的氮?dú)馕龀龆滤ㄈ?。臨床表現(xiàn)有： 皮下氣腫。 肌肉和關(guān)節(jié)的疼痛。股骨頭、徑骨和髂骨無菌性壞死。 四肢和腸道痙攣性疼痛。引起心、腦、肺和腸缺血和梗死，甚至危及生命。4羊水栓塞：分娩過程中羊水成分進(jìn)入母體血液循環(huán) 原因：羊膜破裂、早破或胎盤早剝加上胎兒阻塞產(chǎn)道和宮縮強(qiáng)烈致宮內(nèi)壓增高羊水進(jìn)入宮壁破裂的靜脈竇肺動(dòng)脈栓塞。 診斷依據(jù)：鏡下見肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水

12、成分。 后果：產(chǎn)婦突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷甚至死亡。 猝死機(jī)制：過敏性休克；動(dòng)脈機(jī)械性阻塞和反射性血管痙攣；DIC。5其它栓塞： 腫瘤細(xì)胞栓塞：形成轉(zhuǎn)移瘤。 細(xì)菌、真菌、寄生蟲及蟲卵栓塞：感染擴(kuò)散。五、梗死器官或局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死。1. 梗死形成的原因1血栓形成 梗死最常見的原因。2動(dòng)脈栓塞一一脾、腎、肺、腦梗死最常見的原因。3動(dòng)脈痙攣一一常見于發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈。4血管受壓閉塞一一腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢腫塊扭轉(zhuǎn)。2. 梗死形成的條件10分鐘5分鐘15分鐘1供血血管類型肺、肝、前臂、手有雙重血供或有豐富的吻合支；腎、脾、腦等動(dòng)脈

13、吻合支少。2局部組織對(duì)缺血的敏感程度一一神經(jīng)細(xì)胞和心肌細(xì)胞耐受性低，骨骼肌和纖維結(jié) 締組織耐受性最強(qiáng)。3. 梗死的病變1梗死灶的形狀一一脾、腎、肺：錐形切面扇面形或三角形，尖端指向門部，底 部為器官的外表；心臟：地圖狀；腸：節(jié)段形。2梗死質(zhì)地心、脾、腎梗死：凝固性壞死；腦梗死：液化性壞死。3梗死顏色貧血性梗死白色梗死：含血少呈灰白；出血性梗死紅色梗死：含血多呈暗紅色。4. 梗死的類型及其特點(diǎn)梗死的類型：貧血性梗死，出血性梗死，敗血性梗死5. 梗死的結(jié)局和對(duì)機(jī)體的影響結(jié)局一一機(jī)化、包裹、鈣化、液化對(duì)機(jī)體影響：腎梗死一一腰痛、血尿；肺梗死一一咯血、胸痛；腸梗死一一腹痛、血便和腹膜炎；心肌梗死一一傳導(dǎo)阻滯、心纖維顫抖、猝死；腦梗死一一與部