動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)

1、精選文檔英文參考Closure of patent ductus arteriosus返回概述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）封堵術(shù)通過(guò)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或靜脈，將封堵器經(jīng)輸送鞘管置入未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，恢復(fù)或改善其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用的是Amplatzer法及可控彈簧栓子法。返回操作名稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)返回別名PDA封堵術(shù)返回適應(yīng)證動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)適用于：1.Amplatzer法（1）左向右分流的PDA不合并須外科手術(shù)的心臟畸形者；PDA最窄直徑2.0mm；年齡通常6個(gè)月，體重4kg。（2）外科術(shù)后殘余分流。2.可控彈簧栓子法（1）左向右分流的PDA不合并需外科手術(shù)的心臟畸形者；PDA最窄直

2、徑：應(yīng)用單個(gè)Cook栓子2.0mm；單個(gè)pfm栓子3mm。年齡通常6個(gè)月，體重4kg。（2）外科術(shù)后殘余分流。返回禁忌證1.Amplatzer法（1）依靠PDA存在的心臟畸形。（2）嚴(yán)峻肺動(dòng)脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流。（3）敗血癥，封堵術(shù)前1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)峻感染。（4）活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物。（5）導(dǎo)管插入途徑有血栓形成。2.可控彈簧栓子法（1）窗形PDA。（2）余同上。返回預(yù)備術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備。1.藥品  1%利多卡因、肝素、造影劑及各種搶救藥品。2.器械  血管穿刺針，動(dòng)脈鞘管，0.035加硬導(dǎo)引鋼絲（長(zhǎng)260cm）及0.035（145cm長(zhǎng)）直頭導(dǎo)絲。豬尾形導(dǎo)

3、管及端側(cè)孔導(dǎo)管。美國(guó)AGA公司生產(chǎn)直徑5/416/14 mm Amplatzer封堵器；58F輸送鞘。國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器直徑6/422/24mm，712F輸送鞘。美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的直徑為3mm（5圈）、5mm（5圈）6.5mm（5圈）及8mm（5圈）可控彈簧栓子（防磁或不防磁）；5F Judkins右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。3.C形臂心血管造影機(jī)。4.多導(dǎo)生理記錄儀、心臟監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器和心臟電復(fù)律除顫器。5.備用氧氣及氣管插管等器械。6.病史及體檢，詢問(wèn)有無(wú)對(duì)金屬過(guò)敏史。7.相關(guān)化驗(yàn)檢查。8.心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖。9.備皮及碘過(guò)敏試驗(yàn)。10.術(shù)前4h禁食水。11.向患者及其家屬或監(jiān)護(hù)

4、人解釋術(shù)中可能消滅的并發(fā)癥并簽署知情同意書(shū)。返回方法1.做好術(shù)前預(yù)備2.手術(shù)方法（1）診斷性心導(dǎo)管術(shù)局麻或全麻下（嬰幼兒）穿刺股靜脈行右心導(dǎo)管檢查，穿刺股動(dòng)脈行降主動(dòng)脈左側(cè)位或右前斜位造影，測(cè)量PDA直徑，了解其形態(tài)及位置。（2）操作步驟Amplatzer法：靜脈推注肝素50U/kg。先用端側(cè)孔導(dǎo)管將0.035加硬導(dǎo)引鋼絲（長(zhǎng)260cm）從肺動(dòng)脈側(cè)經(jīng)PDA送入降主動(dòng)脈，然后保留加硬導(dǎo)絲，撤出端側(cè)孔導(dǎo)管，再沿加硬導(dǎo)絲將輸送鞘管送至降主動(dòng)脈。選擇比所測(cè)PDA最窄直徑大24mm的封堵器（小兒可達(dá)6mm），將其安裝于輸送鋼絲的頂端，透視下沿輸送鞘管將其送至降主動(dòng)脈。待封堵器的固定盤(pán)完全張開(kāi)后，將輸送鞘

5、管及輸送鋼絲一起回撤至PDA的主動(dòng)脈側(cè)。然后固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，使封堵器的腰部完全卡于PDA內(nèi)。10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，若證明封堵器位置合適、外形滿足，無(wú)或僅微量至少量殘余分流，且聽(tīng)診無(wú)心臟雜音時(shí)，可操縱旋轉(zhuǎn)柄將封堵器釋放，重復(fù)右心導(dǎo)管檢查后撤出鞘管壓迫止血?？煽貜椈伤ㄗ臃ǎ航?jīng)股靜脈順行法：穿刺右股靜脈插入端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA入降主動(dòng)脈；選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧栓子經(jīng)導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈，將34圈栓子置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)，3/41圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè)。10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，若證明封彈簧栓子位置合適、外形滿足、無(wú)殘余分流時(shí)，可操縱旋轉(zhuǎn)柄將彈簧栓子釋放。重

6、復(fù)右心導(dǎo)管檢查后撤出鞘管壓迫止血。經(jīng)股動(dòng)脈逆行法：穿刺右股動(dòng)脈插入端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA入肺主動(dòng)脈；選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧栓子經(jīng)導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈，將3/41圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè)，其余幾圈置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)。若彈簧栓子位置、外形滿足后可操縱旋轉(zhuǎn)柄將彈簧栓子釋放。10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影，成功后撤出導(dǎo)管，壓迫止血。3.術(shù)后處理（1）穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，臥床20h，局部沙袋壓迫6h。（2）用抗生素3d。（3）術(shù)后24h、1、3、6及12個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片。返回留意事項(xiàng)1.直徑14mm的PDA常合并較重的肺動(dòng)脈高壓，其操作困難，成功率低，并發(fā)癥多，應(yīng)慎重。目前多接受?chē)?guó)產(chǎn)PDA

7、封堵器或Amplatzer肌部室間隔缺損封堵器封堵大直徑的PDA。2.合并重度肺動(dòng)脈高壓的PDA封堵，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，若肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量（QP/QS）1.3；股動(dòng)脈血氧飽和飽和度90%；可考慮行封堵術(shù)治療。首先進(jìn)行封堵試驗(yàn)，接受球囊或直接用封堵器封堵，若肺動(dòng)脈壓下降（30mmHg以上或降低幅度為原來(lái)壓力的20%以上），主動(dòng)脈壓力無(wú)下降及股動(dòng)脈血氧飽和飽和度上升，病人無(wú)不良反應(yīng)，且造影顯示無(wú)或僅微量殘余分流時(shí)，可釋放封堵器。但應(yīng)留意避開(kāi)過(guò)大封堵器造成的主動(dòng)脈弓降部及左肺動(dòng)脈狹窄；另外，術(shù)中操作要輕柔，一旦不成功應(yīng)保證將封堵器順當(dāng)收回鞘管內(nèi)，以防止損傷PDA及發(fā)生肺動(dòng)脈夾層等。

8、如試封堵后肺動(dòng)脈壓不下降反而上升，或心率變慢，主動(dòng)脈壓下降，病人感胸悶、氣短、胸痛、頭暈甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，應(yīng)馬上收回封堵器。然后嚴(yán)密觀看病情，酌情處理。3.高齡病人的PDA封堵，有時(shí)可合并不同程度的肺部疾患，盡管封堵術(shù)前肺動(dòng)脈壓力低于主動(dòng)脈壓力，但升主動(dòng)脈及股動(dòng)脈血氧飽和飽和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺動(dòng)脈高壓引起的右向左分流來(lái)解釋）。即使試驗(yàn)性封堵術(shù)后股動(dòng)脈血氧飽和飽和度仍不能恢復(fù)正常，此時(shí)若肺動(dòng)脈壓力下降滿足，病人無(wú)不良反應(yīng)也可進(jìn)行永久封堵，不過(guò)應(yīng)親密隨訪。上述兩種狀況臨床閱歷有限，須積累更多的病例進(jìn)一步評(píng)價(jià)其中遠(yuǎn)期效果。4.對(duì)于PDA合并其他可介入治療的心血管畸形者，可酌情同期或

9、分期行介入治療。而對(duì)于PDA合并其他不適合介入治療但臨時(shí)又不宜或不需要外科手術(shù)者，如小兒輕度主動(dòng)脈瓣病變或細(xì)小冠狀動(dòng)脈瘺等，可先行PDA封堵術(shù)，對(duì)合并畸形隨訪觀看，酌情擇期外科處理或介入治療。5.直徑1.5mm的細(xì)小PDA，除有個(gè)別發(fā)生感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎的潛在危急外，對(duì)血流淌力學(xué)影響不大。因此，這部分病人是否需要介入治療目前尚有爭(zhēng)議。若主動(dòng)脈造影后發(fā)覺(jué)PDA的部位及外形較易接受彈簧栓子封堵術(shù)，多主見(jiàn)一并介入治療。而對(duì)那些導(dǎo)管甚至導(dǎo)絲都不能通過(guò)的細(xì)小PDA，其部位及外形也不適合封堵術(shù)或介入治療有肯定難度者，可隨訪觀看。少數(shù)接受明膠海綿或自體血栓形成法封堵特殊細(xì)小PDA獲得滿足的效果，但需積累更多病例及進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪加以評(píng)價(jià)。6.若從肺動(dòng)脈側(cè)經(jīng)PDA送導(dǎo)絲入降主動(dòng)脈困難時(shí)，可嘗試經(jīng)動(dòng)脈側(cè)送導(dǎo)絲建立股動(dòng)脈-PDA-肺動(dòng)脈-股靜脈軌道，然后進(jìn)行封堵。7.術(shù)后不須服抗凝藥。8.對(duì)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)饘龠^(guò)敏者，封堵術(shù)前應(yīng)行鎳鈦金屬過(guò)敏試驗(yàn)。9.留意防治下述并發(fā)癥。（1）溶血：應(yīng)盡量完全堵閉PDA，避開(kāi)產(chǎn)生噴射性殘余分流。一旦發(fā)生溶血多接受非手術(shù)療法，包括應(yīng)用激素、碳酸氫鈉等，酌情輸血；也可接受可控彈簧栓子再次封堵；若無(wú)奏效且患者病情有惡化之趨勢(shì)應(yīng)行外科手術(shù)。（2）封堵器脫落：操作要規(guī)范，封堵器定位要精確。發(fā)生封堵器脫落應(yīng)酌情接受異物鉗夾??；若不成功則行手術(shù)處理。（3）主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈夾層：為