動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

1、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用蚌埠市第二人民醫(yī)院蚌埠市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科前前 言言 血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果不僅有助于評(píng)估糖組成部分，其結(jié)果不僅有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時(shí)反映降糖治療的理的降糖方案，同時(shí)反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的進(jìn)一步調(diào)整。效果并指導(dǎo)治療方案的進(jìn)一步調(diào)整。血血 糖糖 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 方方 法法r利用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測(cè)（利用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG)r連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)3天血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（天血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）r

2、反映反映23周平均血糖水平的糖化白蛋白（周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）r反映反映23月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（Hb1C）n自我血糖監(jiān)測(cè)（自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBGSMBG） 血糖監(jiān)測(cè)的基本形式血糖監(jiān)測(cè)的基本形式 局限性：局限性：無(wú)法完整反映患者的全天血糖譜，存在監(jiān)測(cè)的無(wú)法完整反映患者的全天血糖譜，存在監(jiān)測(cè)的“盲區(qū)盲區(qū)”n糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c） 反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn) 局限性：局限性： 對(duì)于調(diào)整治療后的評(píng)估存在對(duì)于調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)延遲效應(yīng)” 不能反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn)不能反映低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 不能

3、反映血糖波動(dòng)的特征不能反映血糖波動(dòng)的特征n動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充 逐漸在臨床上得到推廣和應(yīng)用逐漸在臨床上得到推廣和應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)方法血糖監(jiān)測(cè)方法動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMCGM）是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下）是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反應(yīng)血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)。組織間液的葡萄糖濃度而反應(yīng)血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)。n可以提供連續(xù)、全面、可靠地全天血糖信息可以提供連續(xù)、全面、可靠地全天血糖信息n了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)n發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖血糖

4、監(jiān)測(cè)方法血糖監(jiān)測(cè)方法血糖監(jiān)測(cè)方法血糖監(jiān)測(cè)方法n葡萄糖感受器葡萄糖感受器n注射器注射器n血糖記錄器血糖記錄器n信息提取器信息提取器n分析軟件分析軟件半透膜葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖氧化酶Pt 電極2e- 到記錄器0.6 組織間液血糖監(jiān)測(cè)方法血糖監(jiān)測(cè)方法CGM 一本全面的血糖日志一本全面的血糖日志 n 每天每天288個(gè)血糖值記錄個(gè)血糖值記錄n 每日血糖圖每日血糖圖n 多日血糖圖多日血糖圖n 特定時(shí)間血糖圖特定時(shí)間血糖圖n 血糖圖小結(jié)血糖圖小結(jié) 血糖波動(dòng)血糖波動(dòng) 平均值平均值 平均絕對(duì)差平均絕對(duì)差 相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù) 餅圖餅圖 血糖曲線下面積血糖曲線下面積 快照快照錄像錄像動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)類型類型參

5、數(shù)名稱參數(shù)名稱計(jì)算方法計(jì)算方法特點(diǎn)和特點(diǎn)和/或臨床意義或臨床意義血糖血糖水平水平平均血糖值平均血糖值CGMS測(cè)定值的平均水平測(cè)定值的平均水平評(píng)價(jià)總體的血糖水平評(píng)價(jià)總體的血糖水平餐前餐前1小時(shí)小時(shí)平均血糖值平均血糖值三餐前三餐前1 60分鐘分鐘的血糖平均值的血糖平均值反映進(jìn)餐對(duì)血糖的影響反映進(jìn)餐對(duì)血糖的影響餐后餐后3小時(shí)小時(shí)平均血糖值平均血糖值三餐后三餐后1 180分鐘分鐘的血糖平均值的血糖平均值血糖的時(shí)間百分血糖的時(shí)間百分率率 （PT）血糖值高于、低于和處于目血糖值高于、低于和處于目標(biāo)范圍的次數(shù)和總時(shí)間標(biāo)范圍的次數(shù)和總時(shí)間（餅圖和統(tǒng)計(jì)數(shù)字）（餅圖和統(tǒng)計(jì)數(shù)字）反映血糖變化的時(shí)間特點(diǎn)反映血糖變化的

6、時(shí)間特點(diǎn)直觀易懂直觀易懂血糖的曲線下面血糖的曲線下面積積 （AUC）CGMS監(jiān)測(cè)的血糖曲線和目監(jiān)測(cè)的血糖曲線和目標(biāo)血糖曲線之間的面積標(biāo)血糖曲線之間的面積分析血糖變化的時(shí)間和程度的分析血糖變化的時(shí)間和程度的一種較為全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法一種較為全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)類型類型參數(shù)名稱參數(shù)名稱計(jì)算方法計(jì)算方法特點(diǎn)和特點(diǎn)和/或臨床意義或臨床意義血糖血糖波動(dòng)波動(dòng)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（差（SDBG）CGMS監(jiān)測(cè)期間測(cè)定值監(jiān)測(cè)期間測(cè)定值的標(biāo)準(zhǔn)差的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)價(jià)總體偏離平均血糖值的程度評(píng)價(jià)總體偏離平均血糖值的程度無(wú)法區(qū)分主要的和細(xì)小的波動(dòng)無(wú)法區(qū)分主要的和細(xì)小的波動(dòng)最大血糖波動(dòng)幅最大血糖波動(dòng)幅

7、度（度（LAGE）CGMS 監(jiān)測(cè)期間最大和最小監(jiān)測(cè)期間最大和最小血糖值之差血糖值之差評(píng)價(jià)最大血糖波動(dòng)的幅度評(píng)價(jià)最大血糖波動(dòng)的幅度平均血糖波動(dòng)幅平均血糖波動(dòng)幅度（度（MAGE）去除所有幅度未超過(guò)去除所有幅度未超過(guò)1SDBG的血糖波動(dòng)的血糖波動(dòng)根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向根據(jù)第一個(gè)有效波動(dòng)的方向計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的計(jì)算血糖波動(dòng)幅度而得到的平均值平均值采用采用“濾波濾波”的方法的方法能真正反映血糖波動(dòng)能真正反映血糖波動(dòng)日間血糖平均絕日間血糖平均絕對(duì)差（對(duì)差（MODD）連續(xù)連續(xù)2日內(nèi)相對(duì)應(yīng)測(cè)定值間日內(nèi)相對(duì)應(yīng)測(cè)定值間相減所得差的絕對(duì)值的平均相減所得差的絕對(duì)值的平均水平水平評(píng)估日間血糖的波動(dòng)程度評(píng)估日間血

8、糖的波動(dòng)程度反映每日之間血糖的重復(fù)性反映每日之間血糖的重復(fù)性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床優(yōu)勢(shì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床優(yōu)勢(shì)n發(fā)現(xiàn)“隱匿性”高血糖n發(fā)現(xiàn)“隱匿性”低血糖n全面評(píng)價(jià)和分析血糖波動(dòng)一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)Type 1 on 70/30 RegimenNocturnal Hypoglycemia 9 Hrs.發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“隱匿性隱匿性”低血糖低血糖一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“隱匿性隱匿性”高血糖高血糖一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)一幅圖比得上千言萬(wàn)語(yǔ)黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象空腹高血糖的鑒別診斷全面分析和評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)全面分析和評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)Target Range050100150

9、200250300350Glucose (mg/dl)CGMS監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)值胰島素餐前大劑量胰島素餐前大劑量指端血糖值指端血糖值血糖波動(dòng)的內(nèi)涵血糖波動(dòng)的內(nèi)涵日內(nèi)血糖波動(dòng)：平日內(nèi)血糖波動(dòng)：平均血糖波動(dòng)幅度均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）日間血糖波動(dòng)：日日間血糖波動(dòng)：日間血糖平均絕對(duì)差間血糖平均絕對(duì)差（MODD）餐后血糖波動(dòng)：餐餐后血糖波動(dòng)：餐后血糖曲線下面積后血糖曲線下面積的增值（的增值（AUCpp）嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)（LBMI） 什么是血糖波動(dòng)？什么是血糖波動(dòng)？n 定義：血糖波動(dòng)是血糖水平在定義：血糖波動(dòng)是血糖水平在峰值與谷值之間震蕩的非穩(wěn)定峰值與谷值之間震蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)。狀態(tài)。n 臨床上，

10、造成糖尿病患者血糖臨床上，造成糖尿病患者血糖波動(dòng)過(guò)大的主要原因有兩個(gè)：波動(dòng)過(guò)大的主要原因有兩個(gè)：n 未經(jīng)合理控制的高血糖未經(jīng)合理控制的高血糖n 治療不當(dāng)導(dǎo)致的低血糖治療不當(dāng)導(dǎo)致的低血糖1.陳名道，國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(5)：312-3142.Cryer PE,et al. Diabetes Care,2003;26:1902-1912平均血糖相同，血糖波動(dòng)情況可能完全不同平均血糖相同，血糖波動(dòng)情況可能完全不同Crit Care Med 2010; 38:838842血糖濃度（mg/dl)血糖濃度（mg/dl)時(shí)間（天）相同血糖均值和SD的患者可以出現(xiàn)完全不相同的血糖波動(dòng)時(shí)間（天）

11、患者1，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=5 mgdl-1hr-1患者2，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=86 mgdl-1hr-1123456798101112131415161719201820018016014012010080200180160140120100801234567981011121314151617192018 MAG：血糖平均絕對(duì)差平均血糖波動(dòng)幅度平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)(MAGE)T2DM: MAGE = (8.2+5.2+6.3) /3 = 6.57 mmol/L NGE = 3 SD =2.4

12、mmol/LNGR: MAGE = AGE / NGE= 2.2 mmol/L NGE = 3 SD =1.1mmol/L8.2mmol/L5.2mmol/L6.3mmol/L180:004:008:0012:0016:0020:00timeglucose concentration(mmol/L)246810121416MBG=11.5MBG=5.6T2DM 周健, 賈偉平, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2006, 22:286-288. ADA2013低血糖工作組關(guān)于低血糖的定義低血糖工作組關(guān)于低血糖的定義ADAADA低血糖工作組低血糖工作組20132013年報(bào)告年報(bào)告 糖尿病患者低血糖界

13、值：糖尿病患者低血糖界值： 3.9mmol/L 3.9mmol/L 低血糖分類低血糖分類嚴(yán)重低血糖：需要他人救助才能恢復(fù)嚴(yán)重低血糖：需要他人救助才能恢復(fù)的低血糖的低血糖癥狀性低血糖：低血糖癥狀癥狀性低血糖：低血糖癥狀+ +血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L無(wú)癥狀性低血糖：無(wú)低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖：無(wú)低血糖癥狀+ +血糖血糖值值3.9mmol3.9mmol可疑癥狀性低血糖：低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖：低血糖癥狀+ +血糖血糖值未測(cè)得值未測(cè)得假低血糖：低血糖癥狀假低血糖：低血糖癥狀+ +血糖值血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L但接近該水平但接近該水平正常反饋調(diào)節(jié)的低血糖閾值

14、正常反饋調(diào)節(jié)的低血糖閾值0靜脈血糖水平(mmol/L)5.04.03.0 2.01.0抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰升糖素腎上腺素 3.8mmo/L開始出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀和自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷1.5mmol/LDiabetes Care. 2005; 28(12).糖尿病患者低血糖閾值上調(diào)糖尿病患者低血糖閾值上調(diào)與正常人相比，糖尿病患者低血糖的閾值升高血糖控制差的糖尿病患者相對(duì)血糖控制

15、好的糖尿病患者，無(wú)論是出現(xiàn)癥狀的低血糖閾值，還是對(duì)抗激素釋放的低血糖閾值均升高低血糖癥狀低血糖癥狀 2.8mmol/L75.4 3.9mmol/L對(duì)抗激素釋放正常人糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制差的糖尿病患者血糖控制好的糖尿病患者3.1mmol/L3.3mmol/LDiabetes Care. 2005; 28(12).J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5471-8.5.3mmol/L3.7mmol/L低血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)低血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn)糖尿病血管硬化、心肌灌注減少低血糖兒茶酚胺釋放低血糖心肌缺血低鉀血癥突然的心源性死亡心

16、電圖改變/心律失常：延長(zhǎng)Q-T間期、延長(zhǎng)復(fù)極化、改變ST 波低血糖對(duì)心電圖的影響低血糖對(duì)心臟灌注的影響心肌灌注持續(xù)減少血液動(dòng)力學(xué)改變：心率和周圍收縮壓增加、脈壓差增加、增加心肌收縮和心輸出量Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S132S137.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 n可以發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化可以發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化 食物種類、運(yùn)動(dòng)類型、藥物品種、精神因素、生活方式食物種類、運(yùn)動(dòng)類型、藥物品種、精神因素、生活方式n了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、糖、

17、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象等現(xiàn)象等n幫助制定個(gè)體化的治療方案幫助制定個(gè)體化的治療方案n提高治療依從性提高治療依從性n提供一種用于糖尿病教育的可視化手段提供一種用于糖尿病教育的可視化手段n在評(píng)估血糖波動(dòng)及發(fā)現(xiàn)低血糖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在評(píng)估血糖波動(dòng)及發(fā)現(xiàn)低血糖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì) 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 n1型糖尿病患者n需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者n在SMBG的指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者 仍出現(xiàn)下列情況之一 無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖 無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖 血糖波動(dòng)大 出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)n妊娠期

18、糖尿病或糖尿病合并妊娠n患者教育n糖尿病患者如病情需要可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)了解其血糖譜的特點(diǎn)及變化規(guī)律n伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病也可應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)了解血糖變化的特征glucose concentration(mmol/L)glucose concentration(mmol/L)術(shù)術(shù)前前術(shù)術(shù)后后血糖血糖 2.8 mmol/L所占的時(shí)間百分比所占的時(shí)間百分比為為34（8h15min）3.5 7.7 mmol/LCGM有助于胰島素瘤的術(shù)前診斷和術(shù)后療效評(píng)估有助于胰島素瘤的術(shù)前診斷和術(shù)后療效評(píng)估胰島素瘤患者的胰島素瘤患者的CGMCGM周健周健, 賈偉平賈偉平, 等等. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)上海交通大

19、學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版醫(yī)學(xué)版), 2007. 434例正常人的動(dòng)態(tài)血糖譜動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)值：379308個(gè)l全國(guó)10家醫(yī)院多中心l入組434例2069歲 的正常人，性別1：1l連續(xù)3天動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)中國(guó)人動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的正常參考值中國(guó)人動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的正常參考值Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 參數(shù)類型參數(shù)名稱正常參考值血糖水平平均血糖水平（MBG） 6.6mmol/L血糖7.8 mmol/L的時(shí)間百分率 17% (4 小時(shí))血糖3.9 mmol/L的時(shí)間百分率 12% (3 小時(shí))血糖波動(dòng)血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG） 1.4 mmol/L平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE） 3.9 mmol/LZhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 中國(guó)人動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的正常參考值中國(guó)人動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)的正常參考值動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)回顧性回顧性 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)CGMSREAL-Time僅僅CGMSensor Augmented PumpCGM 與胰島素泵與胰島素泵動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類 孤立的點(diǎn)血糖無(wú)法提供下一刻的血糖趨勢(shì) 血糖波動(dòng)趨勢(shì)信息是安全降糖的先決條件駛離危險(xiǎn)實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)2012版更新要點(diǎn)