常見手足口病的中醫(yī)辯證治療

1、常見手足口病的中醫(yī)辯證治療手足口病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“時(shí)疫”和“溫病”范疇3，這是由于手足口病的發(fā)生具有突然性、暴發(fā)性、季節(jié)性以及極強(qiáng)的傳染性和流行性，同時(shí)多具有發(fā)熱等前期癥狀。此外亦有學(xué)者依據(jù)臨床證候，認(rèn)為手足口病屬于中醫(yī)學(xué)“濕溫”范疇4。臨床醫(yī)家對(duì)手足口病的病因病機(jī)看法不一，主要有以下幾種觀點(diǎn)。手足口病(hand foot and mouth disease)是一種以手足肌膚、口咽部皰疹為主要癥狀的急性兒童傳染性疾病。該病最早于1957年由新西蘭Seddon加以描述，我國自1981年上海始見本病，主要病原為柯薩奇病毒A組16型(CA16)和腸道病毒71型(EV71)1。現(xiàn)西醫(yī)臨床主要以抗病毒

2、治療為主，例如甲氰咪胍、阿昔洛維(無環(huán)鳥苷)、利巴韋林（病毒唑）、病毒靈及更昔洛韋等，均有一定療效。此外，由于細(xì)胞因子干擾素在抗病毒感染中是最早出現(xiàn)的防御反應(yīng)因子，也被應(yīng)用于手足口病的治療2。中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀，辨證施治，隨癥加減，取得較好療效?，F(xiàn)對(duì)手足口病的中醫(yī)治療作一簡要述評(píng)，以便更好地治療并控制該疾病的發(fā)生與流行。1 病因病機(jī)手足口病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“時(shí)疫”和“溫病”范疇3，這是由于手足口病的發(fā)生具有突然性、暴發(fā)性、季節(jié)性以及極強(qiáng)的傳染性和流行性，同時(shí)多具有發(fā)熱等前期癥狀。此外亦有學(xué)者依據(jù)臨床證候，認(rèn)為手足口病屬于中醫(yī)學(xué)“濕溫”范疇4。臨床醫(yī)家對(duì)手足口病的病因病機(jī)看法不一，主要有

3、以下幾種觀點(diǎn)。1.1 主要由外感實(shí)邪疫毒而致張立秋4研究認(rèn)為：本病由于外感時(shí)行邪毒，經(jīng)口鼻而入，客蘊(yùn)肺脾，波及營分，外發(fā)肌膚而成。本病感受的邪毒為特殊的疫毒之邪，這種濕熱之邪具有強(qiáng)烈的傳染性，發(fā)病初期為毒熱傷及肺脾，導(dǎo)致肺衛(wèi)失和而見發(fā)熱、流涕、輕咳、咽紅等感冒癥狀，重者出現(xiàn)吐瀉等脾傷證候，繼而毒熱入血、循行全身，而脾主四肢，開竅于口，邪傷脾則手足口受邪而熱，熱郁為疹，毒透成皰，引起手足口部位發(fā)生紅疹，漸變水皰，并且出現(xiàn)口痛、咽痛、流涎、拒食、煩躁以及手足癢痛等癥狀。馬愛軍5指出本病屬于溫病中的風(fēng)溫，病因是感受春季或冬季風(fēng)熱病邪。外感風(fēng)熱病邪，多從口鼻而入，肺居高位，首當(dāng)其沖。由于肺主氣屬衛(wèi)，與

4、皮毛相合，衛(wèi)氣敷布于皮毛，邪正相爭，因而病變初起可有發(fā)熱。風(fēng)熱病邪留戀氣分，醞釀淹纏，郁蒸衛(wèi)表，形成皮膚的白色皰疹。肺受風(fēng)熱之邪，上熏口咽，故口腔部出現(xiàn)疼痛性小水皰，破潰后呈現(xiàn)灰白色糜爛或淺潰瘍。1.2 內(nèi)外因共同作用劉敏6通過大量臨床治療，認(rèn)為本病多因內(nèi)有濕熱蘊(yùn)郁，外感時(shí)邪疫毒所致。難經(jīng)·第五十八難云：“溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也，各隨14李玉蘭，羅菲，張晶櫻，等.中藥喘敷靈三伏天穴位貼敷防治緩解期小兒哮喘的臨床研究J.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(7)：601-604.15紀(jì)彤,田永萍.綜合外治法治療小兒哮喘96例J.中醫(yī)兒科雜志,2006,2(1)：46-48.1

5、6黃傳萍.藥物灸治療小兒支氣管哮喘50例J.吉林中醫(yī)藥, 2007,27(3)：37-38.17黃紹良,陳述枚，何政賢，等.小兒內(nèi)科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：283.18趙育芳,俞景茂,周大興.太子健緩解期防治小兒哮喘作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究J.廈門大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2005,44(4)：589-592.19胡作為,周燕萍,王鵬.止哮平喘方對(duì)哮喘豚鼠T淋巴細(xì)胞凋亡的作用J.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2004,10(1)：31-33.其經(jīng)所在而取之?！毕那镏g，時(shí)邪疫氣自口鼻肌膚而入，與體內(nèi)蘊(yùn)郁之濕熱搏結(jié)，循經(jīng)脈而行，上蒸口舌，內(nèi)傷脾胃，外及四末，熱毒郁而為疹，濕又聚而成皰，故見口舌生瘡

6、、潰瘍及手足心皰疹。張少禹7等認(rèn)為該病的病因?yàn)闈駸嵋叨?，小兒心脾素有濕熱?nèi)蘊(yùn)，復(fù)感時(shí)行疫毒，由口鼻而入，口鼻為肺之呼吸通路，肺主皮毛，故初期邪毒犯肺，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥；舌為心之苗，足太陰脾經(jīng)上行挾咽，連舌本，散舌下，邪毒循經(jīng)上犯，則見口舌皰疹。脾主四肢，邪透肌表，故疹發(fā)手足。屈弘宇8根據(jù)素問·氣交變大論中記載“歲金不及，炎火乃行民病口瘡”以及小兒衛(wèi)生總微論方·唇口病論所論述的“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所者，搏于血?dú)?，則生瘡瘍”，指出該病與感受風(fēng)毒濕熱之邪有關(guān)，有一定傳染性，認(rèn)為手足口病符合口瘡中的風(fēng)熱乘脾型。現(xiàn)代小兒多食厚味， 脾胃積熱，外加外感風(fēng)熱之邪，由肌表侵入，內(nèi)應(yīng)于脾胃

7、，上熏口舌而發(fā)口瘡。  1.3 本病發(fā)生的主要原因在于內(nèi)因臨床上也有部分醫(yī)家認(rèn)為本病發(fā)生的主要原因在于內(nèi)因。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為心經(jīng)熱盛、發(fā)為口瘡以及小兒衛(wèi)生總微論方·唇口病論中“風(fēng)毒濕熱，隨其虛處所著，搏于血?dú)?，則生瘡”的論述，周惠貞9指出因其發(fā)病部位不同，故皰疹、丘疹可出現(xiàn)于手、腳、臀部乃至全身，但以手心、足底多見。引發(fā)“口瘡”的主要病因是脾胃積熱或心火上炎而致，臨床以實(shí)證為多。盡管各醫(yī)家有關(guān)手足口病的病因病機(jī)未完全達(dá)成一致，但是基本認(rèn)為手足口病的病因?yàn)橥飧袝r(shí)邪疫毒，內(nèi)傷濕熱蘊(yùn)結(jié)，心火熾盛；病位在肺、脾、心三臟；其基本病機(jī)為外感時(shí)邪疫毒，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣，癥見發(fā)熱、咳嗽、

8、流涕、惡心、嘔吐等，由于素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心經(jīng)火盛，內(nèi)外交爭，心經(jīng)之火上蒸于口舌，脾胃濕熱熏蒸于四肢，則發(fā)為皰疹。2 手足口病的中醫(yī)治療手足口病在發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽等一系列外感癥狀，中期表現(xiàn)為皰疹顯現(xiàn)以及身熱持續(xù)、煩躁口渴等里熱證候，后期疾病恢復(fù)期表現(xiàn)為皰疹漸消、身熱漸退、口唇干燥、納差等一系列陰液耗傷及脾虛證候，因此治療時(shí)宜根據(jù)疾病的發(fā)展?fàn)顩r，辨證用藥。2.1 內(nèi)治方法中醫(yī)治療手足口病大致可以分為前驅(qū)期、發(fā)疹期及恢復(fù)期3個(gè)階段，治療時(shí)醫(yī)家根據(jù)患者不同的臨床證候進(jìn)行辨證擬定處方并隨證加減。 前驅(qū)期患者主要癥狀為發(fā)熱、微惡風(fēng)、咳嗽、鼻塞流涕，甚至納差、惡心、嘔吐、泄瀉等，舌苔薄白，脈浮數(shù)

9、，宜清涼解表，疏散風(fēng)熱，選用銀翹散加減治療。馬愛軍5方用：連翹9 g、金銀花9 g、桔梗9 g、薄荷9 g、竹葉4 g、荊芥穗9 g、淡豆豉6 g、牛蒡子9 g、生甘草6 g。治療患者30例，用藥3劑，治愈14例，好轉(zhuǎn)16例，療效滿意。倪振華10在銀翹散的基礎(chǔ)上根據(jù)患者臨床癥狀，靈活地進(jìn)行加減治療，為使皰疹早透，可加升麻6 g、葛根10 g；若肌膚瘙癢甚者，可加蟬蛻3 g、浮萍6 g解肌透表；發(fā)熱高者，可加野菊花10 g清熱解毒。除此之外，對(duì)于手足口病早期以外感表證為主、同時(shí)伴有少量皰疹的患者，可以采用托疹透毒外出的方法進(jìn)行治療，使邪有所出，熱毒得泄，疾病得愈。 發(fā)疹期發(fā)疹期臨床主要癥狀為口痛

10、拒食，手足皮膚、口咽部出現(xiàn)大量皰疹，局部瘙癢，伴有發(fā)熱、煩躁不安、夜寐不寧、尿黃赤，大便干結(jié)或便溏，舌紅、苔多黃膩，脈滑數(shù)。由于患者的病情不同，可分為濕熱并重、濕重于熱以及熱重于濕3種類型，治療以清熱解毒祛濕為主，或兼以透疹外出。.1 疏散風(fēng)熱，托毒外出對(duì)于發(fā)疹初期，患者僅見少量皰疹，分布稀疏，或伴有表證，病位主要在肺，可以采用疏散風(fēng)熱、透疹外出的方法，佐以清熱解毒，使表邪得解，邪有所出，皰疹得消。李小蘭11采用自擬透疹湯治療患者32例，方用金銀花10 g、連翹5 g、梔子8 g、防風(fēng)8 g、蟬蛻6 g、紫草8 g、桔梗8 g、滑石10 g、車前子6 g。發(fā)熱咽痛者加柴胡、玄參；口唇干燥加蘆根

11、。結(jié)果痊愈27例，顯效4例，總有效率96.9 。錢煥洋12用解毒透疹湯治療手足口病54例，方藥組成：金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、紫花地丁、蟬蛻、浮萍各10 g，黃芩6 g，木通3 g，滑石9 g，生甘草3 g。發(fā)熱咽痛者加柴胡、桔梗；便秘者加生大黃；津傷明顯者加天花粉、玄參。1周內(nèi)治愈46例，8例因局部感染嚴(yán)重，于812 d內(nèi)治愈，療效顯著。.2 清熱解毒除濕中醫(yī)認(rèn)為手足口病乃由濕熱疫毒感染所致，因此治宜清熱解毒祛濕，野菊花、蒲公英、板藍(lán)根、大青葉等清熱解毒藥以及茯苓、薏苡仁等祛濕藥常作為必用藥物。肖詔偉13等用大劑量的清熱解毒祛濕藥，隨證加減，自擬鹵地菊湯治療手足口病患者62例，取得很好的

12、療效。方藥組成：鹵地菊15 g，金銀花、板藍(lán)根各12 g，蚤休、萆薢各9 g，荊芥6 g，防風(fēng)、蒼白術(shù)各4.5 g，黃連、蟬蛻各3 g。清水煎服，每日12劑。若舌質(zhì)淡紅、苔白厚加佩蘭、茯苓、白豆蔻；若舌質(zhì)紅、苔黃厚加茵陳、滑石、白豆蔻；嘔吐加神曲、煮半夏；便秘加瓜蔞仁、玄明粉。服藥3劑諸證悉者21例，4劑痊愈者20例，56劑痊愈者17例，療程最短2 d，最長6 d，總有效率93.6 。張同園14自擬藍(lán)根解毒湯治療手足口病患者30例，治愈26例，好轉(zhuǎn)4例，能明顯縮短病程，療效確切。方藥組成：金銀花、連翹、牛蒡子、荊芥各10 g，板藍(lán)根20 g，大青葉、蚤休各15 g，生地黃、牡丹皮、芍藥、竹葉各

13、6 g，藿香、生石膏各20 g，甘草4.5 g。  手足口病的病理變化以濕熱為主，病位在脾，臨床可以根據(jù)患者的癥狀不同，分清濕熱的輕重進(jìn)行治療。對(duì)于濕重于熱者，臨床癥狀除見大量皰疹顯現(xiàn)，皰中含有膿液外，還伴有大便稀溏，苔黃膩，脈滑。治療應(yīng)以化濕為重點(diǎn)，兼以清熱解毒。劉敏6采用經(jīng)方葛根芩連湯治療44例手足口病患兒，基本方為葛根1215 g、黃芩69 g、黃連24 g、甘草35 g、升麻35 g、赤芍79 g、浮萍79 g、薏苡仁1215 g、白茅根1215 g、竹葉79 g。大便干結(jié)加生大黃35 g(后下)；發(fā)熱無汗加青蒿56 g(后下)、荊芥56 g(后下)；高熱持續(xù)不退加石膏304

14、5 g、羚羊角12 g、水牛角1215 g。同時(shí)對(duì)照組40例患者以病毒唑片進(jìn)行治療。結(jié)果：治療組治愈37例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率95.5 ;對(duì)照組治愈23例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率75.0 ，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。李巧香15選用銀翹藿茵湯治療手足口病患者68例，其組方為金銀花9 g、連翹9 g、藿香9 g、茵陳6 g、薏苡仁12 g、厚樸9 g、石菖蒲9 g、黃芩6 g、板藍(lán)根10 g、野菊花10 g。咽痛明顯者加牛蒡子、玄參清利咽喉；大便干結(jié)者加大黃、枳實(shí)以通便瀉熱；口渴明顯者加石膏、知母清泄肺胃之熱。同時(shí)用利巴韋林治療64例作為對(duì)照，結(jié)果證明銀翹霍茵湯對(duì)本病具有良好的

15、治療效果，明顯優(yōu)于利巴韋林。對(duì)于熱重于濕者，可見皰疹紅，身熱不寧，煩躁口渴，大便干甚至便秘，舌紅，脈數(shù)。治宜清熱解毒為主，佐以祛濕。王有鵬16等自擬中藥散劑進(jìn)行治療，基本方藥為梔子50 g，生石膏、生地黃、牡丹皮、金銀花各100 g，黃芩、黃連、黃柏、甘草各40 g，朱砂、冰片各25 g。上藥共研細(xì)末制成散劑。每日服3次，溫水送服。2月1歲者0.1250.5 g；13歲者0.50.75 g；412歲者0.751 g。在治療的72例患者中，治愈58例，有效11例，有效率95 。秦英17等選用生石膏30 g，金銀花12 g，藿香、白鮮皮各10 g，牛蒡子、薄荷、玄參、紫草各8 g，梔子、防風(fēng)、蟬蛻

16、各6 g組成基本方劑，大便干燥加瓜蔞仁、大黃；溲黃加燈心草；口渴加石斛、天花粉；腹脹、納呆、苔厚加厚樸、焦三仙、佩蘭。100例患者經(jīng)本方治療全部治愈，其中服23劑治愈76例，46劑治愈24例，療效明顯。.3 清泄心火手足口病多發(fā)于夏季，暑氣通于心，此時(shí)心火亢盛，臨床癥狀除見手足肌膚、口咽部出現(xiàn)大量皰疹外，伴有夜寐不寧、小便赤黃、舌尖紅、脈數(shù)等癥狀。因此部分臨床醫(yī)家主張以清泄心火為主要治療原則，多在導(dǎo)赤散的基礎(chǔ)上隨證加減。屈弘宇8使用涼膈散合導(dǎo)赤散治療患者40例。其組方為：芒硝3 g(沖服)、大黃5 g(后下)、甘草10 g、山梔子10 g、黃芩10 g、連翹15 g、竹葉10 g、細(xì)辛3 g、

17、黃連3 g、生地黃15 g、薄荷10 g(后下)。如病兒有發(fā)熱加石膏50 g(先煎)、柴胡10 g、知母10 g。同時(shí)對(duì)照組患者40例口服新博林(利巴韋林顆粒劑)進(jìn)行比較。服藥5 d后，治療組治愈36例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率90 ；對(duì)照組治愈22例，好轉(zhuǎn)18例，治愈率55 。二者差異有高度統(tǒng)計(jì)意義（P<0.001）。肖達(dá)明18等自擬清心導(dǎo)赤散加減治療患者30例，療效滿意。藥物組成：生地黃、滑石、板藍(lán)根各15 g，金銀花、白鮮皮、苦參各10 g，牡丹皮、竹葉、通草各6 g，黃連5 g，燈心草5扎，生甘草3 g。每天1劑，水煎分23次服。若發(fā)熱甚者加生石膏、青天葵；口渴不欲飲、苔黃膩等濕熱癥狀明

18、顯者加藿香、佩蘭、薏苡仁。張民肅19自擬解毒瀉心湯加減治療患者30例，方用黃連、竹葉各5 g，黃芩、黃柏、梔子各10 g，大青葉15 g，滑石12 g，苦參8 g，生甘草3 g。若發(fā)熱甚者加生石膏；口渴不欲飲、苔黃膩等濕熱癥狀明顯者加佩蘭、薏苡仁；大便干結(jié)者加生大黃。同時(shí)對(duì)照組26例采用病毒唑或新博林加維生素C口服，重癥患兒同時(shí)給予青霉素或先鋒霉素V靜脈滴注，結(jié)果顯示治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。此外，本病屬于溫病的范疇，若毒邪熾盛，或患者素體稟賦不足、素體偏亢，則在疾病的傳變過程中極易出現(xiàn)各種危重證候。若邪毒熾盛，內(nèi)陷厥陰而見壯熱、神昏、抽搐者，宜送服安宮牛黃丸或紫雪丹等20。 恢復(fù)期由于前期

19、病程中邪熱之毒耗傷陰液，而且口咽部的皰疹影響患者的進(jìn)食，因此在疾病的后期患者以陰傷脾虛為主，癥見皰疹漸消，伴有身熱漸退、口渴、納差、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)，治療宜健脾助運(yùn)，生津養(yǎng)陰為主。李向東21使用陳皮6 g、厚樸6 g、蒼術(shù)6 g、砂仁(后下)2 g、神曲6 g、麥門冬9 g、蘆根9 g。每日1劑，水煎2次，取汁100 mL，早晚分服，療效滿意。但是至目前為止，關(guān)于手足口病在恢復(fù)期的治療報(bào)道甚少，筆者認(rèn)為手足口病患者在后期以陰液虧少、脾虛失運(yùn)為主，沙參麥冬湯、四君子湯等方劑均可以作為恢復(fù)期調(diào)護(hù)方。2.2 外治方法除上述內(nèi)治方法外，尚有不少醫(yī)生對(duì)患者皰疹采取外用藥物進(jìn)行局部治療，尤其是當(dāng)口唇、咽峽部發(fā)生皰疹時(shí)，患者疼痛拒食，局部外治更顯得尤為重要。倪振華10在內(nèi)服藥治療的基礎(chǔ)上，輔以局部外治，在78例患者中對(duì)63例采用局部外治法。其中26例僅用西瓜霜合冰硼散吹敷口腔患處；另37例除口腔用藥外，對(duì)手足皰疹還用金黃散或青黛散撒布患處，對(duì)治療有一定的輔助作用。宋阿冬22采