小兒支氣管炎病歷

1、住院病歷姓名：林立杰籍貫：甘肅武威性別：男單位或住址：新華鄉(xiāng)頭壩七組年齡：5入院日期：2015年05月12日婚姻：未婚記錄日期：2015年05月12日職業(yè)：學(xué)生病史陳述者：患者家屬民族：漢族可靠程度：基本可靠主訴：咳嗽、氣喘、咳痰伴發(fā)熱6小時?，F(xiàn)病史：患兒林立杰，男，5歲。于6小時前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，痰不易咳出，有氣喘，無氣促、青紫，無嘔吐、腹瀉、抽搐、盜汗等癥狀，來我院就診，行相關(guān)檢查后門診以“小兒支氣管炎”收入住院。患兒起病以來，精神納食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。既往史：無高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無食物藥物花粉

2、等物質(zhì)過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，長于原籍，無外地居住史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣。無冶游史，無性病史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病、傳染病史，無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫：39C脈搏：110次/分呼吸：22次/分體重：16kg患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心界不擴大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕

3、動波，腹軟，全腹未觸及包塊。未捫及包塊，肝脾無捫及，膽囊未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門外生殖器檢查未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：待查。入院診斷：小兒支氣管炎醫(yī)師簽名：劉帆首次病程記錄2015年05月12日10:20患兒林立杰，男，5歲。于6小時前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，痰不易咳出，有氣喘，無氣促、青紫，無嘔吐、腹瀉、抽搐、盜汗等癥狀，來我院就診，行相關(guān)檢查后門診以“小兒支氣管炎”收入住院?；純浩鸩∫詠?，精神納食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。查體：體溫：39C脈搏：110次/分呼吸：22次/分體重：16kg患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽

4、紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心界不擴大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹軟，全腹未觸及包塊。未捫及包塊，肝脾無捫及，膽囊未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門外生殖器檢查未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：待查。初步診斷：小兒支氣管炎診斷依據(jù):1、咳嗽、氣喘、咳痰伴發(fā)熱6小時。2、查體：患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心界不擴大，心率：110次/

5、分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。鑒別診斷：1、支氣管異物：當(dāng)有呼吸道阻塞伴感染時，其呼吸道癥狀與急性氣管炎相似，應(yīng)注意詢問有無呼吸道異物吸入史，經(jīng)治療后，療效不好，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。胸部X線檢查表現(xiàn)有肺不張、肺氣腫等梗阻現(xiàn)象。？2、肺門支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗及胸部X線檢查。13、毛細支氣管炎：多見于6個月以下嬰兒，有明顯的急性發(fā)作性喘憋及呼吸困難。體溫不高，喘憋發(fā)作時肺部羅音不明顯，緩解后可聽到細濕羅音。？診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)二級護理。2、給予抗炎，化痰、止咳等對癥支持治療。3、請上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。醫(yī)師簽名：劉帆病程記錄2015年05月13日09:00今日查

6、房，患兒家屬訴患兒仍有咳嗽、氣喘、咳痰，無發(fā)熱。查體：咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心界不擴大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。給予抗炎，化痰、止咳等對癥支持治療。醫(yī)師:2015年05月14日09:30馮治保副主任醫(yī)師查房記錄:形2年，加重一周”于2015年02月16日入院。查體：精神可，心肺腹未見明顯異常，脊柱外形正常無側(cè)凸，活動度可，無壓痛及叩擊痛。雙膝關(guān)節(jié)畸形，活動度差，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指/趾。初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。劉萬勇主治醫(yī)師查房后指示：中醫(yī)理療效果有一定療效。治療繼續(xù)以中醫(yī)理