急診科科室質(zhì)量控制記錄本

1、張家港市中醫(yī)醫(yī)院時間：2021.03. 06創(chuàng)作：歐陽道急診科因療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄表科寶：急診科年度：度醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科寶成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè) 有質(zhì)控員。2、本匪療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員擔(dān) 任壩寫。3、毎年度科寶要制訂醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量 控制指櫬。4、科寶扌艮據(jù)醫(yī)院.的醫(yī)療質(zhì)量控制重A內(nèi)彖制訂每月£療 質(zhì)量控制重A內(nèi)彖。5、目帝科寶醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查次，并做好記錄，根推存柱問題制訂整改辦法，幷對整改辦法進(jìn)行效果評價，由科主任審聞后簽字擔(dān)任。6、每月底對科寶質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真兔、結(jié)，填寫每

2、月 醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、毎年底對今年度科寶因療質(zhì)量推制情況進(jìn)行總結(jié)。科寶篋療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)科寶醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：龔正華成員：來建新，顧海萍，顧穎軍質(zhì)控員：顧穎軍科寶醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科寶因療質(zhì)量管理小組擔(dān)任科寶因療質(zhì)量管理，制定科 寶因療質(zhì)量管理辦法和考核辦出，傕促醫(yī)務(wù)人員桃行各 項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科寶的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核?？茖氈魅问强茖氋|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。度急診科寶質(zhì)量控制計劃、需要改進(jìn)的內(nèi)彖(-)因療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)瓠好各項醫(yī)療核心制度的隊賣和急診診治規(guī)范和 流程的學(xué)習(xí)：主要包含首診擔(dān)任制度、三級醫(yī)師查房制 度、殘難危重

3、病例討論制度、會診制度、危重患者掄救 制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討述制度、交接班制度、 病歷書寫規(guī)苑、核對制度、抗藺藥揚(yáng)分級管理制度、知 情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)錢環(huán)節(jié)的管理，隊賣患者平妄目標(biāo)。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,卒固樹立質(zhì)量和平妄憲枳， 提寓全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意幟和介入能力，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操縱規(guī)范和慣例。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基 本技能"必、須人人達(dá)棟。（二丿病場書寫1、門診病易書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)領(lǐng)會，住院病易質(zhì)量檢 查評分表講鮮和學(xué)習(xí)；2、門診病歷書寫中的規(guī)范，字跡的請楚性；3、全面準(zhǔn)確完成體格檢杳；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄

4、內(nèi)彖的規(guī)范性；5、目常病程記錄的及時性和完整性（包含上級醫(yī)生的醫(yī) 療指示，融難危重病人的討論記錄，危重掄救病人的掄 救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和闡發(fā)， 會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等丿；6、治療知情同意記錄的規(guī)施性（包含急診危重患者病情 知情同意淡話記錄，特殊檢查、治療（包含輸血治療丿 的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊藥醃和器 械知情同意淡話記錄等丿；7、各種治療的合理性（特別是抗生素的選用和藥煬的不 良反響有無陳述和記錄，處.方包含精神、麻醉處方 的合格率等丿；（三八其他重要環(huán)節(jié)管理、科寶管理。二、改進(jìn)辦法1、嚴(yán)格連守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法令、律例、規(guī)章、診療操 縱規(guī)范和

5、慣例，加強(qiáng)對科寶的質(zhì)量管理、檢查、評價、 監(jiān)督。2、科寶賣施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì) 量，包管終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識，加強(qiáng)因 療質(zhì)量的關(guān)錢環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包含融難危重 掄救病人的管理，嚴(yán)重跖揚(yáng)不良反響的管理，病歷書寫 中的及時性和屯整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范 性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認(rèn)真桃行醫(yī)療質(zhì)量和因療平安的核心制度，每月科寶 醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量校查一次，對科寶旨療質(zhì)量 情況進(jìn)行一次全面的附發(fā)、評估，總結(jié)一次，檢查處理 情況及時進(jìn)行通赧。4、提嵩科寶業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，包管業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每 月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一到兩次，每月組織進(jìn)行“

6、三基''焙訓(xùn)， 按科寶培訓(xùn)計劃組織技能操縱、理論考核。5、加強(qiáng)病場書寫規(guī)范和醫(yī)療事玫處理辦法的學(xué) 習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。 科主任為科寶醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，質(zhì)控員是科寶質(zhì)量 控制的軌行人，查有缺陷及時反響及更正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴(yán)格按規(guī)定完成。度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.01.24檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容門急診病歷書寫不規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1急診有抗生素超權(quán)限使用現(xiàn)象，違反住院醫(yī)師使用限制性 使用抗生素僅限一天的規(guī)能。2急診抗生素處方缺少感染性疾病診斷，有“腹痛“發(fā)熱"診 斷患者使用抗生素現(xiàn)象。3急診病歷書寫不規(guī)范，

7、缺少地址、診斷不完全等現(xiàn)象突出。改進(jìn)加去1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，病歷質(zhì)量檢查評 分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心和嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用權(quán)限相關(guān)規(guī) 泄，發(fā)明違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇郦劷?0元。3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查岀問題與獎金掛鉤。效果評價抗生素使用規(guī)范，處方合格。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.02.26檢査人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診抗生素使用比例醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分抗生素單日用量超標(biāo)，如頭抱西丁、頭砲他嚨使用 3gBID靜滴等。2急診就診患者處方抗生素使用比例超標(biāo)（40%）部分抗生素處方和診斷不合適，聯(lián)合使用抗生素?zé)o明確指證，

8、如急性胃腸炎使用頭砲他唳聯(lián)合左氧氟沙星治療。改進(jìn)辦法1嚴(yán)格控制抗生素使用，強(qiáng)調(diào)使用抗生素尤其是聯(lián)合使用抗 生素必須有指證，再次學(xué)習(xí)聯(lián)合使用抗生素處方的適應(yīng)癥。2強(qiáng)調(diào)抗生素使用量依照醫(yī)院規(guī)左和說明書用藥，規(guī)立超說 明書用量急診藥房不發(fā)藥，輸液室護(hù)士不執(zhí)行。效果評價急診抗生素處方比例有下降，抗生素使用規(guī)范性提高質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.03.25檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診普通診室病人資料掛號本醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1急診普通診室診病人掛號本上部分患者缺少詳細(xì)地址、診 斷等信息。2發(fā)熱病人，腹瀉病人掛號本缺少聯(lián)系徳律風(fēng)。3門診處方部分字跡潦草，不容

9、易識別。4門診病歷書寫過于簡單，部分患者缺少需要的體格檢查等 資料。改進(jìn)辦法1落實(shí)門診病人掛號本上各項信息掛號。2加強(qiáng)處方監(jiān)管，處方質(zhì)量和獎金掛鉤，發(fā)明處方不合格除 質(zhì)控辦扣錢外，科內(nèi)每份處方另扣10元/例。效果評價病人掛號本和病歷質(zhì)量好轉(zhuǎn)質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶目帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.04.26檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容處方中成藥的使用醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候闡發(fā)，門診 病歷中無舌苔脈象。2.部分患者有單次處方多種中成藥混用現(xiàn)象。改進(jìn)辦法1嚴(yán)格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候。2學(xué)習(xí)急診各種經(jīng)常使用中成藥的使用適應(yīng)癥，尤其

10、是輸液 中成藥制品的輸液適應(yīng)癥。3.強(qiáng)調(diào)中成藥依照醫(yī)院規(guī)立和說明書用藥。效果評價中成藥使用規(guī)范性獲得提髙，中成藥處方合格。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.05.24檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容留觀病歷質(zhì)量檢査醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分留觀病歷留觀指證不明確，告知不完善，書寫不規(guī)范， 幫助檢查資料缺失，出觀記錄過于簡單。2留觀病歷保管不規(guī)范。改進(jìn)辦法1全體醫(yī)師重新學(xué)習(xí)留觀病歷書寫規(guī)范，充分掌握留觀的適 應(yīng)癥和留觀、出觀標(biāo)準(zhǔn)，做到該留觀就留觀，該岀觀就出觀， 該住院及時住院。2確保對病情龐雜或有病情變更風(fēng)險的患者進(jìn)行入觀后告 知。效果評價留觀病歷質(zhì)量明顯改

11、進(jìn)。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.06.28檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容搶救制度和綠色通道制度落實(shí)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分年輕醫(yī)師和新入科護(hù)士對搶救制度和綠色通道制度不 熟悉。2部分患者搶救時醫(yī)護(hù)配合流程欠亨暢，缺少團(tuán)隊蘇醒相關(guān) 訓(xùn)練。3醫(yī)護(hù)人員對心肺蘇醒技術(shù)、電除顧和簡易呼吸器掌握不熟 練。改進(jìn)辦法1集中學(xué)習(xí)綠色通道制度和搶救制度2進(jìn)行模擬演練團(tuán)隊搶救搶救患者（三人團(tuán)隊和四人團(tuán)隊）， 找出流程中可以改進(jìn)的處所，從而提高搶救能力。3所有醫(yī)師進(jìn)行急救三項技術(shù)（心肺蘇醒、電除顫、簡易呼 吸器）訓(xùn)練并進(jìn)行考核，確保人人掌握。效果評價醫(yī)護(hù)人員數(shù)量掌握綠

12、色通道制度和急救三項技術(shù)質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.07.25檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診冬種應(yīng)急預(yù)案流程落實(shí)情況醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1急診各種應(yīng)急預(yù)案部分醫(yī)師不熟練，而對突發(fā)情況不克不 及依照預(yù)案進(jìn)行處理。2缺少演練在“三無病人、群死群傷、公共衛(wèi)生事件”等特殊 情況下急診團(tuán)隊的處理流程。3部分應(yīng)急預(yù)案流程不合理。改進(jìn)辦法1重新梳理制訂并集中學(xué)習(xí)科室各種預(yù)案流程圖。2醫(yī)師重新學(xué)習(xí)各種預(yù)案處理流程，通過實(shí)景演練、模擬演 練等手段進(jìn)行加強(qiáng)學(xué)習(xí)。3修改了部分應(yīng)急預(yù)案流程，使之更加合理。效果評價醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應(yīng)急演練流程。質(zhì)控員和參會人 員簽

13、字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.08.29檢查人員顧穎軍主要檢査內(nèi)容院前急救工作效率和流程檢査醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分院前急救醫(yī)師工作不認(rèn)真，院前急救病歷書寫不合格， 急救用品不熟悉，急救技術(shù)不克不及達(dá)到相關(guān)要求。2急救車駕駛員、出車醫(yī)師和岀車護(hù)士之間配合不默契，有 推諉扯皮現(xiàn)象。改進(jìn)辦法1組織院前急救人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)者制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，制訂 相關(guān)獎懲辦法。2組織院前急救人員進(jìn)行心肺蘇醒等技術(shù)的練習(xí)和考核，組織相關(guān)演練和抽考。3嚴(yán)肅處理相關(guān)違規(guī)人員。效果評價院前急救工作質(zhì)量明顯提髙。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶目帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期.09.25

14、檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診搶救工作中多學(xué)科會診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分復(fù)合傷、多發(fā)傷和合并多種基礎(chǔ)疾病的危重想者的多 學(xué)科會診制度不落實(shí)，部分患者不克不及迅速住院，存在各 科均拒收住院困難現(xiàn)象。2部分急會診患者相關(guān)會診科室不克不及及時到位。改進(jìn)加去1落實(shí)相關(guān)急會診制度，對不克不及及時到位的會診科室和 會診醫(yī)師匯報科主任和醫(yī)務(wù)科，進(jìn)行整改。2落實(shí)急診相關(guān)多學(xué)科會診制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，確保適合住院 的患者能及時住院，明確醫(yī)務(wù)科和急診科主任判決的權(quán)威性 和違反后的處罰辦法。效果評價各項制度和流程落實(shí)到位，多學(xué)科會診和指左收住入院制度 獲得實(shí)施質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)

15、量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期026檢查人員顧穎軍主要檢査內(nèi)容急診幫助檢査申請單質(zhì)量專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1部分幫助檢查尤其以搶救室內(nèi)手寫超聲和CT檢查申請單 過于檢查，不克不及對輔檢科室的診斷提供指導(dǎo)作用。2部分急診想者有用度漏收現(xiàn)象產(chǎn)生。，尤其是搶救室就診后 轉(zhuǎn)院或自動岀院患者。改進(jìn)加去1所有檢查申請單，尤英是CT、超聲申請單必須嚴(yán)格依照相 關(guān)要求詳細(xì)填寫，質(zhì)控員每月到放射科檢查相關(guān)申請單，發(fā) 明一張不合格申請單扣獎金2040元。2明確接診醫(yī)師是患者相關(guān)用度催繳責(zé)任人，對因醫(yī)護(hù)人員原因招致的用度漏收進(jìn)行相應(yīng)處罰辦法。效果評價申請單質(zhì)量明顯提高，漏收用度現(xiàn)象減少。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主

16、任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期127檢查人員顧穎軍主要檢査內(nèi)容危急值陳述落實(shí)制度醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1檢査度危急值陳述掛號本，發(fā)明科內(nèi)存在部分患者在臨床 工作中遇到的危急值不克不及嚴(yán)格執(zhí)行危急值陳述掛號臨 床處理制度。2部分醫(yī)師對危急值規(guī)模了解不熟練，不克不及及時準(zhǔn)確處 理各種危急值。改進(jìn)辦法1集中臨床醫(yī)生護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院危急值陳述和處理制度學(xué) 習(xí)，對漏掛號的危急值病例進(jìn)行原因點(diǎn)評。2通過模擬呈現(xiàn)一例需要危急值陳述的患者進(jìn)行臨床處理， 進(jìn)行流程處理點(diǎn)評。效果評價所有醫(yī)護(hù)人員熟悉科內(nèi)危急值處理制度和預(yù)案。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期228檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例醫(yī)療質(zhì)量存在問 題1近期尤其是夏季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液患者明顯 增多，輸液治療比例超出目標(biāo)，部分患者有無指證輸液現(xiàn)象。 2輸液治療中抗生素使用比例超岀70%改進(jìn)辦法1嚴(yán)格落實(shí)急診輸液治療指證，對所有輸液患者的急診病歷 進(jìn)行檢查，規(guī)泄無指證輸液患者發(fā)明一例扣獎金50元。2對輸液中呈現(xiàn)不介理使用抗生素的要求當(dāng)事醫(yī)師做岀版而 說明，規(guī)泄不合理輸液抗生素治療輸液扣200元。效果評價不合理輸液或無指證使用抗生素現(xiàn)象基本糾正。質(zhì)控員和參會人 員簽字科主任簽字度科寶q帝醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)