八大票證填寫樣板票

1、動火平安作業(yè)證申請單位檢修班或外委單位申請人丄作負責人作業(yè)證編號隨工作票編號動火作業(yè)級別特級/ 一級/二級動火方式電焊、氣焊切割、打磨、鉆扎、使用噴燈動火地點動火起止時間日時分始至年日動火丄作負責人動火執(zhí)行人動火分析時間年月日時分年月日時分年 月日時 分分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項特殊作業(yè)危害辨識火災、報炸序確認人簽名平安措施號運行班長工作負責人1動火設備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，到達用火條件2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板丨塊動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已去除易燃物，3并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰和防火間距

2、內(nèi)的油罐不同時進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已去除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接8乙炔氣瓶直立放置、氧氣瓶與火源間的距離大于10m現(xiàn)場配備消防蒸汽帶Q丨根，滅火器丨臺，鐵鍬丨把，9石棉布丨塊其他平安措施：10編制人：車間負責人檢修班長或外委單申請單位負責人監(jiān)火人車間指派運行值長各值長位負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科運行班長意見簽字:年月日時分車間負責人意見簽字:年月日時分平安環(huán)保科意見一、二級動火安環(huán)科審核簽字:年月日時分動火審批人意見特級動火公司領導審批簽字:年月日時分完工驗收運行班長簽字:年 月 日 時分受限空間平安作業(yè)證申請單位

3、檢修班或外委單位申請人工作負責人作業(yè)證編號SX受限空間所屬車間受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)單位負責人檢修工作負責人或外委單位工作負責人監(jiān)護人車間指派作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項特殊作業(yè)危害辨識中毒、窒息、腐蝕、溺亡、觸電分析分析工程有毒有害介質(zhì)可燃氣氧含量時間部位分析人分析標準分析數(shù)據(jù)序號平安措施確認人運行班長工作負責人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列岀盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設備翻開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，不

4、 能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘標志牌，設 專人監(jiān)護6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時無需用/已采用防爆工具7檢查受限空間進岀口通道，無阻礙人員進岀的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材、救生繩丨、氣防裝備11其他平安措施：編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科申請單位意見簽字：年月日時 分當班運行班長意見簽字：年月日時 分車間意見簽字：年月日時 分審批單位意見生產(chǎn)科簽字：年月日時

5、 分安環(huán)科簽字：年月日時 分完工驗收車間負責人簽字：年 月 日 時 分高處平安作業(yè)證申請單位檢修班或外委單位申請人工作負責人作業(yè)證編號GC作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別一級/二級/三級/四級作業(yè)單位監(jiān)護人車間指派作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項特殊作業(yè)危害辨識高處墜落、高處墜物序號平安措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求工作負責人2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的平安帽4作業(yè)人員佩戴平安帶、平安帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及平安繩6現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合平安規(guī)定7垂直分層作業(yè)中間有隔離設施8梯子、繩子符合平安規(guī)定9石棉瓦等輕型棚

6、的承重梁、柱能承重負荷的要求10作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固11采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，需采用并已采用/無需采用防爆燈1230m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具其他平安措施:13編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見意見簽字：年月日時分作業(yè)單位負責人意見簽字：年月日時分審核部門意見 車間、設備科、安環(huán)科簽字：年月日時分審批部門意見公司領導簽字：年月日時分完工驗收車間負責人簽字：年月日時分吊裝平安作業(yè)證吊裝地點吊裝丄具名作業(yè)證編號DZ-吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人吊裝指揮人員及特姝丄種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量t作業(yè)時間自年月日時分始至年

7、月日時分止吊裝內(nèi)容危害辨識起重傷害、機械傷害序號平安措施確認人1吊裝質(zhì)量大于等于 40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖缺乏40t，但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)生產(chǎn)科、設備科、安環(huán)科審查，報主管主管領導審批。工作負責人2指派專人監(jiān)護，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)。3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品。4已與相關專業(yè)主管取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號。5已在吊裝現(xiàn)場設置平安警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場。6夜間作業(yè)采用足夠的照明。7室外作業(yè)遇到大雪/暴雨/大霧/六級以上大風，已停止作業(yè)。8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各

8、種機具，保證平安可靠。9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮。10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)相關部門審查核算并批準。11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等防止同帶電線路接觸，并保持平安距離。12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的平安措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準。13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝。14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝。15超負荷或重物質(zhì)量不明，不準吊裝。16斜拉重物、重物埋在地下或重物鞏固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準吊裝。17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝。18平安裝置失靈，不準吊裝。19用定型起重吊裝機械履帶吊車 /輪胎吊車/矯式吊

9、車等進行吊裝作業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程。20作業(yè)過程中應先用低高度、短行程試吊。21作業(yè)現(xiàn)場岀現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員。22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理。23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件。24地下通訊電光纜 局域網(wǎng)絡電光纜 排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實。25起吊物的質(zhì)量t,經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍。26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施。27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置。28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路。29。30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器。31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V

10、防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈。32作業(yè)人員已佩戴防護器具。33其他平安措施：編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科作業(yè)單位負責人簽字：檢修班長或外委單位工作負責人作業(yè)單位平安部門負責人簽字：外委單位車間負責人簽字：安環(huán)科負責人：簽字審批部門：設備科簽字：年月日時分臨時用電平安作業(yè)證申請單位檢修班或外委單位申請人作業(yè)證編號LSYD作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業(yè)人接電電工作業(yè)人證件編號接電電工危害識別觸電序號平安措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)證。接電電工2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路到達相應的防爆等級要求。3

11、臨時用電的單項和混用線路采用五線制。4臨時用電線路在裝置內(nèi)部低于2.5m，道路不低于5m。5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設。6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標識"和'平安標志，電纜埋深大于0.7m。7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施。8臨時用電設施有漏點保護器，移開工具、手持工具“一機一閘一保護。9用電設備、線路容量、負荷符合要求。其他平安措施：10編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科作業(yè)單位意見檢修班長簽字：年月日時分電儀車間意見車間負責人簽字：年月日時分審批部門意見安環(huán)科簽字：年月日時分完工驗收電儀車間負責人簽字：年月日時分動土平安作業(yè)證申

12、請單位申請人作業(yè)證編號DT監(jiān)護人涉及車間指派作業(yè)時間自年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式包括深度、面積、并附件圖：申請人填寫簽字：年月日時 分危害辨識序號平安措施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了平安教育。相關車間負責人2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火票。3地下電力電纜已確認，保護措施已落實。4地下通訊電光纜，局域網(wǎng)絡電光纜已確認，保護措施已落實。5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁。7動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護； 作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、 鐵鎬或抓斗等機

13、械工具。8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置。9已進行放坡處理和固壁支撐。10。11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、平安監(jiān)督部門、應急中心。12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀。13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈。14作業(yè)人員已佩戴防護器具。15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標記。16其他平安措施：編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科申請單位意見簽字：年月日時分作業(yè)單位意見簽字：年月日時分相關車間會簽意見簽字：年月日時分安環(huán)科意見簽字：年月日時分完工驗收相關車間和安環(huán)科簽字：年月日時分斷路平安作業(yè)證申請

14、單位申請人作業(yè)證編號DL作業(yè)單位涉及相關單位部門斷路原因斷路時間自年月日時分始至年月日時分止斷路地段示意圖及相關說明：申請人填寫簽字：年月日時 分危害辨識序號平安措施確認人1作業(yè)前，制定交通組織方案附后，并已通知相關部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、道路作業(yè)警示燈、 導向標等交通警示設施3夜間作業(yè)設置警示燈4其他平安措施：編制人：車間負責人實施平安教育人班組車間安環(huán)科申請單位意見簽字：年月日時分作業(yè)單位意見簽字：年月日時分相關車間會簽意見簽字：年月日時分安環(huán)科意見簽字：年月日時分完工驗收涉及車間和安環(huán)科簽字：年月日時分盲板抽堵平安作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號MB設備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人檢修監(jiān)護人運行材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮車間負責人作業(yè)單位負責人工作負責人涉及的其他特殊作業(yè)其余七項特殊作業(yè)盲板位置圖及編號：工作負責人填寫序號平安措施確認人運行班長工作負責人1在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具/、4易燃易爆場所，距作業(yè)地點 30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設