股骨頭無菌性壞死

1、2021/4/112021/4/12股骨頭無菌性壞死股骨頭無菌性壞死中醫(yī)傷科學(xué)中醫(yī)傷科學(xué)骨病骨病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室2021/4/13內(nèi)容要點(diǎn)病名和概念病名和概念病因與分類病因與分類流行病學(xué)流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理診斷診斷治療治療 2021/4/14一、病名股骨頭壞死股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等股骨頭無菌性壞死等2021/4/15二、概 念 骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù) 股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞

2、死亡，股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼繼 而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病疾病2021/4/16 創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)） 非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起） 特發(fā)性（原因不明）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類2021/4/17四、流行病學(xué)資料四、流行病學(xué)資料n 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（750750萬）萬） 主要原因主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升酗酒人數(shù)不斷上升2021/4

3、/18雙側(cè)患病雙側(cè)患病80%平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡36歲歲SARS 后后 發(fā)病率發(fā)病率30%發(fā)病率難以下降發(fā)病率難以下降我科每年收治超過我科每年收治超過100髖髖激素性股骨頭壞死激素性股骨頭壞死2021/4/19 我科每年收治超過我科每年收治超過100100髖髖 雙側(cè)患病雙側(cè)患病80%80% 男性發(fā)病的主要因素男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡4040歲，最小僅歲，最小僅2020歲歲 酒精性股骨頭壞死酒精性股骨頭壞死2021/4/110五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病n 主要優(yōu)勢(shì)主要優(yōu)勢(shì) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血 酗酒乃久嗜辛辣、濕

4、熱蘊(yùn)結(jié)酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈 髓枯骨失濡養(yǎng)、而股髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為敏感，骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死故而發(fā)為壞死 2021/4/111四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病主要優(yōu)勢(shì)：主要優(yōu)勢(shì)：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善活質(zhì)量的改善2021/4/112n 主要不足主要不足 對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限 對(duì)壞

5、死的重要病理改變對(duì)壞死的重要病理改變塌陷，塌陷，尚難以預(yù)防與糾正尚難以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病2021/4/113課堂問題1： 中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)勢(shì)與不足？優(yōu)勢(shì)與不足？2021/4/114五、發(fā) 病 機(jī) 制 創(chuàng)傷性股骨頭壞死的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病發(fā)病機(jī)制比較明確：機(jī)制比較明確： 支配股骨支配股骨頭的血管遭到破壞頭的血管遭到破壞2021/4/115李李 某某 女女 1919歲歲傷傷 后后8 8月后月后骨折愈合骨折愈合1414月后月后頭壞死頭壞死2 2年后年后壞死晚期壞死晚期MRIMRI2021/4/116五、發(fā) 病 機(jī) 制 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的的

6、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全尚未完全清楚清楚 血管內(nèi)凝血學(xué)說血管內(nèi)凝血學(xué)說 脂肪代謝紊亂學(xué)說脂肪代謝紊亂學(xué)說 遺傳易感性遺傳易感性 多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血發(fā)生發(fā)生壞死壞死2021/4/117六、病 理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生 壞死期壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （7272小時(shí)）小時(shí)） 骨陷窩空虛骨陷窩空虛（2 2周）周） 骨小梁壞死骨小梁壞死（4 4周）周） 關(guān)節(jié)軟骨無改變關(guān)節(jié)軟骨無改變2021/4/118 修復(fù)期修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖

7、維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長入 骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始開始六、病 理2021/4/119六、病 理 結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長入而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（而進(jìn)行，但其長入的速度及能力有限（mmmm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。2021

8、/4/12010月月21月月男男 27歲歲 酒精酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎2021/4/12110月月 男男 48歲歲 酒精酒精17月月塌陷塌陷OA2021/4/122典型股骨頭壞死病理學(xué)改變典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨硬化帶硬化帶肉芽帶肉芽帶軟骨下壞軟骨下壞死死正常骨小梁正常骨小梁 2021/4/12310年后年后男男 35歲歲 酒精酒精完全修復(fù)完全修復(fù)2021/4/124七、分期分型nMarcusMarcus（FloridaFlorida體系）分期體系）分期nFicatFicat分期（分期（19801980）nSteinbergSteinberg分期（分期（19841984）

9、nARCOARCO分期（分期（19921992） 理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過程、階段階段 部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后后2021/4/125七、分期分型 我院的分期分型與我院的分期分型與ARCOARCO分期基本一致分期基本一致 核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度度 有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇擇 有利于判斷預(yù)后有利于判斷預(yù)后 最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念2021/4/126八、診 斷 病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素

10、、長期酗酒病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等等 癥狀與體征：癥狀與體征： 疼痛疼痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位有其特點(diǎn)部位有其特點(diǎn) 跛行跛行 早期早期 后期后期 單側(cè)單側(cè) 雙側(cè)各有不同雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗(yàn)（）、臀中肌試驗(yàn)（）、 托馬氏征（）托馬氏征（）2021/4/127八、診 斷 X X線診斷線診斷 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）診斷）診斷 同位素骨掃描（同位素骨掃描（ECTECT）診斷）診斷 CTCT診斷診斷 骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影影 髓芯活檢髓芯活檢2021/4/128

11、 X X 線線 診診 斷斷 最常用、最簡單、最直觀影像診斷最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度 反映頭臼增生反映頭臼增生八、診 斷2021/4/129壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定2021/4/130 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)X X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì) 鑒別診斷不可缺少鑒別診斷不可缺少 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段手段 攝片要求：清晰的雙髖

12、正、蛙位攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 對(duì)早期壞死敏感性差對(duì)早期壞死敏感性差 難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診 斷2021/4/131男男 35歲歲 激素激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 2021/4/132MRIMRI、CTCT、ECTECT的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值 MRI MRI 對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響屬物影響CT CT 對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷陷ECT ECT 對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影對(duì)早期壞死比較敏感

13、，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低響，可重復(fù)性差、特異性低八、診 斷2021/4/133雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X X片陰性，片陰性，MRIMRI陽性陽性2021/4/134張某張某 女女 4040歲歲術(shù)后術(shù)后1 1年拔釘前年拔釘前拔釘后拔釘后1010月月ECT 頭外上方冷區(qū)頭外上方冷區(qū)10月月MRI2021/4/135課題問題2： 診斷股骨頭壞死，如何合理選診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？擇影像檢查？2021/4/136九、治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療-中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證n主要證型主要證型:筋脈瘀滯筋脈瘀滯 兼證兼證: 肝腎不足肝腎不足 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)阻痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物2021/4/137九、治療手術(shù)治療手術(shù)治療 微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐骨、腓骨支撐 經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù) 改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐撐 全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎全髖置