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1、鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)雖管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本,是醫(yī)院管理的核心,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展,特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、指導(dǎo)思想(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并
2、不斷修訂完善。(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題,進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。二、工作方案(一)相關(guān)組織及職責(zé)院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程,為院長(zhǎng)決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組各級(jí)醫(yī)務(wù)人員白我管理三級(jí)管理體
3、系。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì):組股:楊春化業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)副組長(zhǎng):魯觀喜醫(yī)務(wù)科主任羅華護(hù)理部主任成員:彭雁群產(chǎn)科主任覃輝娥產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)毛陵勇兒科主任顏林湘兒科護(hù)士長(zhǎng)李望華婦科主任付中桂婦科護(hù)士長(zhǎng)曾國(guó)軍麻醉科主任曾紅英手術(shù)至護(hù)士陳尼亞兒保門(mén)診主任伍建芳門(mén)診部主任李靜醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長(zhǎng)主要職責(zé):(1) 在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。(2) 開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作,定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì),不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí),共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。(3) 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序,指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,促進(jìn)醫(yī)療安全。(4) 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解
4、,建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì)議,研究需要解決的主要問(wèn)題。(5) 認(rèn)真做好調(diào)查研究,做好質(zhì)量分析,給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。(6) 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成,設(shè)科室質(zhì)量管理員一名,負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作??剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé),結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診
5、療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤。對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查,如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等)。1. 對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理月通報(bào)內(nèi)容,以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行白查整改,并詳細(xì)記錄2. 每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫(xiě)科控
6、記錄本。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議,反映問(wèn)題,分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài),總結(jié)歸納,落實(shí)并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況,對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件,寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。3. 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性,其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中,特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心
7、制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。(二)主要工作方法按照PDCA循環(huán):工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問(wèn)題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房:由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對(duì)臨床各科室的門(mén)診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查;2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。3、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng)比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。4、每月組織醫(yī)院專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家對(duì)每位醫(yī)生的門(mén)診處方進(jìn)行抽查,針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。(三八工作要求1、基礎(chǔ)管理的要求基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人
8、力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務(wù)到臨床一線;改善服務(wù)流程,為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完,搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班,設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱,為病人導(dǎo)醫(yī),診費(fèi)公開(kāi),提供查詢(xún),保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。2、環(huán)節(jié)管理的要求:醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的,醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行,彳艮難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查,即合格后校對(duì),因此環(huán)節(jié)質(zhì)
9、量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人,服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,且難以糾正,可見(jiàn),環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工白覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有白己的崗位職責(zé),必須嚴(yán)格白覺(jué)履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán),白覺(jué)履職,白覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查,院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理:科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題??浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人,要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹
10、落實(shí)。抓好查對(duì)工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理抓好臨床輸血管理,確保用血安全。抓好急診急救工作,對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě),經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理,及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě),上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名,按時(shí)歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)施零缺陷管理,防止差錯(cuò)事故發(fā)生。(10) 持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11) 抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提高診斷、治療質(zhì)量。(12) 在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)
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