疑似預防接種異常反應報表

1、表1 疑似預防接種異常反應（AEFI）個案報告卡1. 編碼 2. 姓名* 3. 性別*1男 2女4. 出生日期* 年 月 日/5. 職業(yè) 6. 現(xiàn)住址 7. 聯(lián)系電話 8. 監(jiān)護人 9. 可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗名稱*規(guī)格(劑/支或粒)生產(chǎn)企業(yè)*疫苗批號*接種日期*接種組織形式*接種劑次*接種劑量(ml或粒)*接種途徑*接種部位*12310. 反應發(fā)生日期* 年 月 日/11. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 年 月 日/12. 就診單位 13. 主要臨床經(jīng)過* 發(fā)熱（腋溫）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 無局部紅腫（直徑cm）*1 2.5 2 2.

2、6-5.0 3 5.0 4 無局部硬結(jié)（直徑cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 無14. 初步臨床診斷 15. 是否住院*1是 2否16. 病人轉(zhuǎn)歸*1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 后遺癥 4 死亡 5 不詳17. 初步分類*1 一般反應 2 待定18. 反應獲得方式1被動監(jiān)測報告 2主動監(jiān)測報告19. 報告日期* 年 月 日/20. 報告單位* 21. 報告人 22. 聯(lián)系電話 說明： * 為關(guān)鍵項目；按照“AEFI個案調(diào)查表填表說明”的有關(guān)項目填寫。2表2 群體性疑似預防接種異常反應（AEFI）登記表群體性AEFI編碼： 縣國標碼首例發(fā)生年份編號 發(fā)生地區(qū)： 疫苗名稱*： 生產(chǎn)

3、企業(yè)*： 規(guī)格(劑/支或粒) ： 有無批簽發(fā)合格證： 接種單位： 接種人數(shù)*： 反應發(fā)生人數(shù)*： 報告單位*： 報告人： 聯(lián)系電話： 編號姓名*性別*出生日期*疫苗批號*接種日期*接種組織形式*接種劑次*接種劑量*接種途徑*接種部位*反應發(fā)生日期*發(fā)現(xiàn)/就診日期*是否住院*病人轉(zhuǎn)歸*反應獲得方式報告日期*調(diào)查日期*發(fā)熱（腋溫）*局部紅腫（直徑cm）*局部硬結(jié)（直徑cm）*作出結(jié)論的組織*組織級別*反應分類*最終臨床診斷*說明： * 為關(guān)鍵項目；發(fā)生地區(qū)：詳細填寫省、市、縣、鄉(xiāng)、村級名稱；其它項目按照“AEFI個案調(diào)查表填表說明”填寫。表3 疑似預防接種異常反應（AEFI）個案調(diào)查表一、基本情況

4、1. 編碼* 2. 姓名* 3. 性別*1男 2女4. 出生日期* 年 月 日/5. 職業(yè) 6. 現(xiàn)住址 7. 聯(lián)系電話 8. 監(jiān)護人 二、既往史1. 接種前患病史1有 2無 3不詳如有，疾病名稱 2. 接種前過敏史1有 2無 3不詳如有，過敏物名稱 3. 家族患病史1有 2無 3不詳如有，疾病名稱 4. 既往異常反應史1有 2無 3不詳如有，反應發(fā)生日期 年 月 日/接種疫苗名稱 臨床診斷 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名稱* 2. 規(guī)格(劑/支或粒) 3. 生產(chǎn)企業(yè)* 4. 疫苗批號* 5. 有效日期 6. 有無批簽發(fā)合格證書 7. 疫苗外觀是否正

5、常 8. 保存容器 9. 保存溫度() 10. 送檢日期 11. 檢定結(jié)果是否合格 四、稀釋液情況疫苗1疫苗2疫苗31. 稀釋液名稱 2. 規(guī)格(ml/支) 3. 生產(chǎn)企業(yè) 4. 稀釋液批號 5. 有效日期 6. 稀釋液外觀是否正常 7. 保存容器 8. 保存溫度（） 9. 送檢日期 10. 檢定結(jié)果是否合格 五、注射器情況疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名稱 2. 注射器類型 3. 規(guī)格(ml/支) 4. 生產(chǎn)企業(yè) 5. 注射器批號 6. 有效日期 7. 送檢日期 8. 檢定結(jié)果是否合格 六、接種實施情況疫苗1疫苗2疫苗31. 接種日期* 2. 接種組織形式* 3. 接種劑次* 4. 接種劑量

6、(ml或粒)* 5. 接種途徑* 6. 接種部位* 7. 接種單位 8. 接種地點 9. 接種人員 10. 有無預防接種培訓合格證 11接種實施是否正確 七、臨床情況1. 反應發(fā)生日期* 年 月 日/2. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 年 月 日/3. 就診單位 4. 主要臨床經(jīng)過* 發(fā)熱（腋溫）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 無局部紅腫(直徑cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4無局部硬結(jié)(直徑cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4無5. 初步臨床診斷 6. 是否住院*1是 2否如是，醫(yī)院名稱 病歷號 住院日期 年 月 日/出院日期

7、年 月 日/7. 病人轉(zhuǎn)歸*1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3 后遺癥 4死亡 5不詳如死亡，死亡日期 年 月 日/是否進行尸體解剖1是 2否尸體解剖結(jié)論 八、其他有關(guān)情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程 2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應發(fā)生情況 3. 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 九、報告及調(diào)查情況1. 反應獲得方式1被動監(jiān)測報告 2主動監(jiān)測報告2. 報告日期* 年 月 日/3. 報告單位* 4. 報告人 5. 聯(lián)系電話 6. 調(diào)查日期* 年 月 日/7. 調(diào)查單位 8. 調(diào)查人 十、結(jié)論1. 做出結(jié)論的組織*1醫(yī)學會 2調(diào)查診斷專家組 3疾控機構(gòu) 4醫(yī)療機構(gòu) 5接種單位組織級別*1省級 2市級 3縣級

8、4鄉(xiāng)級 5村級2. 反應分類*1一般反應 2異常反應 3疫苗質(zhì)量事故 4接種事故 5偶合癥 6心因性反應 7待定如為異常反應，機體損害程度 （參照醫(yī)療事故分級標準）3. 最終臨床診斷* 如為其它，其它臨床診斷 4. 是否嚴重AEFI1是 2否是否群體性AEFI1是 2否如是，群體性AEFI編碼 說明： * 為關(guān)鍵項目；按照“AEFI個案調(diào)查表填表說明”填寫。5AEFI個案調(diào)查表填表說明一、基本情況1. 編碼*：縣國標碼6位發(fā)生年份4位流水號4位，系統(tǒng)自動生成。2. 姓名*：填寫病人真實姓名，尚未取名的兒童可填寫父或母姓名+“子”或“女”。3. 性別*：選填1-男 2-女。4. 出生日期*：按年

9、月日格式填寫，日期指公歷日期（下同）。5. 職業(yè)：選填01-幼托兒童 02-散居兒童 03-大學生 04-中學生 05-小學生06-教師 07-保育員及保姆 08-餐飲食品業(yè) 09-商業(yè)服務 10-醫(yī)務人員 11-工人 12-民工 13-農(nóng)民 14-牧民 15-漁（船）民 16-干部職員 17-離退人員 18-家務及待業(yè) 19-其他。（20-孕婦 21-產(chǎn)婦）6. 現(xiàn)住址：填寫病人當前的家庭住址，包括省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級名稱和門牌號。7. 聯(lián)系電話：填寫病人的聯(lián)絡電話，如為兒童，填寫其監(jiān)護人電話，號碼內(nèi)包括地區(qū)碼。8. 監(jiān)護人：如果病人為兒童，填寫其監(jiān)護人姓名。二、既往史1. 接種前患病史：

10、接種前1個月內(nèi)有無患過或現(xiàn)患某種疾病(如發(fā)熱、感冒、傳染病、遺傳病、慢性病等)，選填1-有 2-無 3-不詳。如有，疾病名稱：填寫所患全部疾病的名稱。2. 接種前過敏史：選填1-有 2-無3-不詳。如有，過敏物名稱：填寫過敏物（如疫苗、血清、藥物、花粉、食物等）的名稱。3. 家族患病史：三代以內(nèi)直系親屬成員中有無遺傳病、傳染病、精神病、癲癇、過敏或驚厥等病史，選填1-有 2-無 3-不詳。如有，疾病名稱：填寫所患全部疾病的名稱。4. 既往異常反應史：在既往接種疫苗中有無發(fā)生異常反應，選填1-有 2-無3-不詳。如有，反應發(fā)生日期：按“年月日”格式填寫。接種疫苗名稱：指發(fā)生異常反應的既往接種疫苗

11、名稱，按兒童預防接種信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換集成標準（簡稱集成標準，中疾控信發(fā)2007154號）的“疫苗名稱編碼表”填寫。臨床診斷：填寫臨床診斷的病名，按“AEFI臨床診斷編碼表”填寫。AEFI臨床診斷編碼表編碼臨床診斷名稱01無菌性膿腫03熱性驚厥04過敏反應過敏性休克05過敏反應蕁麻疹06過敏反應麻疹猩紅熱樣皮疹07過敏反應斑丘疹08過敏反應過敏性紫癜09過敏反應血小板減少性紫癜10過敏反應局部過敏反應(Arthus反應)11過敏反應血管性水腫12過敏反應喉頭水腫13過敏反應其他系統(tǒng)過敏反應14多發(fā)性神經(jīng)炎15格林巴利綜合征16臂叢神經(jīng)炎17癲癇18腦病19腦炎和腦膜炎20中毒性休克綜合征21

12、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎22卡介苗淋巴結(jié)炎或淋巴管炎23卡介苗骨髓炎24全身播散性卡介苗感染25局部化膿性感染局部膿腫26局部化膿性感染淋巴管炎和淋巴結(jié)炎27局部化膿性感染蜂窩織炎28全身化膿性感染毒血癥29全身化膿性感染敗血癥30全身化膿性感染膿毒血癥31暈厥32癔癥33發(fā)熱/紅腫/硬結(jié)34其他三、可疑疫苗情況AEFI通常涉及一種疫苗/生物制品，但個別情況下病人可能同時或先后接種數(shù)種疫苗（一般最多3種）。因此，必須對所有的可疑疫苗進行調(diào)查，按最可疑的疫苗順序填寫此項內(nèi)容，與反應根本無關(guān)的疫苗不必填寫。例如，同時接種了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出現(xiàn)無菌化

13、膿，則可以完全排除系OPV和HepB引起，只填寫DPT即可；但如果出現(xiàn)全身過敏性皮疹，則3種疫苗均有可能引起，都應填寫，最可疑的疫苗排在前面。1. 疫苗名稱*：按集成標準的“疫苗名稱編碼表”填寫。2. 規(guī)格：按“劑/支（粒）”填寫疫苗的規(guī)格，只填數(shù)字。例如DPT為4劑/支，填寫“4”即可, OPV為1劑/粒，填寫“1”即可。3. 生產(chǎn)企業(yè)*：按集成標準的“疫苗生產(chǎn)企業(yè)編碼表”填寫。4. 疫苗批號*：填寫接種疫苗安瓿或包裝上所標名的批號。5. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填寫。如果接種疫苗安瓿或包裝上所標名的不是有效日期 和 “年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。例如，“生產(chǎn)日期2004

14、年4月1日，有效期1年”，則有效日期為“2005年3月31日”； “有效期至2004年8月”,則有效日期為“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,則有效日期為“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,則有效日期為“2004年3月31日”。6. 有無批簽發(fā)合格證書：查看疫苗批簽發(fā)合格證書的復印件，選填1-有 2-無。7. 疫苗外觀是否正常：檢查同批號剩余疫苗有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿有無裂紋等，選填1-是 2-否。8. 保存容器：接種過程中疫苗保存在何處，選填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。9. 保存溫度：填寫保存疫苗的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4

15、，填寫“4”即可。10. 送檢日期：按“年月日”格式填寫。11. 檢定結(jié)果是否合格：疫苗檢定機構(gòu)對疫苗的所有檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2-否。四、 稀釋液情況1. 稀釋液名稱：如果疫苗有稀釋液，填寫稀釋液安瓿標明的名稱。2. 規(guī)格：每支稀釋液的毫升數(shù)，只填寫數(shù)字，如10ml/支，填“10”即可。3. 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生產(chǎn)稀釋液的企業(yè)名稱。4. 稀釋液批號：填寫稀釋液安瓿或包裝上標明的批號。5. 有效日期：有效截至日期，按“年月日”格式填寫，如果稀釋液安瓿或包裝上所標名的不是有效日期和“年月日”格式，則轉(zhuǎn)化成此格式。6. 稀釋液外觀是否正常：判斷同批號剩余稀釋液有無變色、霉變、異常沉淀物或安瓿

16、有無裂紋等，選填1-是 2-否。7. 保存容器：接種過程中稀釋液保存在何處，選填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。8. 保存溫度：填寫保存稀釋液的攝氏溫度，只填寫數(shù)字，例如4，填寫“4”即可。9. 送檢日期：按“年月日”格式填寫。10. 檢定結(jié)果是否合格：稀釋液檢定機構(gòu)對稀釋液的檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2-否。五、注射器情況1. 注射器名稱：填寫注射器的商品名稱，例如BD等。2. 注射器類型：選填1-一次性注射器 2-自毀型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。3. 規(guī)格：注射器的容積規(guī)格（ml數(shù)），只填寫數(shù)字（保留1位小數(shù)），如0.5ml，填寫 “0.5”。4. 生產(chǎn)企業(yè)：填寫生

17、產(chǎn)注射器的企業(yè)名稱。5. 注射器批號：填寫注射器或包裝上標明的批號。6. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填寫。7. 送檢日期：按“年月日”格式填寫。8. 檢定結(jié)果是否合格：注射器檢定機構(gòu)對注射器的檢定結(jié)果是否合格，選填1-是，2-否。六、接種實施情況1. 接種日期*：按“年月日”格式填寫。2. 接種組織形式*：選填 1-常規(guī) 2-強化 3-應急 4-其它。3. 接種劑次*：疫苗接種的第幾劑（針），只填寫數(shù)字，例如DPT第2針，填寫“2”即可。4. 接種劑量*：填寫接種的疫苗劑量，脊灰糖丸疫苗或某些膠囊疫苗的劑量單位為“粒”，注射疫苗為“ml”。只填寫數(shù)字，例如DPT接種0.5ml，

18、填寫“0.5”。5. 接種途徑*：選填1-肌內(nèi) 2-皮下 3-皮內(nèi) 4-口服 5-其它。6. 接種部位*：選填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿內(nèi)側(cè) 6-其它。7. 接種單位：填寫接種單位代碼，即縣國標碼6位鄉(xiāng)編號2位接種單位編號2位。8. 接種地點：選填1-醫(yī)院或衛(wèi)生院 2-村衛(wèi)生室 3-學校 4-家中 5-其它。9. 接種人員：填寫實施疫苗接種的人員姓名。10. 有無預防接種培訓合格證：接種人員有無上級部門頒發(fā)的培訓合格證，選填1-有 2-無。11. 接種實施是否正確：根據(jù)對接種過程的調(diào)查，判斷接種實施的全部程序是否正確，選填1-是 2-否。七、臨床情況1. 反應發(fā)生

19、日期*：反應的癥狀最早出現(xiàn)日期，按“年月日”格式填寫。2. 發(fā)現(xiàn)/就診日期*：責任報告單位和報告人發(fā)現(xiàn)AEFI的日期，或診為AEFI的最早就診日期。按“年月日”格式填寫。3. 就診單位：指在就診日期就診的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱。4. 主要臨床經(jīng)過*：按時間順序描述反應的發(fā)生經(jīng)過，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查（如血液、尿液、糞便、腦脊液等）結(jié)果、輔助檢查（如X線、心電圖、超聲波、CT等）結(jié)果、初步臨床診斷以及反應的治療手段和效果等情況。發(fā)熱（腋溫）*：選填1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-38.6 4-無。局部紅腫(直徑cm)*：選填1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-

20、無。局部硬結(jié)(直徑cm)*：選填1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-無。5. 初步臨床診斷：按“AEFI臨床診斷編碼表”填寫。6. 是否住院*：選填1-是 2-否。如是，醫(yī)院名稱：填寫住院醫(yī)院名稱。病歷號：填寫住院醫(yī)院的病歷號。住院日期：按“年月日”格式填寫。出院日期：按“年月日”格式填寫。7. 病人轉(zhuǎn)歸*：選填1-治愈 2-好轉(zhuǎn) 3-后遺癥 4-死亡 5-不詳。如死亡，死亡日期：按“年月日”格式填寫。是否進行尸體解剖：指是否對尸體進行病理解剖，選填1-是 2-否。尸體解剖結(jié)論：按尸體解剖診斷書上的死因診斷結(jié)論填寫。八、其它有關(guān)情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程：描述可疑批號的疫苗在領(lǐng)發(fā)或購銷、運輸、儲存、接種等各環(huán)節(jié)的操作過程。2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應發(fā)生情況：描述調(diào)查者轄區(qū)內(nèi)同品種同批號可疑疫苗近1年內(nèi)的接種數(shù)量、發(fā)生的反應和人數(shù)。3. 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況：描述當?shù)亟?-2年內(nèi)類似疾病的發(fā)生人數(shù)、發(fā)生率。九、報告與調(diào)查情況1. 反應獲得方式：AEFI是通過被動監(jiān)測（或稱常規(guī)監(jiān)測）報告