天津工程中心組建申請表

1、天津市工程中心組建申請表中心名稱： _（公章）中心負(fù)責(zé)人：_（簽章）依托單位名稱：_（公章）依托單位負(fù)責(zé)人：_（簽章）填表時間：年月日天津市科學(xué)技術(shù)委員會二一二年三月一、依托單位基本情況依托單位名稱依托單位地址依托單位成立時間聯(lián)系人經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營范圍（企業(yè)按營業(yè)執(zhí)照填寫，高?？商顚懺合蛋l(fā)展方向）注冊資本（萬元）（高校不填）上年度投入研究開發(fā)的經(jīng)費（萬元）本年度投入研究開發(fā)的經(jīng)費（萬元）單位負(fù)責(zé)人E-mail聯(lián)系電話傳真1.企業(yè)（全民、集體、中外合資、外資、私營）2.高校 3.其他（請注明）固定資產(chǎn)（萬元）（其他單位填寫依托單位固定資產(chǎn)高校只填寫與中心相關(guān)固定資產(chǎn)，）占同年銷售收入的比例（高校不填

2、）占同年銷售收入的比例（高校不填）技術(shù)人員分類及占職工總數(shù)比例（高校只統(tǒng)計與中心相關(guān)人員）職工總數(shù)大專畢業(yè)本科畢業(yè)研究生及博士畢業(yè)其他（人）經(jīng)營情況（近三年情況）（）年實現(xiàn)（）年實現(xiàn)（）年實現(xiàn)（高校收入指財政總產(chǎn)值（萬元）經(jīng)費和企業(yè)委托的銷售額（萬元）橫向收入等，僅填寫第二欄即實現(xiàn)利稅（萬元）可）二、中心基本情況中心名稱技術(shù)領(lǐng)域 1電子信息 2 生物、醫(yī)藥 3新材料 4 裝備制造 5資源與環(huán)境 6新能源與高效節(jié)能7 農(nóng)業(yè) 8 城市建設(shè)與交通 9人口與健康 10其它依托單位合作單位在國內(nèi)、外同行業(yè)中所處的地位（限500 字）對我市本行業(yè)的輻射作用(限 500字 )對我市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用

3、（限 500字）中心主任技術(shù)委員會主任所占股份所占股份姓名年齡任現(xiàn)職時間最高職務(wù)、職稱專業(yè)學(xué)歷聯(lián)系移動電話傳真電話姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)三、人員情況固定人員客座人員合計技術(shù)人管理人其他人技術(shù)人管理人其他人總數(shù)總數(shù)員員員員員員四、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況（1）生產(chǎn)場地其中2中心場地總面積（m）2222生產(chǎn)場地（m） 辦公場地（ m） 實驗室（ m）其他（ m）中心面積（2）主要儀器設(shè)備清單序號主要儀器設(shè)備名稱數(shù)量單價總值添置方式1234注：只填寫5 萬元以上設(shè)備。添置方式指國外定購、國內(nèi)定購、自己研制。五、中心資產(chǎn)狀況資產(chǎn)狀況固定資產(chǎn)金額（萬元）其中：房屋建筑物其中：試驗、檢測儀器及工程化設(shè)備價值流動

4、資產(chǎn)無形資產(chǎn)總資產(chǎn)六、中心收支狀況（1）收入與盈利單位：萬元收入情況（近三年）（）年（）年（）年年均值政府承擔(dān)政府項目收入資金政府其它撥款企事業(yè)單位委托科研項目收入技術(shù)轉(zhuǎn)讓收入非政技術(shù)服務(wù)收入府資成果轉(zhuǎn)化收入金產(chǎn)品銷售收入其他收入營業(yè)總收入凈利潤額（2）支出情況單位：萬元支出情況（近三年）（）年（）年（）年年均值研發(fā)費用支出人員費用支出培訓(xùn)費支出經(jīng)營費用支出其他費用支出合計七、科技研究及成果（1）項目承擔(dān)狀況近三年承擔(dān)市級以上項目情況統(tǒng)計表年份序號項目名稱計劃類別項目編號完成總經(jīng)費時間1（）年21（）年21（）年2累計（）項無無無無（）萬元年均值（）項無無無無（）萬元（2）科研成果情況近三年專

5、利統(tǒng)計表專利申請數(shù) (項 )專利授權(quán)數(shù) (項 )專利申請年份發(fā)明實用新型外觀設(shè)計發(fā) 明實用新型外觀設(shè)計（）年和授權(quán)（）年（）年合計年均值近三年獲獎累計獲 獎合國家級省部級市級情 況計(項 )一 等獎二 等獎三 等獎一 等獎二 等獎三 等獎一 等獎二 等獎三等獎近三年獲獎累計論文和專著累計論文和發(fā)表論文 ( 篇)出版專著 (部 )論文總數(shù)國外刊物國內(nèi)刊物專著總數(shù)國內(nèi)出版國外出版專著八、成果轉(zhuǎn)化情況近三年科技成果轉(zhuǎn)化統(tǒng)計表序號轉(zhuǎn)化項目技術(shù)來源轉(zhuǎn)化時間負(fù)責(zé)人（產(chǎn)品、技術(shù)、工藝）1234年均值（）項年九、工程化成果輻射情況近三年技術(shù)轉(zhuǎn)讓項目序號項目名稱轉(zhuǎn)讓對象轉(zhuǎn)讓時間轉(zhuǎn)讓金額（萬元）注：技術(shù)轉(zhuǎn)讓指專利權(quán)、專利申請權(quán)、專利實施許可、非專利技術(shù)等的轉(zhuǎn)讓。近三年技術(shù)服務(wù)項目序