COPD教學(xué)查房課件

1、教學(xué)(jio xu)查房教案二十病區(qū) 趙順金第一頁，共五十一頁。教學(xué)教學(xué)(jio xu)(jio xu)查房計(jì)劃書查房計(jì)劃書醫(yī)院醫(yī)院：蘭溪人民醫(yī)院科室科室：呼吸科級別級別：二級甲等項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱：慢性阻塞性肺病診治的教學(xué)查房教學(xué)對象教學(xué)對象：一、二、三年級的規(guī)培住院醫(yī)師依托病例依托病例：典型的慢性阻塞性肺疾病患者準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備材料：患者病史資料、輔助檢查結(jié)果、聽診器、慢阻肺相關(guān)課件等關(guān)鍵提問關(guān)鍵提問：1.慢阻肺的概念。2.慢阻肺的體征。3.肺功能的分級。4.支氣管擴(kuò)張藥物分類。5.穩(wěn)定期的分級。教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)：1.慢阻肺特征性臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）。2.肺功能、血?dú)夥治?、影像片的判讀。3.鑒

2、別診斷的思考。4.慢阻肺加重期和穩(wěn)定期的治療。實(shí)施手段實(shí)施手段：以實(shí)際病例為依托，將患者的病史、體格檢查、診治過程制作成幻燈片，引導(dǎo)學(xué)員在實(shí)際的診治過程中參與思考和討論，實(shí)現(xiàn)掌握慢阻肺的診治。第二頁，共五十一頁。COPD教學(xué)查房對各年級段的要求對各年級段的要求(yoqi)(yoqi)一年級學(xué)員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識(shí)、基本臨床技能操作。二年級學(xué)員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ軋?bào)告、胸腔穿刺術(shù)、氧療、吸痰。三年級學(xué)員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治(zhnzh)方案選擇、支氣管鏡檢查（見習(xí)）、經(jīng)皮肺穿刺（見習(xí)）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

3、、無創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用。第三頁，共五十一頁。設(shè)置的主要設(shè)置的主要(zhyo)(zhyo)問題問題1.慢阻肺的概念？是不是每個(gè)病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸煙指數(shù)怎么計(jì)算？3.慢阻肺的體征有哪些？肺心病的體征有哪些？心功能評級標(biāo)準(zhǔn)？4.肺部查體：什么是桶狀胸？正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？5.血?dú)夥治龅慕庾x？什么是呼吸衰竭？酸堿代謝紊亂？6.讀片：不同組織的密度？肺紋理的組成？肺氣腫的征象(zhngxing)？肺心病的征象(zhngxing)？7.肺功能的分級？8.鑒別診斷有哪些？9.急性期的治療：為什么低流量吸氧？用不用抗菌藥物？支氣管擴(kuò)張劑有哪些？無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁

4、忌癥？10.穩(wěn)定期的治療：穩(wěn)定期分級怎么分？什么是mMRC評分？如何選擇藥物？如何進(jìn)行家庭氧療？第四頁，共五十一頁。檢查檢查(jinch)(jinch)病人注意事項(xiàng)病人注意事項(xiàng)一 注意保護(hù)患者隱私 請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。二注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌 衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語(yngy)。三注意院內(nèi)感染 戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）第五頁，共五十一頁。 病史病史(bn(bn sh) sh)介紹介紹 患者xxx，男，66歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣閉10余年，再發(fā)3天?！庇?016-11-24入院?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10余年前開始反

5、復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫狀，不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶氣閉，休息時(shí)可緩解，能耐受日常(rchng)活動(dòng)，無發(fā)熱盜汗，無胸痛咯血，以冬春季好發(fā)，每年持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)抗感染治療后可緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐年加重，間斷有雙下肢浮腫，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢阻肺、肺心病”，予“抗感染、平喘、利尿強(qiáng)心”等治療后好轉(zhuǎn)出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特羅、噻托溴銨吸入劑”控制。3天前患者無明顯誘因下再發(fā)咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸悶氣促加重，活動(dòng)時(shí)明顯，休息時(shí)仍不能完全緩解，不能耐受日?；顒?dòng)，夜間可平臥，無粉紅色泡沫痰，無胸痛咯血，無畏寒發(fā)熱，無盜汗乏力，無頭暈嗜睡

6、等，在家吸氧觀察，病情無好轉(zhuǎn)，今再次來住院。第六頁，共五十一頁。 患者(hunzh)于去年8月住院期間查B超發(fā)現(xiàn)“脂肪肝、右下肢深靜脈血栓形成”，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”口服治療。 患者病來神清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重?zé)o明顯變化。第七頁，共五十一頁。 既往史既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史和接觸史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史個(gè)人史 ：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區(qū)居住史，有吸煙史10余年，3包/日，已戒20

7、余年，無飲酒史，無特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史。 婚育史婚育史：患者21歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，現(xiàn)有2子1女，妻及子女身體健康。 家族史家族史：父母已故，父死于“胃癌(wi i)”，具體不詳，母年老而逝；2弟1妹體健，否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性疾病史。第八頁，共五十一頁。 查體查體：T35.2T35.2，P92P92次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BpBp122/78122/78mmHgmmHg，神志清，精神軟，體形肥胖，呼吸稍促，唇略紺，球結(jié)膜無水腫，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，HR 92次/分，律

8、齊，心音劍突下明顯，無雜音，腹膨隆，尚軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查：暫缺。第九頁，共五十一頁。 初步(chb)診斷是？ 第十頁，共五十一頁。 初步診斷：1.1.慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病伴急性加重 2. 2.慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 3. 3.心功能心功能級級 4. 4.脂肪肝脂肪肝 5. 5.下肢深靜脈下肢深靜脈(jngmi)(jngmi)血栓形成血栓形成( (右右) )第十一頁，共五十一頁。 什么是慢性(mn xng)阻塞性肺??？ 它與慢支、肺氣腫的關(guān)系？ 第十二頁，共五十一頁。慢性慢性(mn xng)(mn

9、xng)支氣管炎支氣管炎慢性支氣管慢性支氣管炎炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患(jhun)）。分型分型： 單單純純型：型：患者表現(xiàn)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀； 喘喘息息型：型：慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并可出現(xiàn)哮鳴音。分期分期：急性發(fā)作期急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)癥狀明顯加

10、劇。慢性遷延期慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延1個(gè)月以上者。臨床緩解期臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。此上就是慢性支氣管炎的臨床分型與分期，根據(jù)不同的分型與分期醫(yī)生會(huì)做出合理的治療方案，讓慢性支氣管炎的患者早日恢復(fù)健康。 第十三頁，共五十一頁。肺氣腫肺氣腫 （一）氣腫型（又稱紅喘型A型）：患者多較年老、消瘦，呈喘息外貌、無發(fā)紺無發(fā)紺，肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發(fā)生過度通氣常發(fā)生過度通氣，血?dú)?xuq)分析PaO2輕度降低，PaCO2一般正?；蚪档汀＃ǘ┲夤苎仔停ㄓ址Q紫腫型B型）：患者多年輕、體胖，有

11、有發(fā)紺發(fā)紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重氣道阻塞較重，血?dú)夥治鯬aO2顯著降低，PaCO2常明顯增高，多合并呼衰。（三）混合型：氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為混合型。 第十四頁，共五十一頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟(fizng)對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎

12、和（或）肺氣慢性支氣管炎和（或）肺氣腫腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%10%。 分期：急性加重期和穩(wěn)定期。第十五頁，共五十一頁。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(jbng)(jbng)急性加重期急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液(zhn y)膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（G

13、OLD指南將COPD急性加重期定義為， COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案）第十六頁，共五十一頁。 慢阻肺有哪些(nxi)體征？第十七頁，共五十一頁。體征體征視診：桶狀胸，呼吸頻率加快，縮唇呼吸，口唇紫紺，潮紅、多汗。如有肺心?。侯i靜脈充盈、球結(jié)膜水腫、顏面下肢浮腫。觸診：雙側(cè)語顫減弱。如有肺心?。焊晤i靜脈回流征。叩診：過清音，心界縮小(suxio)，肺下界及肝濁音界下降。如有肺心?。侯i靜脈怒張/充盈，顏面下肢水腫。聽診：呼吸音減低，呼氣延長，濕羅音和/或干啰音。如有肺心?。盒囊魟ν幌旅黠@，心律失常。第十八頁，共五十一頁。 鑒別(jinbi)診斷？

14、 第十九頁，共五十一頁。 （1）支氣管哮喘:多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘發(fā)作時(shí)，一秒率雖下降，但支氣管舒張?jiān)囼?yàn)常陽性。部分哮喘患者隨病情延長，可出現(xiàn)明顯氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，則很難與COPD相鑒別。但有時(shí)哮喘和COPD可在同一患者共存。（2）支氣管擴(kuò)張:主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。查體常有肺部固定而持久的局限濕性啰音。部分胸部X線片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)(jun f)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。（3）肺結(jié)核:可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部

15、X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。（4）支氣管肺癌:可有反復(fù)咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中帶血，或出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸部 X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及肺活檢，可有助于明確診斷。 第二十頁，共五十一頁。 下一步如何(rh)檢查？ 第二十一頁，共五十一頁。 1.血常規(guī)：WBC 4.2 109/L，N% 78.5 %，HB 117.0 g/L，PLT 92.0 109/L。2.生化全套(qun to)：葡萄糖 10.03 mmol/L，脂蛋白a 484.5 mg/L，全程CRP 81.0 mg/L。3.BNP：1658.00 pg/ml。4.尿常規(guī)：酮體 +- ，尿

16、膽原 2+。5.凝血全套正常。 輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查第二十二頁，共五十一頁。1.肝膽脾胰雙腎B超:肝彌漫性改變（脂肪肝回聲像）、膽囊壁毛糙。2.心臟彩超:升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈增寬，右心擴(kuò)大，主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流 左室舒張功能(gngnng)減退，肺動(dòng)脈高壓，心動(dòng)過速。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，P波高尖，ST-T改變。 輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查第二十三頁，共五十一頁。 血?dú)?xuq)分析：PH 7.27，PCO2 75mmHg，P02 50mmHg，HCO3- 34.4mmol/L，BE 4.9mmol/L。輔助輔助(fzh)(fzh)

17、檢檢查查第二十四頁，共五十一頁。呼吸衰竭呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），PaCO2正常/下降。 見于換氣功能障礙（通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動(dòng)-靜脈樣分流(fn li)）的病例。型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa（60mmHg），伴有PaCO2高于6.65kPa （50mmHg）。 系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。第二十五頁，共五十一頁。一、血?dú)夥治鲆弧⒀獨(dú)夥治?fnx)(fnx)指標(biāo)指標(biāo)1.1.pHpH：為動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為7.3

18、57.45，平均為7.4；pH 7.45，即失代償性堿中毒。pH SB ; 呼堿時(shí)ABSB。第二十六頁，共五十一頁。酸堿代謝酸堿代謝(dixi)(dixi)紊亂紊亂第一步：pH 7.45 堿中毒 pH =（7.357.45 ），正?；蛩嶂卸竞喜A中毒第二步：PaCO2 50mmHg，呼吸性酸中毒； PaCO2 35mmHg，呼吸性堿中毒第三步：HCO3- 27mmol/L，代謝性堿中毒;第四步：在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反(xingfn) 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同第二十七頁，共五十一頁。胸部CT:慢性支氣管病變（支氣管擴(kuò)張）伴感染，肺氣腫并肺大泡形成

19、。兩側(cè)胸膜反應(yīng)（肥厚(fi hu)粘連為主），右側(cè)胸腔少許積液考慮。心影增大。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查第二十八頁，共五十一頁。 輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查第二十九頁，共五十一頁。影像學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)(tdin)(tdin)第三十頁，共五十一頁。胸片對比胸片對比(dub)第三十一頁，共五十一頁。肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)：極重度混合性通氣功能：極重度混合性通氣功能(gngnng)(gngnng)障礙，彌散功障礙，彌散功能能(gngnng)(gngnng)正常正常。第三十二頁，共五十一頁。肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)分級分級慢性阻塞性肺疾病氣

20、流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）患者FEV1/FVC 0.70伴或不伴慢性咳嗽、咳痰癥狀GOLD I級:輕度FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD II級:中度50%FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD III級:重度30%FEV1 50%預(yù)計(jì)值GOLD IV級:極重度FEV1 30%預(yù)計(jì)值或FEV1 24次次/min NIPPV在在AECOPD不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)：不宜使用的標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止； 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）； 嗜睡神志不清嗜睡神志不清(shn zh b qn)及不合格者；及不合

21、格者； 易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；）易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物；痰液黏稠或有大量氣道分泌物； 近期曾行面部或食道手術(shù)；近期曾行面部或食道手術(shù)； 頭面部外傷，固有鼻咽部異常；頭面部外傷，固有鼻咽部異常； 極度肥胖；極度肥胖； 嚴(yán)重的胃腸道脹氣；嚴(yán)重的胃腸道脹氣； 第四十三頁，共五十一頁。有創(chuàng)機(jī)械通氣在有創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD加重期的應(yīng)用加重期的應(yīng)用(yngyng)指標(biāo)：指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率呼吸頻率35次次/min；危及生命的低氧血癥危及生命的低氧血癥PaO240mmHg或或PaO2 /FiO2200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血癥；）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；呼吸抑制或停止；嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰嗜睡，神志障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓，休克，心力衰竭）；竭）；NIPPV失敗或存在失敗或存在NIPPV的排除指征的排除指征（2 2）有創(chuàng)機(jī)械）有創(chuàng)