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附件2廣西老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表申報(bào)時(shí)間:年月曰&療機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)等級(jí)具體負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式&療機(jī)構(gòu)自評(píng)情況評(píng)價(jià)總得分友善文化得分友善管理得分友善服務(wù)得分友善環(huán)境得分工作措施（包括工作措施、亮點(diǎn)和努力方向等，可另附報(bào)告）縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局評(píng)價(jià)情況評(píng)價(jià)總得分友善文化得分友善管理得分友善服務(wù)得分友善環(huán)境得分縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局意見(jiàn)（蓋章）年月0市衛(wèi)生健康委意見(jiàn)（蓋章）年月日自治區(qū)衛(wèi)生健康委意見(jiàn)（蓋章）年月日備注：縣、市級(jí)申報(bào)表由各地根據(jù)實(shí)際自行設(shè)計(jì)附件3廣西老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核推薦匯總表填報(bào)時(shí)間:填報(bào)單位（公章）：序號(hào)設(shè)區(qū)市縣市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)價(jià)得分具體負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式填表人:填表人:聯(lián)系電話:

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