出院病歷評(píng)分表

1、出院病歷質(zhì)量評(píng)分表科 室 床 號(hào) 姓 名 住院號(hào)住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 考核日期 項(xiàng)目 分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說(shuō)明病歷 首頁(yè)10分首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（白版病歷）乙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫(xiě)1門（急）診診斷填寫(xiě)有缺陷0.5入院診斷未填寫(xiě)2入院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5出院診斷未填寫(xiě)2出院診斷填寫(xiě)有缺陷（每項(xiàng)）0.5出院情況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱欄未填寫(xiě)2手術(shù)操作名稱填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫(xiě)1病理診斷填寫(xiě)有缺陷0.5藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目以外的某欄未填寫(xiě)

2、或填寫(xiě)有缺陷0.2/項(xiàng)入院 記錄20分缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院錄）丙級(jí)未在患后人院24小時(shí)內(nèi)兀成入院家5患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全0.2/項(xiàng)缺主訴或主訴不能導(dǎo)致第一診斷5主訴描述有缺陷2缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符3現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陽(yáng)性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清2癥狀描述不全，有伴隨癥狀未記錄2缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史、女性月經(jīng)史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義

3、的陽(yáng)性體征2體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫(xiě)專科情況的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)谷）2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)缺診斷或診斷錯(cuò)誤5初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷1/處缺住院醫(yī)師簽名2缺主治醫(yī)師簽名2更止、明確、補(bǔ)充診斷未記錄1/處病程 記錄40分缺首次病程錄或首次病程錄中缺診斷依據(jù)或鑒 別診斷與診療計(jì)劃乙級(jí)缺由主治及以上的醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案乙級(jí)病程部分：未在患者入院 6小時(shí)內(nèi)完成首次病 程記錄5未能全面反映病例特點(diǎn)3診療計(jì)劃不符合病情3診斷依據(jù)、鑒別診斷邏輯性差2首次病程記錄缺某一項(xiàng)2/部分首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有

4、缺陷1/部分病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指標(biāo) 和輸血后反應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3/次未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄3/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、 參加搶救人員姓名職稱1/部分死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)缺交（接）班記錄4/次交（接）班記錄有缺陷2/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄4/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺

5、陷2/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)4/次階段小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄單4/次會(huì)診記錄單有缺陷2/處病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄4死亡討論記錄有缺陷2上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5首次主治醫(yī)師查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2首次主任醫(yī)師查房記錄未在7天內(nèi)完成2首次上級(jí)醫(yī)師查房診療措施錯(cuò)誤或無(wú)具體診療 意見(jiàn)4收次查房記錄有缺陷（每次）1上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師作用不明顯（主治與主任 查房雷同）2未及時(shí)糾正病歷中的診療缺陷2告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連 續(xù)二大查房記錄乙級(jí)

6、危重病例主任查房未記錄當(dāng)前主要矛盾及解決 主要矛盾的主要途徑、措施和方法5住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討 論5待診病人未記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果在臨床鑒別的診斷意義以及明確診斷的途 徑、措施和方法5日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論3缺由主治及以上的醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級(jí)新開(kāi)展手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上 級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)缺麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽名2缺T術(shù)記錄乙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處

7、手術(shù)記錄未在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2出院 記錄10分缺出院（或死亡）的記錄乙級(jí)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助 檢查5分缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告 單乙級(jí)住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1/項(xiàng)病程已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)輔助檢 查報(bào)告單1缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不

8、規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處基本 要求5分有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性 錯(cuò)誤乙級(jí)缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)有明顯涂改乙級(jí)在病歷中模仿他人或代替他人簽名乙級(jí)用非藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)1醫(yī)師無(wú)簽名或僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)簽字 者2/處排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂無(wú)規(guī)律3字跡潦草難認(rèn)或有二處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、向音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中 文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、頁(yè)、住院號(hào)等）0.2/項(xiàng)知情 同意 書(shū)及 醫(yī)囑 單10分缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血同意書(shū)或缺患 者（或親屬）簽名或者簽名與委托書(shū)不一致乙級(jí)缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（或親屬）簽名乙級(jí)缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血、手術(shù)同意書(shū) 等缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血、手術(shù)同意書(shū)等 缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、 治療等），貴重藥（及檢查）缺有患者簽名的問(wèn) 加2/項(xiàng)自動(dòng)出院患者，缺患者（或親屬）意見(jiàn)及簽名3放