醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法為了充分調(diào)動(dòng)我院的醫(yī)務(wù)人員參與病案質(zhì)控的積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定以下管理辦法及獎(jiǎng)懲。一、成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，各科主任及醫(yī)技科主任組成。二、由醫(yī)務(wù)科組織每周對(duì)住院病歷（包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷）進(jìn)行質(zhì)量檢查。運(yùn)行病歷每個(gè)病區(qū)抽查2-5 份，每月歸檔病歷抽查10%以上。三、出院病歷科室質(zhì)控員及科主任檢查定級(jí)后及時(shí)送病案室歸檔，不得超過7 個(gè)工作日，每超過一天，扣相關(guān)科室50 元； 歸檔病歷檢查未定級(jí)或無上級(jí)醫(yī)師簽字，病案室管理人員如擅自接收扣病案室管理員100 元；住院死亡病歷在

2、病人死亡后7 個(gè)工作日內(nèi)未歸檔，每份給予其責(zé)任科室罰款200元。四、凡遺失住院病歷或故意銷毀、隱匿病歷者，給予經(jīng)管醫(yī)生每份罰款1000 元，責(zé)令其責(zé)任科室重寫、整理及恢復(fù)病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任人承擔(dān)，通報(bào)全院并追究其法律責(zé)任。五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷被認(rèn)定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。各臨床科室每月甲級(jí)病案率（總分 90分以上）必須A 90%1. 符合以下條件之一者評(píng)定為丙級(jí)病歷。1）病歷質(zhì)評(píng) 75分。2）病歷缺頁致病歷不完整。3）病歷丟失，抽查的病歷無法提供。4）終末病歷缺入院記錄，首次病程記錄或無病程記錄，或缺出院小結(jié)。5）死亡病歷缺死亡記錄或死亡

3、病歷缺討論記錄。6）危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7）疑難病例缺疑難病歷討論記錄。8）病情較重或難度較大的手術(shù)病例缺術(shù)前討論記錄。9）手術(shù)病人病歷無手術(shù)記錄或缺麻醉會(huì)診單及麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）。10）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。11）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或麻醉同意書或缺（近親屬）簽名。12）因病歷記載有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛。13）存在判定乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)三種以上缺陷者。已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院質(zhì)量管理委員會(huì)確定為丙級(jí)病案，每份給予相關(guān)科室罰款500 元處理，其責(zé)任人須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)為準(zhǔn)，該科室一年內(nèi)出現(xiàn) 2

4、份丙級(jí)病歷年終取消科室評(píng)優(yōu)資格。2. 符合以下條件之一者評(píng)定為乙級(jí)病歷1）病歷質(zhì)評(píng)分 90分。2）病案首頁信息未增寫。3）傳染病漏報(bào)。4）專科病歷缺?？魄闆r記錄。5）首次病程記錄中缺擬診或鑒別診斷、治療計(jì)劃。6）缺新入院病人前三天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例缺術(shù)后3 天連續(xù)日常病程記錄，或手術(shù)病例術(shù)后3 天無主刀醫(yī)師查房。7）新入院病人48 小時(shí)或手術(shù)病例術(shù)前無上級(jí)醫(yī)師查房記錄。8）缺少上級(jí)醫(yī)師查房記錄，未做到上級(jí)醫(yī)師對(duì)危重病人查房至少一天一次，對(duì)病重病人查房至少兩天一次。9）缺階段小結(jié)，或住院超過30 天未按規(guī)定書寫階段小結(jié)。10）搶救病人無搶救記錄。11）缺對(duì)診斷和治療起決定作用或與主要診

5、斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單（患者檢查后在病程中注明并有其簽字）12）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。13）新開展的手術(shù)，新技術(shù)手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任簽名確認(rèn)。14）占位性病變經(jīng)手術(shù)治療或缺病理檢查報(bào)告單。15） 關(guān)鍵處有涂改（關(guān)鍵處涂改的指的是生命征的涂改，對(duì)器官左右的涂改，改動(dòng)一個(gè)字對(duì)整句話意思有改變的涂改） 。16）模仿他人或代替他人簽名。經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院醫(yī)務(wù)科檢查確定為乙級(jí)病案給予相關(guān)科室罰款200 元，其責(zé)任人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)重寫病歷，以到達(dá)甲級(jí)病案為準(zhǔn)。六、病案首頁不按要求填寫者，缺一項(xiàng)扣經(jīng)管醫(yī)師20元。七、入院記錄24 小時(shí)未完成每份扣50 元；未按規(guī)定書寫現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)

6、人史、女性的月經(jīng)史，體格檢查中遺漏一個(gè)系統(tǒng)各扣50 元；遺漏主要陽性體征，缺必要的?？苹蛑匾獧z查記錄每次扣50 元。八、首次病程記錄8 小時(shí)內(nèi)未完成一份扣50 元；缺主要鑒別診斷每份扣50 元。九、病人入院48 小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄，扣100元。十、未按規(guī)定時(shí)限及規(guī)范書寫病程記錄，對(duì)重要陽性檢查結(jié)果無記錄分析及處理記錄或復(fù)查，病程記錄未記錄重要的病情變化或重要的診療措施，對(duì)病情變化無分析和相應(yīng)處理意見，未反映更改主要醫(yī)囑的理由，一次扣50 元。十一、三級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱修改、簽名。轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、疑難病例討論、死亡病例討論等重要記錄無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師及主任簽名，一處扣科

7、室100 元。十二、手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)一次扣50 元（急診入院5小時(shí)內(nèi)手術(shù)病人除外）； 手術(shù)記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（ 24 小時(shí)）完成一次扣50 元；無術(shù)后記錄一次扣50 元。十三、各種知情同意書如：住院病人知情記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查同意書，特殊治療同意書無醫(yī)師或病人本人簽字（患者不具備完全民事行為能力時(shí)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，由其近親屬簽字；沒有近親屬時(shí)，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法簽字的情況下，由院長(zhǎng)或授權(quán)的責(zé)任人簽字），缺一扣50 元。十四、搶救記錄內(nèi)容有缺陷（如病情變化，搶救時(shí)間及措施、結(jié)果，參加搶救的人員姓名、

8、職稱）扣50 元，危重病人不及時(shí)下達(dá)病危醫(yī)囑和病危通知書扣200 元。十五、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改或藥品書寫未使用通用名、不完整， 使用不規(guī)范的縮寫和化學(xué)元素符號(hào)，不書寫藥物劑型、劑量、用法的一處扣20 元。十六、 違反醫(yī)療原則和規(guī)范，用藥不合理一次扣100 元。十七、檢查報(bào)告單分類順序黏貼好，檢查報(bào)告單錯(cuò)帖、漏貼、丟失一份扣50 元。十八、入院診斷不明確后明確診斷無修正診斷，或病人出院前無出院診斷或住院期間出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)其他疾病，無補(bǔ)充診斷（漏診）或修正診斷、補(bǔ)充診斷、最后診斷不簽名及書寫日期，一處扣50 元。十九、院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)抽查的運(yùn)行病歷被評(píng)定為重度缺陷的，每份給予相關(guān)科室罰款500 元（所含缺陷不再另行處罰）。二十、 科室病歷質(zhì)控成績(jī)突出，月病歷甲級(jí)率達(dá)到95以上，未出現(xiàn)丙級(jí)病歷，每月獎(jiǎng)勵(lì)科室