2022年江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則(醫(yī)務(wù)處部分)

1、附件：江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 與 細(xì) 那么三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科局部江 蘇 省 衛(wèi) 生 廳二六年七月二、醫(yī)療質(zhì)量總分180分，其中附加分25分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 那么院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任科室項 目根本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分1-1院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全6分1-1-1成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員構(gòu)造合理、分工明確，能按方案定期活動。2分查閱文件、記錄及有關(guān)資料無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分，人員構(gòu)造不合理扣0.5分；管理組織不按時活動扣

2、0.5分葛醫(yī)務(wù)科1-1-2 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)視職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改良措施；實行責(zé)任追究制。2分訪談、查職能部門有關(guān)記錄和資料監(jiān)視、檢查不到位扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分，追究制度不落實扣1分葛醫(yī)務(wù)科 1分門診部 1分1-1-3科室有質(zhì)量管理小組，定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分抽查3-5個科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實情況有一個科室缺質(zhì)量管理小組扣0.5分，不按時活動扣0.5分，科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位、不落實、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分周醫(yī)務(wù)科2、質(zhì)量管理手段54分其中附加分15分2

3、-1 實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良建立醫(yī)療不良事件報告制度，監(jiān)視機制完善；晚間及節(jié)假日查房、值班符合要求46分其中附加分15分2-1-1 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良的方案并組織實施。通過檢查、分析、評價、反響等措施，持續(xù)改良。3分查閱資料，現(xiàn)場考核。沒有方案不得分，有方案沒有實施或未改良扣1.5分周醫(yī)務(wù)科2-1-2 醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理；建有醫(yī)療不良事件報告制度；管理監(jiān)視機制完善，有檢查、改良系統(tǒng)的案例。7分查閱資料，現(xiàn)場考核，要求提供改良系統(tǒng)的案例至少2例。未實行全面質(zhì)量管理或無監(jiān)視措施扣2分；無醫(yī)療不良事件報告制度扣2分；發(fā)現(xiàn)問題，未對系統(tǒng)加以改良無改良案例扣2分周醫(yī)務(wù)科2-1-

4、3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。18分查閱資料，抽查病歷，實地考核。抽查2-3個病區(qū)，每個病區(qū)抽查考核2-3人有一項核心制度執(zhí)行不到位，存在缺陷扣3分田醫(yī)務(wù)科2-1-4 加強全員質(zhì)量教育，醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練人人達標(biāo)；醫(yī)師在崗率100。10分查看“三基訓(xùn)練方案、培訓(xùn)、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)務(wù)人員80分合格；抽查30%的科室的醫(yī)務(wù)人員在崗情況“三基訓(xùn)練1人不達標(biāo)扣2.5分；發(fā)現(xiàn)1人不在崗扣2.5分田醫(yī)務(wù)科2-1-5 晚間及節(jié)假日查房、值班制度落實，人員安排合理，應(yīng)急反響迅速，醫(yī)療質(zhì)量有保障。8分暗訪與現(xiàn)場考核，觀察查房、值班、急診狀況及二線應(yīng)急處置能力查房人員安排不合理或不夠認(rèn)真標(biāo)準(zhǔn)扣3分

5、；二級科室應(yīng)急狀況不及時扣2分；急診及二級處置不標(biāo)準(zhǔn)扣3分周醫(yī)務(wù)科2-2 參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運行狀態(tài)良好8分2-2-1 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市、省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控。3分查閱資料缺一個科室不參加扣1分周醫(yī)務(wù)科2-2-2 參加市、省級質(zhì)控的科室上報信息及時、準(zhǔn)確，上報率100%。3分查閱資料有一個科室不上報扣1分，上報不及時扣0.5分周醫(yī)務(wù)科2-2-3 參加市、省級質(zhì)控的科室能根據(jù)質(zhì)控中心信息反響及時找原因，糾正偏差。2分查閱資料與現(xiàn)場考核缺一項扣1分周醫(yī)務(wù)科3、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改良105分其中附加分10分3-1 病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改良符合要求。探索建

6、立臨床路徑,實行病種管理,提高醫(yī)療質(zhì)量與效率47分其中附加分10分3-1-1住院患者有適宜的診療方案，診斷準(zhǔn)確，治療及時、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)濟；住院1周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術(shù)分級管理，重大手術(shù)報告、審批；圍手術(shù)期管理到位；術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時告知家屬或代理人并要求其簽字。術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日。10分手術(shù)科室和非手術(shù)科室各選擇5個單病種，查閱運

7、行和出院病歷及有關(guān)資料。重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和平安相關(guān)的內(nèi)容有一項不符合要求扣分1分田醫(yī)務(wù)科3-1-2 重癥監(jiān)護病房：具有符合標(biāo)準(zhǔn)要求的全院集中式ICU病房附件四；監(jiān)護病房床位總數(shù)全院實際開放床位總數(shù)的2%；設(shè)有凈化病房和隔離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率85%；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。6分現(xiàn)場考察、檢查病歷、考核ICU人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名有一項不符合扣分1分田醫(yī)務(wù)科3-1-3 手術(shù)室：手術(shù)室流程合理，有不同級別的凈化手術(shù)間，設(shè)有麻醉復(fù)蘇室；手術(shù)安排滿足臨床需求；第一臺手術(shù)上午8點30前開場；接臺手術(shù)間隔時間合理；實

8、行麻醉前、后訪視制度；手術(shù)切除組織應(yīng)做病理檢查；手術(shù)室內(nèi)安靜、嚴(yán)謹(jǐn)，各種監(jiān)控報警閾值設(shè)置合理；麻醉、護理人員根本知識、技能掌握熟練。6分現(xiàn)場考察，考核手術(shù)室人員的專業(yè)技能，抽考醫(yī)、護各3名有一項不符合扣分1分田醫(yī)務(wù)科3-1-4主要質(zhì)量指標(biāo)到達省衛(wèi)生規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。15分核查統(tǒng)計資料有一項不達標(biāo)扣3分田醫(yī)務(wù)科3-1-5 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原那么，建立臨床路徑，實行病種管理。出院者平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日等到達省衛(wèi)生廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。10分查閱資料，現(xiàn)場考核。抽查3個臨床路徑管理案例未開展臨床路徑管理扣5分。實行臨床路徑管理的病種缺乏5個，缺1個扣2分。效率指標(biāo)一個未達標(biāo)扣4分田醫(yī)務(wù)科3-2 門、急

9、診質(zhì)量管理及持續(xù)改良符合要求14分3-2-2 急診：人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提供24小時急診效勞的二級臨床專科85%，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制；搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)或主持。急診搶救“綠色通道暢通。急診會診10分鐘內(nèi)到位，急診留觀時間72小時。急救藥品、設(shè)備齊全完好，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用；急診危重病員搶救成功率85。8分明查暗訪結(jié)合，現(xiàn)場考核急救技術(shù)操作，抽考醫(yī)、護人員各3名有一項或有一人不符合要求扣1分周醫(yī)務(wù)科3-3 血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質(zhì)量管理及持續(xù)改良符合要求44分3-3-3 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時

10、用血效勞能力；掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，保證用血平安，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反響制度；完善輸血反響、輸血感染疾病的登記、報告、調(diào)查處理制度。成份輸血率90%。4分現(xiàn)場檢查；查閱病歷及相關(guān)資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不合標(biāo)準(zhǔn)不得分；其余有一項不符合要求扣1分周醫(yī)務(wù)科3-3-5 病案管理：建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反響制度，甲級病案率90%，無丙級病歷；病案首頁主要診斷選擇正確率100；出院病歷次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定為相關(guān)人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并保護

11、患者隱私。5分查閱文件、抽查病歷、現(xiàn)場調(diào)查有一項不合格 扣1分田醫(yī)務(wù)科4、 醫(yī)療平安15分4-1 采取有效措施，加強醫(yī)療平安監(jiān)視管理15分4-1-1 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。2分查閱資料無預(yù)案、發(fā)生醫(yī)療事故不得分 孫醫(yī)務(wù)科4-1-2 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理、不登記均不得分孫醫(yī)務(wù)科4-1-3 對醫(yī)療不良事件能及時分析不平安因素，提出有效改良措施。2分查閱資料達不到要求不得分孫醫(yī)務(wù)科4-1-4 有醫(yī)患溝通管理的專門部門，有切實可行的醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)

12、，醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行、效果明顯。5分查閱資料缺一項扣1分孫醫(yī)務(wù)科4-1-5 定期開展全員醫(yī)療效勞平安教育，樹立醫(yī)療效勞平安意識2次/年。2分考核培訓(xùn)臺帳、記錄，隨機抽考5名醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容缺一次扣1分，有1人答復(fù)不合格扣0.5分孫醫(yī)務(wù)科4-1-6重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料發(fā)現(xiàn)有不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分孫醫(yī)務(wù)科 核心制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核

13、制度等。 主要質(zhì)量效率指標(biāo)：入、出院診斷符合率95%；手術(shù)前、后診斷符合率95%；臨床主要診斷與病理診斷符合率95%；病房危重病員搶救成功率88%；無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%；無菌手術(shù)切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3個工作日；平均住院日15天；病床使用率8593%等等。省衛(wèi)生廳根據(jù)醫(yī)院開展實際對指標(biāo)內(nèi)容及要求實行動態(tài)調(diào)整。三、醫(yī)療技術(shù) 總分180分，其中附加分30分標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 那么院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任科室項 目根本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)評審方法1、醫(yī)療技術(shù)水平137分其中附加分12分1-1 各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)工

14、程，到達三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平三級綜合醫(yī)院臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件一72分其中附加分2分1-1-1 內(nèi)科設(shè)立心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等二級學(xué)科專業(yè)。其一般?？坪椭攸c?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。70分一般專科必備工程有一項未開展扣1分；重點?？乒こ逃幸豁椢撮_展扣2分；一個科獨立完成例數(shù)不達標(biāo)扣0.5分1、查閱?？圃O(shè)置目錄、一般?？颇夸?、重點?？颇夸洝，F(xiàn)場查看。2、分別對照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列工程，每科開展的每個工程抽查近三年的病歷10份以上。3、每科隨機考核科室負(fù)責(zé)人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。4、根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，經(jīng)地市以上衛(wèi)生

15、行政部門同意不設(shè)置的科室可暫不考核。5、必備工程缺少可用“可選工程代替。6、所開展工程不包括請院外專家完成或指導(dǎo)下完成的工程。7、每年至少獨立完成5例以上周醫(yī)務(wù)科1-1-2外科設(shè)立普外科、胸心外科、骨科、神經(jīng)外科、燒傷科、泌尿外科、整形外科等二級學(xué)科專業(yè)。其一般專科和重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-3麻醉科一般?？苹蛑攸c專科獨立并常規(guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-4婦產(chǎn)科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-5兒科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。周醫(yī)務(wù)科1-1-6傳染科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展

16、工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。周醫(yī)務(wù)科1-1-7眼科一般?？苹蛑攸c專科獨立并常規(guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-8耳鼻喉科一般?？苹蛑攸c?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-9口腔科一般?？苹蛑攸c專科獨立并常規(guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。田醫(yī)務(wù)科1-1-10皮膚科一般?？苹蛑攸c?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。周醫(yī)務(wù)科1-1-11急診科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。周醫(yī)務(wù)科1-1-12康復(fù)科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。周醫(yī)務(wù)科1-1-13設(shè)置血管外科，常規(guī)并獨立開展相關(guān)的技術(shù)工程到達相應(yīng)一般?？剖一蛑攸c專科必備工程的要求

17、。2分未單獨設(shè)置不得分；一般?？迫币豁椏?.5分，重點?？迫币豁椏?分。獨立完成例數(shù)不達標(biāo)，扣0.5分同上田醫(yī)務(wù)科1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應(yīng)建立管理標(biāo)準(zhǔn)要求，能獨立并常規(guī)開展與三級綜合醫(yī)院功能和任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)工程，到達三級綜合醫(yī)院的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平三級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)見附件二25分1-2-5核醫(yī)學(xué)科一般專科或重點?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查設(shè)備、資料，現(xiàn)場考核周醫(yī)務(wù)科1-2-6營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c?？篇毩⒉⒊Ｒ?guī)開展工程到達相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4分查閱資料、現(xiàn)場考核周醫(yī)務(wù)科1-3 建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的省級臨床重點?？?5分1-3-1 全

18、院有3個以上省級臨床重點專科。外埠病員占35%以上。年開展本?？萍最愂中g(shù)占本?？颇晔中g(shù)總例數(shù)30%以上。5分前兩項不達標(biāo)，每項扣 1.5分；第3項不達標(biāo)扣2分如外科無省級臨床重點專科，那么前兩項一項不達標(biāo)扣2.5分實地考察，查閱住院病員登記、統(tǒng)計，手術(shù)登記田醫(yī)務(wù)科1-3-2 能獨立并常規(guī)開展“附件一重點專科所列技術(shù)工程。開展的高新技術(shù)工程相當(dāng)于“附件一工程水平的，可以替代。外院專家協(xié)助的不包括在內(nèi)，每個工程每年平均開展必須5例以上5分有一個?？埔豁椬霾坏娇?.5分抽查3個省級臨床重點?？铺镝t(yī)務(wù)科1-3-3 能開展與省級臨床重點?？扑较鄳?yīng)的實驗室研究，在研省級以上工程2項。5分未開展研究不得分

19、；缺1個工程扣2.5分查工程合同書及資金到帳憑證等無經(jīng)費的指導(dǎo)性課題不予統(tǒng)計田醫(yī)務(wù)科1-4 醫(yī)療技術(shù)效勞覆蓋面、雙向轉(zhuǎn)診、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)和康復(fù)指導(dǎo)、遺傳咨詢及非傳染性慢性疾病防治與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)5分1-4-1年出院患者中來自外埠患者占20%以上，并開展雙向轉(zhuǎn)診。2分每下降1個百分點扣0.5分；未開展雙向轉(zhuǎn)診扣1分查閱出院患者記錄檔案田醫(yī)務(wù)科1-4-2設(shè)有心理咨詢、營養(yǎng)、康復(fù)等專科門診。1分一個專科門診未開展扣0.5分。無門診紀(jì)錄或記錄不標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分/項查閱門診日志、門診排班表等資料及相關(guān)科室門診病歷10份周醫(yī)務(wù)科1-4-3設(shè)有遺傳咨詢門診，并能作染色體檢查。1分無染色體檢查設(shè)備扣0.5分

20、，檢查不標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分現(xiàn)場查看，設(shè)備及檢測登記本周醫(yī)務(wù)科1-4-4有兩個以上非傳染性慢性疾病的流行病學(xué)調(diào)查資料及防治對策。1分一個病種無調(diào)查資料或無防治對策扣0.5分查閱流行病學(xué)調(diào)查資料，工作紀(jì)錄及防治方案等周醫(yī)務(wù)科1-5具有較強的危重、疑難疾病診治能力附加分10分1-5-1 危重、疑難患者占在院患者的比例30%。5分每下降一個百分點扣1分查閱資料田醫(yī)務(wù)科2-6-2 甲類手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)之比30%。5分每下降一個百分點扣1分查閱資料田醫(yī)務(wù)科2、技術(shù)創(chuàng)新33分其中附加分18分2-8 有5個以上省級臨床重點?？聘郊臃?分2-8-1 有5個以上省級臨床重點專科。2分缺一個扣1分查閱省衛(wèi)生廳文件等有關(guān)資料醫(yī)務(wù)科3、醫(yī)療技術(shù)管理10分3-1醫(yī)療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)；健全落實技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定10分3-1-1人員、技術(shù)、設(shè)備及設(shè)施與開展的技術(shù)工程相適應(yīng)。2分一項不符合要求扣1分抽查3個臨床重點?？坪?個非重點?？?，現(xiàn)場考察田