凝血五項課件

1、凝血五項檢驗科現(xiàn)開展的凝血相關(guān)檢驗科現(xiàn)開展的凝血相關(guān)(xinggun)項目項目APTTAPTT TTTT Fib/Fg Fib/Fg DDDD AT/PCAT/PC PTPT 糾正糾正(jizhng)(jizhng)試驗試驗 內(nèi)源性因子內(nèi)源性因子(ynz)(ynz)外源性因子外源性因子v vpltplt PLGPLG3P3P紅細胞碎片紅細胞碎片 FDPFDP 第一頁，共二十七頁。凝血五項平衡：多系統(tǒng)平衡：多系統(tǒng)(xtng)(xtng)間的相互制約間的相互制約血管內(nèi)皮系統(tǒng)(xtng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng)第二頁，共二十七頁。凝血五項FVII(a)血管血管(xug

2、un)損傷損傷TFTF-VIIa-Ca+表面表面(biomin)接觸接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa+FXIII凝血機制凝血機制(jzh)圖圖外源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)第三頁，共二十七頁。凝血五項PTAPTTTTDD第四頁，共二十七頁。凝血五項凝血酶原時間凝血酶原時間(shjin)PT 反映外源性凝血途徑反映外源性凝血途徑中中II、V、VII、X因子因子(ynz)水平的實驗。水平的實驗。第五頁，共二十七頁。凝血五項反映外源凝血的篩選反映外源凝

3、血的篩選(shixun)實驗實驗 參考參考(cnko)(cnko)范圍范圍 平均值為（平均值為（12121 1）s s，超過正常對照值，超過正常對照值3s3s 為異常為異常凝固時間血漿(xujing)組織凝血活酶（含TF）Ca2+第六頁，共二十七頁。凝血五項PT相關(guān)的一些相關(guān)的一些(yxi)問題問題凝血因子凝血因子 FVII, FX, FV 和凝血酶原和凝血酶原PT延長可發(fā)生在延長可發(fā)生在 30 %凝血酶原凝血酶原,或其他相關(guān)因子或其他相關(guān)因子 10 %肝病導(dǎo)致凝血蛋白合成能力一過性下降，或總合成能肝病導(dǎo)致凝血蛋白合成能力一過性下降，或總合成能力在力在50%以下時以下時 纖維蛋白原纖維蛋白原中

4、度肝臟病變就可以導(dǎo)致纖維蛋白原合成減少中度肝臟病變就可以導(dǎo)致纖維蛋白原合成減少 或發(fā)生獲得性或發(fā)生獲得性異常纖維蛋白血癥異常纖維蛋白血癥纖維蛋白原纖維蛋白原1 g/L 可以導(dǎo)致凝血實驗結(jié)果嚴重影響可以導(dǎo)致凝血實驗結(jié)果嚴重影響(yngxing) Other factorsPRP 和和 溫度溫度(冷血漿待測縮短冷血漿待測縮短)第七頁，共二十七頁。凝血五項 各種血栓性疾病的二級預(yù)防各種血栓性疾病的二級預(yù)防：如華法令：如華法令(flng) 遺傳性或獲得性出血的篩查遺傳性或獲得性出血的篩查出血性疾病出血性疾病(如如VK缺陷，延長在缺陷，延長在INR2以上）以上） in patients who actu

5、ally bleed(如如DIC，但主要用于評估，但主要用于評估DIC發(fā)發(fā)展階段，不作為診斷的主要依據(jù)展階段，不作為診斷的主要依據(jù)) screening before surgery（單純正?；蜓娱L都不足以確定是（單純正?；蜓娱L都不足以確定是否出血）否出血） coagulation factor assays (FVII, FX, FV, FII)少見少見 PT-based assays in combination with factor deficient plasmasPT相關(guān)的一些相關(guān)的一些(yxi)問題問題第八頁，共二十七頁。凝血五項活化(huhu)部份凝血活酶時間APTT是反映是反

6、映內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑中中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平因子水平(shupng)(shupng)的實驗的實驗，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。第九頁，共二十七頁。凝血五項反映反映(fnyng)內(nèi)源凝血的篩選實驗內(nèi)源凝血的篩選實驗參考范圍參考范圍 32-4332-43秒，受檢者較正常對照值延長秒，受檢者較正常對照值延長(ynchng)(ynchng)10s10s以上才有意義。以上才有意義。l白陶土(tot)（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）lCa2+凝固時間血漿第十頁，共二十七頁。凝血五項臨床意義：臨床意義：APTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為

7、敏感、簡單和常用的篩選試驗。為內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感、簡單和常用的篩選試驗。APTT延長延長見于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子（見于內(nèi)源凝血系統(tǒng)的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性減少、缺乏先天性減少、缺乏(quf)，纖溶亢進，維生素，纖溶亢進，維生素K缺乏癥，嚴重肝臟疾??；缺乏癥，嚴重肝臟疾??；APTT縮短縮短見于先天性因子見于先天性因子增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓形成性疾??；增多癥，口服避孕藥，高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病；應(yīng)用：應(yīng)用： 普通肝素治療的首選監(jiān)測指標。普通肝素治療的首選監(jiān)測指標。 APTT遺傳遺傳(ychun)或后天出血篩選或后天出血篩選(如血友病如血友病A,B

8、中型中型以上以上) 狼瘡狼瘡(lngchung)抗凝血物的篩選抗凝血物的篩選第十一頁，共二十七頁。凝血五項凝血酶時間凝血酶時間TTTT反映共同途徑反映共同途徑(tjng)是否存在抗凝或纖溶亢進是否存在抗凝或纖溶亢進血漿血漿(xujing)凝固時間標準(biozhn)凝血酶參考范圍：16-18秒， 以超過正常對照3秒以上為有病理意義第十二頁，共二十七頁。凝血五項臨床意義：臨床意義：TTTT延長延長 表示纖維蛋白原數(shù)量或功能下降；抗表示纖維蛋白原數(shù)量或功能下降；抗凝物增加凝物增加（以（以DICDIC時纖維蛋白原消耗為多見，時纖維蛋白原消耗為多見，也可見于先天性低（無）纖維蛋白原血癥、也可見于先天性

9、低（無）纖維蛋白原血癥、原發(fā)性纖溶、肝臟病變原發(fā)性纖溶、肝臟病變(bngbin)(bngbin)、肝素增多或類肝、肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)增多及素抗凝物質(zhì)增多及FDPFDP增多等。）增多等。）TTTT縮短縮短主要見于高纖維蛋白原血癥。主要見于高纖維蛋白原血癥。 第十三頁，共二十七頁。凝血五項 含量增多：含量增多：見于感染（病毒、細菌）、惡性腫瘤、見于感染（病毒、細菌）、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)締組織病、腎病綜合征、風濕熱、風濕糖尿病、結(jié)締組織病、腎病綜合征、風濕熱、風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、急性腎炎、尿毒癥、外性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、急性腎炎、尿毒癥、外科手術(shù)后、休克、放療、妊娠等非特異性應(yīng)急反

10、應(yīng)科手術(shù)后、休克、放療、妊娠等非特異性應(yīng)急反應(yīng)及老年人含量也會相對增多及老年人含量也會相對增多 含量減少：含量減少：見于見于DIC的中、晚期及繼發(fā)和原發(fā)性纖的中、晚期及繼發(fā)和原發(fā)性纖溶亢進、嚴重肝臟溶亢進、嚴重肝臟(gnzng)損傷、溶栓治療后、先天損傷、溶栓治療后、先天性纖維蛋白原缺乏癥等。性纖維蛋白原缺乏癥等。 臨床意義臨床意義第十四頁，共二十七頁。凝血五項凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(xtng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原(mi yun)纖溶酶纖維蛋白(xin wi dn bi)單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片等碎片X ,X , ,等碎片等碎片

11、DD,DXD,DD,DXD,DD/E,YXDDD/E,YXD等復(fù)等復(fù)合物合物 一、一、D-D-二聚體的產(chǎn)生二聚體的產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第十五頁，共二十七頁。凝血五項16D-二聚體降解(jin ji)片段D-二聚體片段質(zhì)量(zhling)大小相差懸殊（分子量50228 000 Dal）第十六頁，共二十七頁。凝血五項參考值醫(yī)學(yxu)決定水平 5000 g高風險（死亡率相對增高）醫(yī)學決定(judng)水平危急(wij)值參考值天津醫(yī)科大學總醫(yī)院第十七頁，共二十七頁。凝血五項18 五、五、D-D-二聚體檢測二聚體檢測(jin c)(jin c)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）

12、深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷） DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測惡性腫瘤、白血病惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測早期識別、血栓監(jiān)測肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術(shù)后）腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)(shush)）腦梗死鑒別和治療監(jiān)測腦梗死鑒別和治療監(jiān)測第十八頁，共二十七頁。凝血五項191.D

13、VT1.DVT和和PEPE的排除的排除(pich)(pich) D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。 目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險(fngxin)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。第十九頁，共二十七頁。凝血五項20 血管造影血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”，但其檢查費用(fi yong)相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平

14、的制約。 肺部掃描和超聲肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。 D-二聚體二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合特別適合對門診病人的對門診病人的常規(guī)篩查常規(guī)篩查。 國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。第二十頁，共二十七頁。凝血五項DIC實驗室指標的選擇(xunz)和應(yīng)用同時有三項以上異常：血小板計數(shù)：100109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原： 4.0 g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長 3 sec以上， 肝病超過 5 sec纖溶酶原(mi

15、yun)（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用）F活性：50%（肝病必備）第二十一頁，共二十七頁。凝血五項223.3.溶栓治療溶栓治療(zhlio)(zhlio)的監(jiān)測的監(jiān)測 在溶栓治療中，D-二聚體含量(hnling)變化一般有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。第二十二頁，共二十七頁。凝血五項23 不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。 在急性心梗、腦梗溶栓后

16、16h D-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平； 在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。 慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量(hnling)高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。 第二十三頁，共二十七頁。凝血五項24D-二聚體升高(shn o)凝血凝血/ /纖溶纖溶亢進亢進(kngjn)(kngjn)血栓血栓(xushun)(xushun)形形成成 D-Dimer雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性形成卻

17、無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？ Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（Am J Med 2003;114:276-282)第二十四頁，共二十七頁。凝血五項25D-二聚體陽性結(jié)果(ji gu)的解釋0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風險，必要時進行動態(tài)觀察。結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風險程度） D-Dimer水平升高(shn o)的量化 國際血栓與止血科學標準化委員會建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。、動態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。第二十五頁，共二十七頁。凝血五項 D-二聚體檢測的技術(shù)(jsh)現(xiàn)狀制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。病理過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢 測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部， 因此各類試劑在對同一標本(biobn)進行測定時，其敏感性 顯著不同。目前，30種檢測方法（20余 種單克