ICU患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

1、ICU患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要是因?yàn)檠涸陟o脈中由現(xiàn)了異常凝聚，血流受限，造成了內(nèi)源性靜脈栓子堵塞肺動(dòng)脈或者其他的分支組織，并帶來肺循環(huán)功能障礙的綜合癥狀，VTE有可分為深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），這兩種主要的病理生理過程。VTE作為ICU患者的嚴(yán)峻并發(fā)癥，在臨床中受到高度的重視。至今有著重要影響的DVT研究為1856年Virchow提出的出現(xiàn)DVT的三大重要因素，包括血流滯緩、高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷。研究認(rèn)為，絕大部分的ICU患者都具有VTE的危險(xiǎn)因子，因此，有必要對(duì)ICU患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且所有ICU患者都需要更為早期和更積極的預(yù)

2、防和護(hù)理措施。當(dāng)前，國(guó)際并沒有形成統(tǒng)一的針對(duì)ICU患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)指標(biāo)，多數(shù)是根據(jù)抗血栓或者溶栓治療而的出診斷結(jié)論，其中，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CCP）會(huì)議給由了針對(duì)ICU患者的VTE分級(jí)系統(tǒng)。而對(duì)于ICU的危險(xiǎn)因素分析和給予綜合的護(hù)理干預(yù)，對(duì)其發(fā)生VET的風(fēng)險(xiǎn)有較好的效果，詳細(xì)報(bào)告如下。1臨床資料自20XX年3月至20XX年9月，在我科收治的患者有280例，其中男178例，女102例，年齡20101歲，平均年齡為54.2歲，經(jīng)過積極的預(yù)防、治療、護(hù)理，經(jīng)血管彩超或血管照影診斷出現(xiàn)VTE4例，包括3例DVT，PE1例（男性）。DVT中有男性2例，女性1例。DVT的臨床癥狀表現(xiàn)為：患者下肢酸

3、疼、腫脹、無法良好活動(dòng)、淺靜脈異常腫脹、膚色差、體溫較高、Homn征顯示為陽(yáng)性。PE臨床癥狀多樣化表現(xiàn)為：呼吸困難突然、咳嗽嚴(yán)峻出血、胸悶疼痛、暈厥。大部分患者并沒有表現(xiàn)出明顯的典型病癥，而是在臨床中與基礎(chǔ)疾病相互影響，診斷中需要重視和鑒別。2ICU患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分的危重病患者表現(xiàn)出來的VTE多重危險(xiǎn)因素疊加在一起的，而危險(xiǎn)因素需要區(qū)分ICU入住前后，即入住ICU前的危險(xiǎn)因素和入住ICU后的危險(xiǎn)因素。2.1 入住ICU前的危險(xiǎn)因素：入住ICU前的危險(xiǎn)因素主要是患者實(shí)施過手術(shù)、受到其他心肺功能衰竭、外部傷病、惡性腫瘤、膿毒血癥、無法良好活動(dòng)、卒中、年齡偏高、之

4、前的住院期長(zhǎng)、有VTE或者妊娠史等因素。這些因素會(huì)因?yàn)榛颊咴谌胱CU前受到影響。2.2 入住ICU后的危險(xiǎn)因素：入住ICU后的主要危險(xiǎn)因素可分為三方面，一是血流淤滯，主要包括活動(dòng)受限、機(jī)械通氣不恰當(dāng)、年齡偏高、原發(fā)和基礎(chǔ)疾病等具體因素；二是靜脈壁損傷，主要包括侵入性操作、使用藥物、骨骼折斷等具體因素；三是血液高凝狀態(tài)。2.2.1 活動(dòng)受限：ICU病人多合并身體眾多器官的功能受限，長(zhǎng)時(shí)期的臥床狀態(tài)，以至于肌力低下。少數(shù)的患者因?yàn)槭褂昧巳缋潇o劑、肌松劑、約束帶等引起患者的活動(dòng)受限，對(duì)血管壁支撐力減弱，血管受壓，導(dǎo)致血液回流不暢。研究顯示，對(duì)ICU患者給予麻醉，包括全身或者脊髓的麻醉，如果給予的麻

5、醉時(shí)間大于30min，都有可能引發(fā)VTE，尤其是患者進(jìn)行腹部或胸部大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大，有50的DVT發(fā)生在術(shù)后第l天，30發(fā)生在術(shù)后第2天。2.2.2 機(jī)械通氣不當(dāng)：因?yàn)樵趯?duì)ICU的患者給予的機(jī)械通氣不當(dāng)，在此過程中，特別是正壓通氣的時(shí)候，給患者的胸腔造成不正常的負(fù)壓，整個(gè)胸腔的內(nèi)壓出現(xiàn)異常升高，血流循環(huán)因?yàn)殪o脈回流的因素引起循環(huán)處于變緩中，下肢易形成血流淤滯。2.2.3 年齡偏高：對(duì)于年齡較高的ICU患者，由于身體的自身因素，需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，并持續(xù)延長(zhǎng)，造成肢體無法活動(dòng)的時(shí)間更長(zhǎng)，VTE高發(fā)生率。Rmswmi等的研究認(rèn)為，DVT可分為低、中、高危三個(gè)層次的群體，而年齡在60以上的為高危群體

6、。因?yàn)槔夏耆说难軓椥蕴幱趥€(gè)相對(duì)較差的狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài)，這些因素都可引起血壓循環(huán)緩慢，同時(shí)原發(fā)疾病共同作用影響，容易形成血栓。2.2.4 原發(fā)和基礎(chǔ)疾?。涸贗CU患者中，年齡偏高的患者的血管彈性、血液黏稠度本來就是形成血栓的重要因素，如果在原發(fā)疾病下，因?yàn)榛颊咭灿刑悄虿?、心腦血管、腫瘤及其他病癥等基礎(chǔ)疾病疊加在一起，集中起來引發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)的可能極大。2.2.5 侵入性操作：侵入性操作主要是通過醫(yī)療手段來將患者身體與外界進(jìn)行相通的操作，操作必定會(huì)破壞原有身體的組織及系統(tǒng)，該操作手段也是重癥監(jiān)護(hù)室在搶救中實(shí)施的重要手段之一。在重癥監(jiān)護(hù)室行搶救，氣管插管、呼吸機(jī)插管、留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管等手

7、段都是侵入性操作，而且這種操作還具有多樣化和高頻使用的現(xiàn)狀。因此，血管內(nèi)膜會(huì)因?yàn)镮CU患者多次受到侵入性操作而遭到破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性活性凝血活酶的激活，在纖維蛋白的影響下出現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)。2.2.6使用藥物的影響：在對(duì)患者給予刺激性的藥物時(shí)，患者的血管內(nèi)皮會(huì)因?yàn)闄C(jī)械性的破壞引起凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)，血小板不斷聚集和吸附，而纖維蛋白會(huì)沉淀積存形成血栓；于此同時(shí)，在不同的刺激性藥物共同作用下，可能誘發(fā)靜脈炎，靜脈炎癥也促使血液達(dá)到一個(gè)高凝狀態(tài)，容易附在血管壁上產(chǎn)生血栓。應(yīng)該幸免如抗生素、高滲液體、脂肪乳等刺激性藥物。2.2.6骨骼折斷：患者在骨折后，因?yàn)檠芷苽?，骨骼中的多種微粒進(jìn)入血液中

8、，而患者出現(xiàn)骨折問題，本身就具有破壞靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的危險(xiǎn)影響，因此，在ICU中的患者，出現(xiàn)骨折會(huì)使血小板和纖維蛋白不斷的集聚累積后引發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.8血液高凝狀態(tài)：在ICU患者中，血小板功能會(huì)因?yàn)榛颊叩臋C(jī)體影響導(dǎo)致異常，纖維蛋白也不斷沉淀積存，血液處于一個(gè)高凝狀態(tài)；若患者進(jìn)行了骨折手術(shù)，在手術(shù)后的一段時(shí)期，使用的藥物會(huì)造成血小板和纖維蛋白的異常變化，也處于一個(gè)高凝狀態(tài)；因此，患者因?yàn)槭中g(shù)或其他傷病，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)因?yàn)樵獾狡茐亩兓δ苷系K后的結(jié)果的血液高凝，再加上患者有膿毒血癥或者惡性腫瘤的多種情況，血液的高凝狀態(tài)的問題更加嚴(yán)峻，上述容易引起VTE風(fēng)險(xiǎn)。3護(hù)理干預(yù)針對(duì)ICU的患者進(jìn)行

9、綜合的預(yù)防干預(yù)措施，對(duì)于降低VTE發(fā)生率有一定效果，可較好地改善患者的預(yù)后，縮短患者的住院時(shí)間。3.1 基礎(chǔ)護(hù)理：對(duì)ICU患者要做好基本生活護(hù)理，保持大便的通暢，防止排便用力高腹壓影響下肢血液回流。其次是通過護(hù)理人員的心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通來爭(zhēng)取患者的理解支持，配合治療。最后，需要做好患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)置專業(yè)護(hù)理人員，并通過對(duì)護(hù)理人員的VTE認(rèn)知能力給予培訓(xùn)，加強(qiáng)技能的熟練程度，提高甄別VTE危險(xiǎn)因素的能力，和幸免操作失誤，提高護(hù)理的質(zhì)量。3.2 嚴(yán)格操縱藥物的使用：在對(duì)ICU患者進(jìn)行藥物使用中，需要對(duì)其禁忌進(jìn)行診斷和確診，操縱用量和采納合適的方法來高效用藥。在對(duì)患者進(jìn)行靜脈

10、給藥時(shí)，要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和患者的實(shí)際情況來準(zhǔn)確調(diào)整操縱輸液速度，觀察患者用藥的體征，包括出血、引流液、性質(zhì)、胃液、大便等情況。幸免刺激性的要去使用，并加強(qiáng)觀察患者是否有出凝血情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，給予及時(shí)的處理，正確的配置藥物使用。3.3 有效的活動(dòng)計(jì)劃：首先，針對(duì)昏迷或者病情同意的情況下，對(duì)ICU患者進(jìn)行叩背，并給予抬高下肢的運(yùn)動(dòng)，抬高的高度應(yīng)于心臟平面的20cm30cm位置，通過間斷的重復(fù)來實(shí)現(xiàn)靜脈回流并降低靜脈壓的效果，減輕血流淤滯的風(fēng)險(xiǎn)，做到VTE的早期的預(yù)防。其次，護(hù)理人員根據(jù)患者具體情況給予早期的肢體按摩，或者協(xié)助使用間歇充氣裝置來進(jìn)一步提高活動(dòng)效果，在患者有較好恢復(fù)時(shí)，可以參照踝關(guān)節(jié)輕

11、微運(yùn)動(dòng)或者下肢背伸運(yùn)動(dòng)來進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量。需要操縱好時(shí)間，30min/次，34次/日，隨著患者的病情好轉(zhuǎn)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，其中對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)給予適當(dāng)充分的活動(dòng)，對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓有積極作用。護(hù)理人員需要緊密觀察ICU患者的體征，包括膚色、溫度、腫脹情況等，嚴(yán)格記錄。3.4 幸免靜脈刺穿操作風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)靜脈：如果需要給予靜脈置管處理的情況下，可以考慮挑選細(xì)管徑，同時(shí)穿刺的部位應(yīng)該選擇鎖骨下靜脈為宜，幸免同一的靜脈中出現(xiàn)多次反復(fù)的穿刺，必要時(shí)輪流使用上下肢靜脈，盡量縮短靜脈置管時(shí)間，幸免下肢深靜脈置管。定期做脈沖式正壓沖管，降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)。若靜脈置管在鎖骨下靜脈給予的置管時(shí)間長(zhǎng)，患者

12、出現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)的程度顯著增加。因此，需要配合護(hù)理要求，做好護(hù)理工作計(jì)劃安排，幸免穿刺次數(shù)和靜脈受損，幸免行股靜脈抽血，防止血栓。4討論對(duì)于ICU患者的診斷來說，預(yù)測(cè)VTE的可能性還是處于一個(gè)比較小的水平，據(jù)研究顯示高凝狀態(tài)、d-n聚體等都無法有效地預(yù)測(cè)ICU患者是否會(huì)出現(xiàn)VTE的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)際上較為認(rèn)可是是對(duì)不同的病癥患者給予VTE危險(xiǎn)分層，但當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的分層標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)ICU患者出現(xiàn)VTE的中危、高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行分層，認(rèn)為中危的包括內(nèi)科患者和普外科術(shù)后患者，而骨科為高危手術(shù)。DVT作為ICU患者中的高危病癥得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)的認(rèn)可。正是因ICU患者不能單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)來分析，需要通過眾多的VTE危險(xiǎn)因素相結(jié)合來完成診斷和鑒別，因此需要對(duì)ICU患者進(jìn)行早期的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)。在藥物預(yù)防VTE方面，研究顯示Fondprinux藥物在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或者有VTE的腹部手術(shù)中應(yīng)用較為安全，但是到目前為止，沒有ICU的臨床事例。經(jīng)研究確認(rèn)，在內(nèi)、外科VTE中、高危風(fēng)險(xiǎn)的群體中，應(yīng)用肝素和低分子肝素，預(yù)防的效果較好，且在針